基层脊髓损伤.ppt

脊柱脊髓创伤,重症医学,1.0流行病学,在脊柱脊髓损伤(SCI)中创伤是最常见的致伤因素。在不同的地域及国家，报道的全球发生率每百万中有8246例。每年超过13万患者发生脊柱脊髓损伤，50%以上是单独的脊柱脊髓损伤，近25%伴随着头部、胸部和(或)四肢重要部位损伤。 近年来的流行病学研究显示SCI呈双峰分布，第一个高峰是青少年和青壮年，第二个高峰是年龄65岁以上的老年人群；最常见的损伤是不完全四肢瘫(31%)，其次是完全截瘫(25%)、完全四肢瘫(20%)、不完全截瘫(19%)。,1.2院前急救,胸部创伤S呼救A环境F脱险E评估路径 AirwayCOETT气道梗阻；主支气管断裂（开胸探查）；双肺广泛挫伤；连枷胸 Breathing张力性气胸（锁骨中线第2肋间，腋前线第5肋间，胸腔闭式引流28号导管）、开放性血胸 Circulation大出血、心脏压塞（心包穿刺；开胸探查）、SCA（缺氧、低血容量、张力性气胸、心脏压塞） Dysfunction功能状态/神经损伤 Erpousure暴露和环境温度 任何爆炸致伤的患者都应转送医院 现场处置后不需转院：（1）无明显致伤机制；（2）无明显伴发疾病；（3）无明显损伤；（4）无明显胸部创伤迹象；（5）外观正常(包括RR)；（6）GCS 15分；（7）行为正常；（8）具备上述条件的非特殊年龄者。,1.2院前急救,脊柱制动及转运 体位选择受伤后的体位，或保持脊柱成一条直线的中立位。 制动选择脊柱固定板(或门板)。固定时用毛巾、衣物等填充木板与背部之间的空隙，用固定带将头、颈、胸、腹部可靠地固定在板上。单纯颈椎损伤可用各种围领制动。对于婴、幼儿宜妥善固定头部。 搬运制动后再搬运。 长途转运每隔2-3 小时变换一次体位或进行减重活动；患者翻身及重活动时，应保持脊柱稳定性。 防治二次创伤 防治压疮 防治低体温,1.3进阶评估,脊柱脊髓损伤评估 急诊室重新进行ABCS评估 受伤病因和机制评估 在生命体征稳定的前提下，进行全面的体格检查及神经系统检查 化验检查 影像学全脊柱X线片及CXR，常规CT检查脊柱骨折部位和胸、腹部脏器，对有昏迷、意识障碍、头部创伤的患者常规CT检查头部，常规进行脊髓MRI检查 超声：腹部脏器、下肢静脉 多发伤评估 头部、胸部、肢体骨折、腹部脏器等多发伤。,1.4紧急救治,监测生命体征，建立静脉通道，维持气道通畅、SpO295%、MAP 80 mmHg 心肺复苏：在急诊或创伤现场即开始 GCS评分：昏迷或有创伤性脑损伤证据的患者 呼吸管理(尤其T6以上平面损伤)； 插管患者：充足湿化，充分吸痰，必要时支气管镜清除痰栓 非插管患者：充足湿化，人工辅助排痰/吸痰，必要时支气管镜 C4及以上高位颈髓损伤患者：尽早气管切开 饮食：伤后24hEEN；麻痹性肠梗阻时，给予禁食、胃肠减压及PN；需要手术的患者，按手术要求管理饮食； 排尿：留置尿管，保持开放，监测液体摄入量和尿量； 疼痛：评估创伤导致的疼痛，没有禁忌证时，给予止痛药物。 防治肺部并发症、应激性溃疡、深静脉血栓、压疮,1.5确定性手术,脊柱及脊髓损伤的手术适应证： 不能闭合复位或闭合复位困难； 估计保守治疗脊柱骨折不易愈合，或易继发脊椎不稳定和畸形； 保守治疗不能维持脊柱稳定性； 脊髓神经存在压迫； 椎间盘损伤； 神经功能出现进行性恶化； 多发创伤，不能长期卧床，或存在精神障碍。 手术时机选择 以脊髓神经减压为主要目的，伤后24hr最佳，72 hr为宜 以稳定脊柱为主要目的，手术应在患者病情平稳后进行,1.6系统管理：呼吸,呼吸功能障碍评估颈髓损伤 病史：脊髓损伤水平，损伤程度，有无胸部并发伤，既往肺部疾病史及吸烟史 膈肌活动度 呼吸类型：胸式呼吸、腹式呼吸的强度以及有无反常呼吸类型 咳嗽力量： 有效能自己用力将分泌物咳出 作用减弱需经他人辅助将分泌物咳出 无作用需医务人员用吸痰管等将气道中的分泌物吸引出来 生化检查：定期进行检查血常规、电解质 胸部X线及CT检查 肺功能检查：动脉血氧、二氧化碳，肺活量，潮气量,1.6系统管理：呼吸,气管切开适应证 上呼吸道阻塞、误吸、肺炎等，SpO2降至95%以下，常规处理不能缓解症状，不能恢复血氧饱和度； 呼吸衰竭； 气管分泌物多； 预期将长期依赖机械通气的患者； 避免长期经喉插管引起口咽部及喉部严重损伤； C4以上完全性脊髓损伤； 有复合伤的胸脊髓损伤患者，可能需要机械通气 R32次/min、SpO260%、气道梗阻，应立即气管切开,1.6系统管理：呼吸,机械通气适应证 高位颈髓损伤，膈肌麻痹，无自主呼吸； 单侧膈肌麻痹，呼吸加快，出现膈肌疲劳的患者； 颈髓损伤水平进行性上升，呼吸情况恶化者； 老年颈髓损伤患者，伴有呼吸系统病史，出现呼吸困难症状； 虽有自主呼吸，但有肺部感染、肺不张等并发症，出现呼吸衰竭患者。 机械通气模式 容量控制模式适合无自主呼吸的脊髓损伤患者,1.6系统管理：呼吸,机械通气撤机 高位颈髓损伤，膈肌麻痹，无自主呼吸； 单侧膈肌麻痹，呼吸加快，出现膈肌疲劳的患者； 颈髓损伤水平进行性上升，呼吸情况恶化者； 老年颈髓损伤患者，伴有呼吸系统病史，出现呼吸困难症状； 虽有自主呼吸，但有肺部感染、肺不张等并发症，出现呼吸衰竭患者。 机械通气模式 容量控制模式适合无自主呼吸的脊髓损伤患者,1.6系统管理：呼吸,脊髓损伤后呼吸系统常见的并发症有支气管炎、肺炎、肺不张等 体位引流规律地翻身及变换体位； 助咳将手掌放在患者剑突下，在患者咳嗽时用一个向内、向上的动作对患者腹部加压助咳； 呼吸锻炼从缓慢的、放松的腹式呼吸开始，过渡到膈肌抗阻训练；同时训练残存的胸锁乳突肌、斜方肌补偿胸式呼吸； 增加胸壁运动通过深呼吸锻炼、助咳、被动的手法牵引和关节运动法、间歇正压通气等，维持或改善胸壁的运动幅度； 胸部物理治疗手法振动和叩击患者胸背部，将分泌物从小的支气管内移动到大的支气管内、然后被咳出体外； 弹性腹带应用。,1.6系统管理：呼吸,机械通气撤机 时机肺活量 800 ml，气道内无炎性分泌物，没有水电解质失衡或其他未得到控制的肺部或内科并发症 方法SIMV；PSV；C3水平或以上，且膈神经保持传导性，可选择体内植入式膈神经刺激器 气管切开拔管指征 呼吸频率25 次/min； 血流动力学稳定； 无发热和活动性感染； 无精神错乱或精神障碍； 内镜检查气道正常或狭窄30%； 能自主吞咽口水； 能够自主或辅助下咳嗽、排痰，并清除肺部分泌物。,1.6系统管理：消化,脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍 骶段脊髓以上损伤：反射性直肠 骶段脊髓或马尾的损伤：无反射性直肠 目标减少肠道排便问题，实现定时、规律、干净的排便 C5及以上完全性脊髓损伤患者完全依赖他人进行肠道管理 C6-7完全性脊髓损伤患者部分依赖他人进行肠道管理 C8及以下完全性脊髓损伤可独立进行肠道管理 措施 液体总摄入量：较正常人增加500 ml/d，宜参考膀胱管理； 饮食管理：纤维摄入15 g 40 g/d，调整饮食结构； 排便时间：基于个人生活模式选择时间，每天同一时间完成； 排便频率：上运动神经源性肠道1次/2天，反之12次/天,1.6系统管理：消化,脊髓损伤后肠道功能障碍评估 病史：发病前的状态，目前症状，目前的肠道管理，药物治疗，液体摄入，体育活动时间及活动规律，饮食类型等； 腹部检查：常规腹部检查，了解有无肠胃胀气、肠鸣音、有无器官肿大、粪便嵌顿； 肛门直肠检查：包括肛门直肠感觉、括约肌自主活动、张力高低、肛门反射、球海绵体反射等； 辅助检查：粪便常规化验，普通腹部X片，盆底肌电图，纤维结肠镜，排便造影等； 认知：包括学习的能力、给予照顾者指令的能力、饮食方面的知识、对脊髓损伤肠道功能障碍的理解； 其他：大腿内收肌痉挛程度，坐位平衡能力(是否达到2小时)，转移技巧，浴室使用能力。,1.6系统管理：消化,脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍 骶段脊髓以上损伤：反射性直肠 骶段脊髓或马尾的损伤：无反射性直肠 目标减少肠道排便问题，实现定时、规律、干净的排便 C5及以上完全性脊髓损伤患者完全依赖他人进行肠道管理 C6-7完全性脊髓损伤患者部分依赖他人进行肠道管理 C8及以下完全性脊髓损伤可独立进行肠道管理 措施 液体总摄入量：较正常人增加500 ml/d，宜参考膀胱管理； 饮食管理：纤维摄入15 g 40 g/d，调整饮食结构； 排便时间：基于个人生活模式选择时间，每天同一时间完成； 排便频率：上运动神经源性肠道1次/2天，反之12次/天,1.6系统管理：消化,便秘是脊髓损伤后常见的肠道功能障碍并发症 排便体位：可选择坐位(马桶)、侧卧位(备盘子和尿布垫)、平卧位(备盘子和尿布垫)； 利用胃-结肠反射3)促进排便：进食后20 min去排便； 腹部按摩：顺时针进行腹部按摩； 机械刺激直肠促进排便：戴润滑手套，轻转动手指刺激肛门及直肠，5 min重复一次，直到排便完全； 化学刺激促进排便：如含甘油的灌肠液体； 手工排便：戴润滑手套，将一个手指插入肛门内，将粪便破碎移出； 药物使用：使用缓泻剂、大便软化剂、促进胃肠动力药物。泻药及通便药物在计划的排便时间点前8-12小时口服。,1.6系统管理：泌尿,脊髓损伤后常存在膀胱功能障碍，基础评估： 病史：管理方式、泌尿系并发症、治疗史、手术史等； 症状：泌尿生殖系统症状和其他系统如消化系症状； 体格检查：泌尿生殖系统检查、会阴鞍区感觉检查等； 辅助检查：尿液分析、肾功能、泌尿系超声等。 专科评估： 尿液细菌学检查； 泌尿系影像学检查：平片、CT、MRI； 膀胱尿道镜检查； 尿流动力学检查； 神经电生理检查：阴部神经体感诱发电位、运动诱发电位检查等,1.6系统管理：泌尿,脊髓损伤后膀胱功能障碍分类 Krane 分类：分逼尿肌反射亢进和无反射两大类。 目标 预防泌尿系并发症，保护肾功能，通过膀胱管理，提高生活质量 措施 留置导尿 脊髓休克期，膀胱逼尿肌无收缩力，常规留置尿管并间断开放引流膀胱。 间歇导尿 伤后1 周，即可酌情开始进行间歇导尿。 急性期无菌间歇导尿46次/天，恢复期清洁间歇导尿，至残余尿量100ml 药物治疗 降低膀胱出口阻力、减少残余尿，可选用-RB 泌尿系感染：广谱抗生素覆盖GNB，根据药敏调节,1.6系统管理：心血管,心动过缓 颈髓和T4以上胸髓损伤2-3 周内最易出现，常在6周后恢复。 诱因：咽或气管切开、气管插管、吸痰、低氧、Valsalva 动作、嗳气、排便等。 预防吸氧，给予阿托品。 治疗HR低于50 次/min 可应用阿托品治疗(单次0.5mg，最大剂量3 mg)。顽固病例可联合苯肾上腺素或多巴胺，或心脏起搏器。 基础血压降低目标MAP 80 mmHg 晶体液或胶体液恢复循环血量； 头低卧位； 血管加压药：应用多巴胺、去甲肾上腺素、苯肾上腺素等； 慎用具有导致低血压副作用的药物，如奥昔布宁、阿米替林等。,1.6系统管理：心血管,直立性低血压 从仰卧位到直立位3 min 内，SBP下降 20 mmHg，或DBP下降 10 mmHg， 临床症状(头晕、头痛、恶心或颈痛、疲劳) 预防 避免血管舒张的因素；避免长期卧床及突然的体位改变；避免排便或排尿时用力过猛；避免利尿剂、膀胱排空过快等； 增加液体摄入量，补充丢失的血容量； 膀胱管理：自我间歇导尿由于每天限制入量，更易出现低血压。 治疗 非药物治疗平卧或半卧位；上半身抬高10-20；腹带、弹力袜、踏车、下肢气压助动；增强体质；少食多餐；水盐补充； 对非药物治疗无效，使用米多君，麻黄碱等增加SVR。 矫正贫血,1.6系统管理：自主神经,诊断自主神经过反射见于T6和T6以上的脊髓损伤，是对损伤平面以下有害或无害刺激的反应，可出现一系列症状或和体征，SBP升高(较基础血压升高 20 mmHg)，可出现头痛、损伤平面以上潮红、竖毛、鼻塞和出汗，损伤平面以下血管收缩，以及心律失常。 诱因 泌尿生殖系统：膀胱充盈（最常见）等 消化系统：粪便充盈（次常见）等 其他：如哺乳等 治疗 坐位； 利多卡因辅助排大小便； SBP150mmHg：硝酸酯（24h内西地那非、48h内他达那非禁忌）；硝苯地平（CAD老年人慎用）,1.6系统管理：脊髓神经,营养神经 伤后8hr内用5甲基强的松龙；8hr以上禁止使用 促神经生长药物：神经节甘酯、神经生长因子、腺苷钴胺等。 疼痛的药物治疗 骨骼肌疼痛手术、肌肉力量与平衡、物理治疗 安定 NSAIDs、阿片类药物 内脏痛手术、碎石 抗生素控制感染 解痉药物 病理性疼痛电刺激、手术、认知行为治疗、神经修复治疗 一线用药：加巴喷丁、普瑞巴林 阿片类药物、局麻药,1.6系统管理：并发症,低钠综合征 颈脊髓损伤患者应定期作血生化检查，严密观察精神状态、神经系统体征及24 h出入量、适度限水、进高钠膳食，一旦发现低钠血症，应积极补充钠盐并将每日入量控制在2500 ml以下，同时每日检查血钠及尿钠值。 血钠急剧下降，尿钠超出80mmolLSIADH？治疗应以限水为主，如患者出现急性低钠血症，即2448 h内血钠急降10 mmol以上，多数患者难以适应，会出现脑水肿症状，如嗜睡、神志淡漠、谵妄、幻听、定向力减退等表现，应立即静脉滴注高渗盐水，甘露醇脱水并严格限水治疗。,1.6系统管理：并发症,DVT征 高危因素：术前卧床2d、有血栓史、术后卧床24hr、血小板100109/L、8hr后引流量50ml/h，可抗凝。 出院患者延长血栓预防时间至术后35天 (2B),