ASO的256层CT诊断.ppt

256层CT下肢动脉硬化闭塞症的诊断分析,乌海市人民医院影像科 张志强,主要内容,下肢动脉硬化闭塞症（ASO）定义 ASO临床表现（三个分期） 关于“间歇性跛行” 病例回顾 病例影像 诊断与技术要点 临床应用讨论,下肢动脉硬化性闭塞症：（Arteriosclerosis Obliterans of Lower Extremities）ASO 是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病。 （是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，多见于50岁以上中老年病人，发病率3%-10%。）,定义,家族史 糖尿病 年龄（男性45岁，女性55岁，平均50岁） 吸烟 肥胖 运动少 生活不规律 过度紧张（工作、生活压力大） 饮食不健康,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成: （具共同病理基础的进展性过程）,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,主要的临床症状,早期：下肢发冷，麻木，感觉异常，胀痛，肌肉萎缩，间歇性跛行； 后期：静息痛，肢体缺血性溃疡，坏疽；局部蜂窝织炎，骨髓炎，甚至败血症。 临床分期: Fontaine分期 Rutherford 分期,下肢缺血不同分期的临床表现,间歇性跛行,直立或行走时,下肢出现逐渐加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等不同的感觉， 以至于不得不改变站立的姿势或停止行走，而蹲下或以其他某种姿势休息片刻，症状可以减轻或消失， 而再度继续行走或站立，将再次出现上述症状而被迫再次休息。,间歇性跛行的分类,神经源性间歇性跛行：多与机械压迫、血液循环障碍、炎性刺激有关，所占的比例最高。 脊髓源性间歇性跛行：因脊髓本身的病变或由于脊髓受到外来因素的压迫，少见。 血管源性间歇性跛行,发病机制 神经源性间歇性跛行,机械压迫： 腰椎管狭窄 神经根或马尾的压迫 神经传导功能障碍 感觉肌力减弱，腱反射弱 特点： 行走或站立时，腰椎伸直甚至后仰，症状立即发生。 坐、卧或下蹲时，腰椎处于屈曲状态，症状缓解或消失。,脊髓源性间歇性跛行,因脊髓本身的病变或由于脊髓受到外来因素的压迫，在步行一定时间或距离后感到下肢乏力，发沉、麻木、酸胀及束带感加剧，导致不能行走休息片刻后恢复，称为脊髓源性间歇性肢行。,发病机制,发病机制 脊髓源性间歇性跛行,脊髓内源性病变 Dejerine 1906年首次报道脊髓源性间歇性跛行，病因均为脊髓本身病变，如脊髓血管病变，脊髓动-静脉瘘等血管畸形。,少见！,发病机制 脊髓源性间歇性跛行,脊髓外源性压迫 压迫从三个原因导致对脊髓血液循环障碍。 1、动脉循环血量减少，导致脊髓缺血； 2、静脉循环障碍导致静脉淤滞或静脉淤血； 3、上述两种因素共同作用的结果。,血管源性间歇性跛行,因下肢中小血管的病变，导致下肢末梢缺血，当病人行走一定时间或距离后出现下肢疼痛、麻木等，迫使停步休息片刻后疼痛得到缓解称为血管源性间歇性跛行。,发病机制,周围血管性疾病：早期也以间歇性跛行为主要临床表现。 血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞症 雷诺氏病,血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎： 是指周围脉管（中、小动脉及静脉）的一种慢性持续性、进行性的血管炎症病变，导致血栓形成使血管腔闭塞。 多发于男性青壮年，病变主要累及四肢远端的中、小动脉，伴行静脉和浅表静脉也常累及，以下肢为主。,雷诺综合症： 是一种遇冷或情绪紧张后，以阵发性肢端小动脉强烈收缩引起肢端缺血改变为特征的疾病，又称肢端血管痉挛症。 发作时，肢端皮肤由苍白变为青紫，而后转为潮红。 雷诺病女性患者多见，男女比例为1：10，发病年龄多在2030岁。,血管源性间歇性跛行,特点： 进行性 缓慢性 病程长 痛苦大,发病机制 血管源性间歇性跛行,缺血、炎症 细胞坏死 刺激游离神经末梢 痛觉信号 传入中枢引起疼痛 组织缺氧 炎性物质与酸性物质 炎性肿胀 局部血液循环障碍 营养障碍 细胞变性、坏死 并释放致痛物质,炎症,缺血,恶性循环,跛行的区别,鉴别诊断 依据症状及体征,神经源性间歇性跛行: 特点:症状重、体征少 体格检查:部分病人相应神经节段分布区域的感觉减退，或有膝反射、跟腱反射的减弱或消失，直腿抬高试验多为阴性，但腰部过伸试验阳性是该病的重要体征,做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重,此为过伸试验阳性,是诊断椎管狭窄症的重要体征,鉴别诊断 依据症状及体征,脊髓源性间歇性跛行:双下肢无力、双腿发紧，抬腿有沉重感等开始，特别是病人上下楼梯时明显费力，易跪倒，足尖不能离地，步态拙笨，并可有胸部束带感，在骑自行车及行走时常常难以走直线。易跌倒，手部持物易坠落 四肢肌张力、肌力的异常，锥体束征阳性,动脉闭塞及狭窄性疾病,临床表现,MACTA检查的目的,评估病变的范围 狭窄程度 侧支循环代偿情况,术前：为临床提供介入路径、球囊及支架选择的影像学依据！,CTA检查目的,1、血管旁路移植： 形态、吻合口两端通畅情况 流出道 移植血管再狭窄 2、介入治疗： 支架通畅情况 支架断裂 支架内血栓形成及再狭窄（敏感性85%）,术后：动脉粥样硬化血运重建后的随访观察！,鉴别诊断,急性下肢动脉栓塞 大部分为心源性或血管源性栓子进入动脉，造成端管腔阻塞。 临床表现：起病急，临床“5P”症状，疼痛（pain）、麻痹（paralysis）、感觉异常（paresthesia）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）。 CTA：栓塞处突然截断，远端无对比剂充盈，无侧支循环代偿，无明显粥样硬化表现。,大动脉炎 多见于年轻女性，主要侵犯主动脉及其分支起始部，受累动脉管壁向心性增厚 CTA：血管狭窄或闭塞，可伴狭窄后管腔扩张，甚至动脉瘤形成，管壁可有钙化及附壁血栓形成。,血栓闭塞性脉管炎 多见于青壮年男性、患者多有吸烟史，一般无高血压、糖尿病、冠心病史等，慢性、周期性加重的周围中小动、静脉的阻塞性疾病。 临床表现：小腿和足部反复游走性浅静脉炎及间歇性跛行。 CTA：受累动脉节段性狭窄或闭塞，其它血管无明显粥样硬化；病变周围螺旋状侧支血管。,特发性动脉血栓形成 发病较急，多并发于其它疾病，如结缔组织病（系统性红斑狼疮、结节性动脉炎、类风湿关节炎等）和红细胞增多症，也可发生于手术或动脉损伤后。 鉴别需结合临床病史！,256层CT检查方法,所有病例均使用PHILIPS Brilliance iCT256层螺旋极速CT机进行扫描。 扫描范围： 自脐水平始向下扫描至足底（扫描时间31秒） 主要参数： 准直256 0. 6 mm 螺距0. 7 球管旋转1周时间0. 75 s 层厚1. 0 mm,CT检查方法,对比剂的应用方式 美国ACIST血管造影双筒高压注射系统； 对比剂：碘海醇注射液100 ml（350 mgI/100ml），注射速率：4. 5 ml/ s，50 ml生理盐水，注射速率：4. 5ml/ s； 扫描方法：自动触发扫描，感兴趣区置于腹主动脉下端，阈值150 HU。,CT检查方法,图像后处理及分析 扫描完成后,在图像后处理工作站对原始数据进行处理。 多方位重组(multi planar reformation，MPR) 最大密度投影(maximum intensity projection，M IP) 容积再现( volume rendering，VR),MIP,VR,MPR显示下肢各段动脉,下肢各段动脉,下肢各段动脉,下肢动脉的分段,A=髂总动脉（CI） B=髂外动脉（EI） C=股动脉（Fe） D=股浅动脉（SF） E=腘动脉（Po） F=胫腓动脉干（TFT） G=胫前动脉（AT） H=胫后动脉（PT） I=腓动脉（Pe）,A和B=髂动脉组 C和D=大腿组 EI=小腿组,下肢动脉正常解剖,PT,Pe,CI,狭窄程度评估标准,血管管径缩小至正常管径的百分比。 无狭窄（0级） 轻度狭窄：50%（I级） 中度狭窄：50%-74%（II级） 重度狭窄：75%-99%（III级） 闭塞：100%（IV级）,轻度狭窄,双侧髂总动脉及髂外动脉起始部 中度狭窄,髂外动脉起始部狭窄,髂外动脉起始部狭窄,双侧腘动脉重度狭窄及闭塞,MSCTA表现,平扫： 管壁不同程度钙化及局限性低密度斑块。 CTA： 管腔狭窄： 多发钙化及非钙化斑块，管壁凹凸不平，管腔粗细不均匀，呈锯齿及串珠样改变。 管腔闭塞： 截断状、杯口状或鼠尾状； 周围侧支循环形成，与闭塞动脉远端连接。,CT平扫,软斑块,钙化及非钙化斑块,串珠及锯齿样非钙化斑块,钙化斑块,混合斑块,CTA表现,管腔闭塞,杯口征,截断征,鼠尾征,病例总结,2016年11月3日-2017年7月20日，病例总数48人；其中男性30人，女性18人；最大年龄90岁，最小年龄28岁。,病例总结,病例总数分析,下肢动脉硬化闭塞症分析,总例数43例,病例回顾,CT表现,血管管壁轮廓不规则、毛糙； 血管管壁增厚； 钙化斑块； 管腔不同程度的狭窄或闭塞，狭窄或闭塞多呈节段性或跳跃性，上段动脉狭窄或闭塞多伴有下段动脉狭窄或闭塞； 狭窄远段动脉不显影； 重度狭窄及闭塞的血管见明显的侧枝循环形成。,血管管壁增厚,血管管壁增厚，轮廓不规则、毛糙,血管管壁钙化,Company Logo,Company Logo,血管狭窄和闭塞,下肢动脉,男，76岁，左下肢疼痛伴间歇性跛行一年余。 轴位图像显示左侧髂总动脉自起始段狭窄闭塞。,血管狭窄和闭塞、侧枝形成,侧支循环形成,血管狭窄和闭塞、侧枝形成,血管狭窄和闭塞、侧枝形成,ASO病例的256层CTA表现,病例一、患者女，年龄：69岁 临床诊断：下肢动脉粥样硬化。 临床主诉：右下肢疼痛1个月。 临床病史：脑梗死、高血压病史。 临床体征：双下肢股动脉、腘动脉、足背动脉搏动未触及，双下肢小腿、足部皮温偏低。,ASO病例的256层CTA表现,ASO病例右胫前、后动脉闭塞,ASO病例左胫前动脉闭塞,ASO闭塞病例侧支循环形成,ASO病例256层CTA表现,病例二、患者女，年龄：69 临床诊断：下肢动脉硬化闭塞症。 临床主诉：间歇性跛行2年余。 临床病史：脑梗死、心脏病、高血压、糖尿病、高脂血症病史。 临床体征：双下肢腘动脉、足背动脉可触及，无红肿，无压痛。,右下肢,髂动脉组,股动脉组,小腿动脉组,左下肢,侧支循环形成,ASO支架术后 病例三、患者男，年龄：60岁 临床主诉：右下肢动脉闭塞支架植入3个月。 临床病史：患者半年前出现闭塞后行支架植入后，再狭窄。再次植入支架。目前患者感觉下肢疼痛。 临床体征：右侧下肢未明显动脉搏动。,TFT及AT闭塞,ASO合并夹层,病例四、患者女，年龄：61岁 临床诊断：脑梗死。 临床主诉：右下肢剧烈疼痛12小时。 临床病史：2型糖尿病、高血压、心脏病史。 临床体征：右下肢足背动脉、腘动脉、股动脉未触及，右下肢皮温远低于正常。,ASO合并夹层,下肢动脉夹层,夹层延伸至腘动脉,病例五、患者男，年龄：68岁 临床诊断：下肢动脉粥样硬化闭塞症。 临床主诉：左下肢发凉伴间歇性跛行1年余。 临床病史：高血压病史多年，下肢动脉粥样硬化病史1年余。 临床体征：左下肢皮肤发凉，腘动脉、足背动脉不能触及。,ASO合并动脉瘤,ASO合并动脉瘤,左侧髂总、髂内动脉瘤,股浅动脉闭塞,右下肢动脉多发斑块, AVA 病例1 Po重度狭窄(74%),病例1 Po重度狭窄, 病例2 闭塞,病例2 DSA 闭塞，侧支循环形成,MIP MDCTA ivMIP CPR 病例3 F 83Y RCF-RPo闭塞,LCF-LPo通畅,技术与诊断要点,技术要点：因人而异 适当调整各项技术参数 适当调整造影剂的总量和速度 根据实际情况调整触发时机,技术与诊断要点,诊断要点： 熟悉血管解剖 熟悉常见血管病变的病理及CT表现 熟练运用多种后处理方式,讨论,下肢血管病变常用检查方法 彩色多普勒超声检查：方便、无创、初筛 MRA：对钙化不敏感, 图像的空间分辨率要低于MSCTA，耗时和高估血管狭窄 DSA：目前仍为血管病变诊断的金标准。检查价格昂贵,操作较为复杂，需对下肢血管超选分段显示，不仅辐射剂量较大，耗时较长，为有创检查,易造成管腔损伤等情况，无法评价管腔结构具有一定的局限性。,讨论,CT 血管成像在下肢血管病变检查中的优势 敏感性：95% 特异性：98% 阳性预测率：93% 阴性预测率：97% 总体诊断准确性：95%,讨论,无创血管检查技术（减少因DSA 检查创伤所带来的痛苦和风险）； 操作简便、费用低； 更快的扫描及成像速度（最高时间分辨率达34毫秒）； 更低的辐射剂量（较以往CT设备降低60%-80%）； 图像质量更高、检查结果更准确（更强大的三维后处理软件）； 可清晰显示管壁结构及斑块性质。,256层MSCTA在ASO检查中的优势,256层MSCTA在ASO检查中的不足,管壁钙化严重，尤其是弥漫性、重度钙化，影响判断狭窄程度； 下肢狭窄远端细小动脉显示易出现误差； 无法对下肢动脉血流及侧枝循环情况进行动态观察； 无法在检查中提供治疗。,小结,256层螺旋CT具有更高时间分辨率，解剖覆盖面广、三维重建功能强大、操作方便快捷、安全无创等