脓毒性休克治疗国际指南更新.ppt

,2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露，来自30个国际机构的68位专家组成共识委员会对2008年的版本进行了更新，依据GRADE系统确定证据质量（A-D）和推荐强度（1强，2弱）。一些推荐内容为未分级（UG）,脓毒症定义,Sepsis定义-感染所致全身性炎症反应 感染 机体的反应。 病原微生物或潜在病原微生物毒素的入侵 临床上有细菌证据能够确认诊断 而无细菌学证据亦不能排除 依靠临床表现协助诊断,脓毒症 对人类健康和经济发展的重大挑战,患病率-人口的 3/1000，全球总病例数-1800万/年 美国患病人数-75万/年；欧洲-13.5万/年。 全世界死亡人数超过1.4万/天 美国21.5万/年 美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿 欧洲年耗资近$100亿 发病人数正以年1.5的比例增长 脓毒症45%出现脓毒性休克,脓毒症的认识历程,1980-1990年：sepsis炎症学说 发现了大量的炎症因子：TNF-、IL-1、IL-6、PAF 认识到全身炎症反应是感染导至机体损害的重要病理生理学过程。 炎症因子的过量产生和释放引起了机体的全身性不可控性炎症反应。,脓毒症定义,SIRS,符合2项指标: T38 或 90次/min R20次/ min PaCO2 12109/L 或 0. 01,SEPTIC SHOCK,适当的液体复苏仍存在低血压 SBP40mmHg或 2SD,SIRS合并可疑或确定的感染,感染、SIRS与脓毒症关系,了解内容,脓毒症常见致病菌,G-菌（30%-50%大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷 伯菌、沙门氏菌、变形杆菌等 G+菌（25%-30%） 葡萄球菌、链球菌、肠球菌等 真菌（1-3%） 白色念珠菌、隐球菌、曲霉菌 其他 寄生虫、厌氧菌、病毒等 真菌菌血症死亡率高达50%,熟悉内容,复苏 抗生素治疗 液体治疗 血管活性药物 皮质醇激素 血制品的输注,感染引起ARDS的机械通气 镇静、镇痛和肌松 血糖控制 肾脏替代 深静脉血栓的预防 营养支持,复苏,early quantitative resuscitation of the septic patient during the first 6 hrs after recognition (1C); 1、脓毒症患者确认6小时内早期定量复苏（1C） 2、如果中央静脉氧合监测不可用，乳酸水平正常化作为早期目标导向治疗严重败血症的备用目标（推荐级别2C级）,复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP65 mmHg， 尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%,血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现， 应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值,抗生素治疗,blood cultures before antibiotic therapy (1C); 抗生素治疗前血培养（1C） imaging studies performed promptly to confirm a potential source of infection (UG未分级); 立即实施影像学检查确定潜在感染源（UG),应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成； 血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血， 以及置入血管的导管（除非导管留置时间48h）,对于怀疑真菌感染源导致的严重脓毒症高危患者，推荐使用 G实验（1，3-D葡聚糖检测）和GM实验（半乳甘露聚糖抗原检测） 进行真菌感染的诊断（推荐级别2B级）,抗生素治疗,administration of broad-spectrum antimicrobials therapy within 1 hr of recognition of septic shock (1B) and severe sepsis without septic shock (1C) as the goal of therapy; 以脓毒性休克（1B)和无脓毒性休克严重脓毒症（1C）确认1小时内应用广谱抗生素作为目标,应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖可能的病原微生物,抗生素治疗,reassessment of antimicrobial therapy daily for de-escalation, when appropriate (1B); 适宜情况下每日重新评估抗生素治疗以进行降阶梯治疗（1B),一旦获得病原微生物证据，应优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间,如果经验性抗生素治疗过程中没有发现感染，考虑使用低 降钙素原水平作为一个支持停止抗生素使用的工具 （推荐级别2C）,液体治疗,initial fluid resuscitation with crystalloid (1B) and consideration of the addition of albumin in patients who continue to require substantial amounts of crystalloid to maintain adequate mean arterial pressure (2C) and the avoidance of hetastarch formulations (1C); 初始使用晶体液体进行液体复苏（1B），并在需要持续应用晶体维持平均动脉压的患者中加用白蛋白（2C),避免使用羟乙基淀粉（1C）,液体治疗,1、2008年指南推荐应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，但没有证据支持哪一种类型液体更好（推荐级别1B）。然而在2012即将改版的指南中强烈建议使用晶体液（如生理盐水）对严重脓毒症患者进行初步液体复苏。初始输液量应当是在最初的4-6小时之内输注1L或者是更多的晶体液，最小剂量是30mL/kg的晶体液（推荐级1A）。 2、2008年指南提到只要患者血流动力学（血压，delta脉冲压，或两者兼而有之）持续改善，就应当继续补液，并且推荐级别是1D级，新版2012指南将推荐级别提升到了1C级。 3、2008年指南没有明确提及应用白蛋白在治疗中的作用。新指南提出对于严重脓毒症和脓毒性休克的初步复苏治疗患者可以增加白蛋白（推荐级别2B） 4、2012年指南强烈建议不使用羟乙基淀粉大于200 kDa的分子量的胶体液进行液体复苏（推荐级别1B）。目前尚无低分子量羟乙基淀粉类，或明胶的使用推荐，这些临床试验正在进行中，尚待证实。,血管活性药物,norepinephrine as the first-choice vasopressor to maintain mean arterial pressure = 65 mm Hg (1B); 将去甲肾上腺素作为维持平均动脉压65mmHg首选升压药（1C上升为 1B),血管活性药物,vasopressin (0.03 U/min)can be added to norepinephrine to either raise mean arterial pressure to target or to decrease norepinephrine dose but should not be used as the initial vasopressor (UG) 2008指南建议肾上腺素、苯肾上腺素或血管加压素不作为脓毒症休克的初期升压药（推荐级别 2C），认为给予去甲肾上腺素后联合0.03U/min血管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。2012年指南提出加压素0.03单位/分钟，是去甲肾上腺素的一种替代，或可能在用去甲肾上腺素的基础上加用加压素（推荐级别2A级）。,血管活性药物,dopamine is not recommended except in highly selected circumstances (2C); 除非在特定环境下，不推荐应用多巴胺（2C），2008指南则未充分说明多巴胺的适应症。,仅限于心律失常风险极低、 同时心输出量低下或心率慢的患者,血管活性药物,dobutamine infusion administered or added to vasopressor in the presence of a) myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac filling pressures and low cardiac output, or b) ongoing signs of hypoperfusion despite achieving adequate intravascular volume and adequate mean arterial pressure (1C); 多巴酚丁胺可在心肌功能障碍，或血容量和平均动脉压正常但仍存在低灌注的情况下应用（1C),皮质醇激素,avoiding use of intravenous hydrocortisone in adult septic shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restore hemodynamic stability (2C); 如果液体复苏和血管活性药治疗能够恢复血流动力学稳定，则避免对成人脓毒性休克患者应用静脉用氢化可的松（2C）,若不能恢复稳定， 则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注 （2008指南提及氢化可的松剂量应300mg/d（推荐级别1C）,血制品的输注,hemoglobin target of the absence of tissue hypoperfusion, ischemic coronary artery disease, or acute hemorrhage (1B); 无组织低灌注、缺血性冠脉疾病或急性出血时，血红蛋白目标为7-9g/dl (1B),感染引起ARDS的机械通气,low tidal volume (1A) and limitation of inspiratory plateau pressure (1B) for acute respiratory distress syndrome (ARDS); 低潮气量（1A)和限制平台压（1B)用于治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg， 而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外,ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O,感染引起ARDS的机械通气,application of at least a minimal amount of positive end-expiratory pressure (PEEP) in ARDS (1B); 在ARDS患者中至少应用最低限度呼气末正压（PEEP)(1B) higher rather than lower level of PEEP for patients with sepsis-induced moderate or severe ARDS (2C); 在脓毒症诱导中、重度ARDS患者中应用高水平而非低水平PEEP（推荐级别由2008年1C降至2C ),感染引起ARDS的机械通气,recruitment maneuvers in sepsis patients with severe refractory hypoxemia due to ARDS (2C) 2012指南提出ARDS在高PEEP和FiO2的情况下患者仍然有严重的低氧血症，则进行肺复张通气（推荐级别2C）。 prone positioning in sepsis-induced ARDS patients with a PaO2/FIO2 ratio of = 100 mm Hg in facilities that have experience with such practices (2C); 在氧合指数（PaO2/FiO2) 100mmHg的脓毒症诱导ARDS患者应用俯位卧通气（2C) 2008年指南提出对需要保持可能对机体造成潜在损伤水平较高FiO2或气道高压的ARDS患者，只要不存在体位改变的风险, 应考虑使用俯卧体位（推荐级别2C）,感染引起ARDS的机械通气,head-of-bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B); 除非存在禁忌症，机械通气患者采用头高位（1B),建议床头抬高30-45,感染引起ARDS的机械通气,a conservative fluid strategy for patients with established ARDS who do not have evidence of tissue hypoperfusion (1C); 在无组织低灌注的确定性ARDS患者中应用保守液体策略（1C）,镇静、镇痛和肌松,a short course of neuromuscular blocker (no longer than 48 hrs) for patients with early ARDS and a Pao2/Fio2 150 mm Hg (2C); 在氧合指数150mmHg的早期ARDS患者短期应用神经肌肉阻滞剂不超过48小时（2C),镇静、镇痛和肌松,avoidance of neuromuscular blockers if possible in the septic patient without ARDS (1C); 在无ARDS的脓毒症患者中尽量避免应用神经肌肉阻滞剂（1C),血糖控制,a protocolized approach to blood glucose management commencing insulin dosing when two consecutive blood glucose levels are 180 mg/dL, targeting an upper blood glucose (1A); 连续两次血糖水平180mg/dl时以胰岛素进行血糖控制目标血糖上限 180 mg/dL（1A),目标血糖控制于110-180mg/dL之间,肾脏替代,equivalency of continuous veno-venous hemofilt