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,内科学 第四篇 消化系统疾病 第六章 胃癌 主讲 周毅,课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：胃癌的临床表现、诊断、治疗方法 熟悉：病理变化、并发症、转移方式 了解：病因和发病机理、预防措施。,教学重点难点 重点：临床表现、诊断、治疗方法 难点: 临床表现、诊断 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学,胃 癌 一.概述: 胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一 每年新发现的癌症中胃癌排第四位 癌症病死率中胃癌排第二位 男性发病率和病死率高于女性 55-70岁为高发年龄段 全国平均年死亡率约为16/10万,二.病因和发病机理 目前认为下列因素与胃癌的发生有关： （一）环境因素 最主要的是饮食因素。 摄入过多的食盐、高盐的盐渍食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素。 发霉的食物含有较多的真菌毒素，大米加工后外面覆有滑石粉。 胃癌与营养素失去平衡有关。,(二)幽门螺杆菌(Hp) Hp感染是诱发胃癌最重要的危险因素之一,起到启动因子作用 。 Hp感染是病理生理异常情况的起始因子,其终点为癌症的形成。 Hp感染导致胃炎、胃溃疡的长期存在，而胃癌的形成亦与慢性活动性胃炎、胃溃疡的长期存在有关，故将慢性活动性胃炎，胃溃疡称为与胃癌相关性胃疾患。,（三）遗传因素 1.遗传因素在胃癌的病因中的作用是肯定的。胃癌有明显的家族集聚性，胃癌兄弟四人同患胃癌。 2.一般认为胃癌病人亲属中胃癌的发病率要比其他 人高出4倍。 3.家族中发生胃癌的人，其子女不一定就发生胃癌。因为除了遗传因素之外，还需要其他的因素共同作用，如环境、饮食、机体免疫能力等。就所有发病因素中来看，环境因素似乎更为重要。,(四)癌前状态: 包括癌前疾患与癌前病变 1.癌前疾患者: 慢性萎缩性胃炎: 慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著正相关。 胃息肉:腺瘤性息肉,直径2cm的广基息肉,胃溃疡:多从溃疡边缘发生 残胃炎:,2.癌前病变包括: （1）肠型化生 定义: 肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠粘膜或大肠粘膜的上皮细胞，是胃粘膜常见病变，多见于多种慢性萎缩性胃炎。,分类:小肠型和大肠型两种 大肠型化生又称不完全肠化,其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶,被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚,导致细胞异型增生而发生癌变。 （2）异型增生 胃粘膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变。,三.病理 胃癌的发生部位 胃窦部 贲门 胃体 全胃或大部分胃,根据进展的程度 早期胃癌： 指病灶局限不超过粘膜下层。 中期胃癌： 深度超过粘膜下层，已侵入中层。 晚期胃癌： 侵及浆膜或浆膜外者称为晚期胃癌。,（一）胃癌的组织病理学 1.根据腺体的形成及粘膜分泌能力分为: (1)管状腺癌: 乳突状腺癌: 癌细胞构成大小不等的腺管或腺腔,分化良好,如向胃腔呈乳突状生长,称乳突状腺癌。,胃癌,(2)粘液腺癌 (3)髓样癌：分化较差 (4)弥散型癌：分化极差 2.根据癌细胞分化程度分为: (1)高分化 (2)中度分化 (3)低分化 3.根据肿瘤起源分为: (1)肠型胃癌:多发生于胃的远端伴有溃疡 (2)弥漫型胃癌:多见于年轻患者,4.根据肿瘤生长方式 (1)膨胀型:预后较好 (2)浸润型:预后较差,(二)侵袭转转移 1.直接蔓延侵袭至相邻器官 食管 胃底喷门癌 肝 大网膜 大网膜 胃体癌 肝 胰腺,2.淋巴转移:最多见 Virchow(菲尔绍)淋巴结: 转移到左锁骨上淋巴结 3.血行播散:转称到 肝脏、肺、腹膜、肾上腺、肾、脑、骨髓,4.种植转移 种植于卵巢,称为Krukenberg(库肯勃)瘤 种植于直肠形成结节状板样肿块,四.临床表现 (一)胃癌各期症状 1.早期胃癌70以上无明显症状 2.上腹痛:进展期最早的症状 3.伴有: 上腹部饱胀不适或隐痛 反酸、嗳气、恶心 偶有呕吐、食欲减退、消化不良、黑便等。 早饱感和软弱无力 早饱感或呕吐:是胃壁受累的表现,（二）胃癌发生并发症或转移时:特殊症状 1.吞咽因难: 贲门癌转移食管下段 2.恶心、恶吐: 并发幽门梗阻 3.呕血或黑粪,贫血: 溃疡型胃癌出血 4.右上腹痛、黄疸、发热:转移到肝脏 5.咳嗽、呃逆、咯血： 累胸膜 6. 呼吸因难: 累及胸腔积液 7.背部放射性疼痛: 累及胰腺,(三)体征 1.早期胃癌:无明显体征 2.压痛、扪及肿块:上腹偏右胃窦处 3.肝大、黄疸、腹水：转移到肝脏 4.腹水、移动性浊音:转移至腹膜 5.脾肿大：累及脾脏 6. Virchow淋巴结:转移到左锁骨上淋巴结 7.直肠有板样肿块:肛门指检,（四）副癌综合征 1.表浅性静脉炎(Trousseau特鲁索征) 副癌综合征: 是指胃癌患者反复发作性表浅性血栓性静脉炎及过度色素沉着。 2.过度色素沉着: 黑棘皮征: 皮肤褶皱处过度色素沉着 以双腋下明显.,3.神经肌肉病变,皮肌炎 膜性肾病 感觉和动运神经受累,五.实验室检查 (一)内镜检查:最可靠的诊断手段 1.内镜检查 2.活检:至少取6处:正常与病灶边缘交界处 3.方法:患者咽喉局麻后取左侧卧位，嘱张口咬住胃镜咬口，右手持镜端20cm处。操作者调节镜端沿咽后壁抵达会厌部，当插入距门齿12cm再缓慢向前插入食道。,1.早期胃癌 小胃癌:癌灶直径少于1cm 微小胃癌:癌灶直径少于0.5cm 胃癌分型按日本内镜学会提出: 型:息肉型,常大于2cm,15% 型:浅表型,75%,分为三个亚型 a型:浅表隆起型 b型:浅表平坦型 c型:浅表凹陷型 型:溃疡型,2.进展期 Borrmann(浸润) 型（息肉样即蕈伞型) 瘤肿呈息肉样明显突出粘膜面，呈结节状，向胃腔内隆起生长，边缘清楚，不多见。,型（溃疡型）：单个或多个溃疡，边缘隆起，形成堤坎状，边缘较楚，常见。,型（溃疡浸润型）：最常见 癌肿呈溃疡型，隆起而有结节状的边缘向周围浸润，与正常粘膜无清楚的分界。,型（弥漫浸润型病）： 癌肿在胃壁内广泛浸润，可有浅溃疡，浸润区与正常粘膜间界限不清。 皮革胃:若累全胃，可使整个胃壁增厚、变硬，称为皮革胃。,（二）X线钡餐检:有一定价值 1.早期胃癌:小的充盈缺损(、a) 2.c型、型：龛影 c型：凹陷不超过5mm 型：深度大于5mm 3.胃淋巴瘤特点： 病变广泛累及胃及十二指肠 X线显示粘膜皱襞粗大 伴息肉样充盈缺损和多发性小龛影,六.诊断 纤维内窥镜检查: 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。 活检 X线表现: 气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80。,下列情况应及早和定期胃镜检查：P400 1.40岁以上,特别是男性,近期出现消化不良、呕血或黑便者； 2.慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化或不典型增生者； 3.良性溃疡但胃酸缺乏者； 4.胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者； 5.X线发现大于2cm的胃息肉者,应进一步做胃镜检查; 6.胃切除术后10年以上者。,七.并发症 (一)出血 当并发消化道出血 头晕、心悸 解柏油样大便 呕吐咖啡色物 (二)幽门或贲门梗阻,可出现: 呕吐 视诊:胃型 听诊:振水声,(三)穿孔 癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎 腹膜刺激症 腹肌板样僵硬、腹部压痛、反跳痛 (四)胃癌腹腔转移使胆总管受压时，可出现 黄疸 大便陶土色 (五)形成胃肠瘘管，见排出不消化食物。,八.治疗 (一)手术治疗 只要无手术禁忌征或远处转移, 应尽可能手术切除。,(二)内镜下治疗 1.适应：早期胃癌 2.方法： 电凝切除（EMR） 剥离切除术（EPMR） 加病理切片 3.必要时:追加手术 癌变累及到根部 表浅型癌肿侵袭到粘膜下层,（三）化学治疗 1.常用化疗药物: 5-氟尿嘧啶(5-FU) 替加氟(FT-207) 丝裂霉素(MMC) 阿霉素(ADM) 顺铂(DDP) 足叶乙甙(VP-16),2.早期手术无转移:手术无需化疗 3.胃癌对化疗不敏感 4.无标准治疗方案 5.易产生耐药性 6.方式: 术前化疗 术中化疗 术后化疗,九.预防 (一)一级预防(病因预防) 1.注意饮食、饮水卫生 2.不吃: 霉变腐败 烧焦的食物 熏、烤、腌、泡的食物 不饮用贮存较长时间的水 3.不吸烟、不酗酒,4.科学饮食: 多吃新鲜蔬菜 水果 养成良好的饮食习惯 5.同时注意: 保护环境、避免和减少对大气污染 减少饮食、饮水的污染 防止物理、化学和寄生虫、病毒等致癌 因子对人体的侵害，有效地防止癌症的 发生。,(二)二级预防 利用早期发现、早期诊断和早期治疗的有效手段来减少癌症病人的死亡。 其目标是防止初发疾病的发展。 普查、胃镜及上消化道造影早期发现胃癌。 发现患癌症之后，要及时到肿瘤专科医院诊断和治疗，积极配合治疗，相信科学树立信心，癌症是可以战胜的。,（三）三级预防 指临床预防或康复性预防，在治疗癌症时，设法预防癌症复发和转移，降低并发症和提高生活质量。 肿瘤专科医院具备整套科学的综合治疗手段； 以病人为中心，根据肿瘤患者的不同情况，采取个体化治疗。 手术、化疗等治疗方法。,作业与思考 （一）病历摘要 女性，49岁，困上腹部隐痛不适3个月入院。患者3个月前开始上腹部不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按胃炎进行治疗，自觉好转。近两周来感到乏力，体重较发病前下降4kg，近日发现大便色黑，来院就诊，查2次大便隐血（+），血象WBC5.1109/L, Hb95.2g/L，为进一步诊治收入院。,患者有20年吸烟史其姐死于消化道肿瘤（具体不祥）。查体：结膜、甲床苍白，剑突下有深压痛，余检查正常。辅助检查：上消化道造影显示，胃小弯侧有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙。 问题： 1.该病人初步诊断及诊断依据。 2.鉴别诊断。 3.该病人需要做哪些检查来鉴别和诊断疾病。,病例讨论 1.该病人初步诊断及诊断依据。 初步诊断：胃癌并出血 诊断依据： （1）上腹隐3个月，伴腹胀、乏力； （2）体重下降4kg； （3）大便黑色，隐血试验阳性； （4）伴贫血体征及实验室证据。 （5）有消化道肿瘤家族史； （6）钡餐示胃窦龛影，位于胃轮廓内， 周围粘膜僵硬粗糙。,2.鉴别诊断：消化性溃疡 3.该病人需要做哪些检查来鉴别和诊断疾病？ 胃镜+活检以确诊。,（二）选择题：A型题 1.胃腺癌最好发生在： A.贲门部 B.胃体大弯 C.胃体小弯 D.胃窦部 E.全胃,2.早期胃癌是指： A.癌肿小于1.0cm者 B.癌肿局限而深度不超过粘膜层 C.癌肿局限而深度不超过粘膜下层 D.癌肿局限而深度不超过肌层 E.没有局部淋巴结转移者,3.进展期胃癌分型中，最常见的是 A.息肉型 B.溃疡型 C.溃疡浸润型 D.弥漫浸润型 E.浅表扩散型,4.胃癌的下列组织病理学分型，哪一型恶性程度最高? A.管腺癌 B.粘液腺癌 C.印戒细胞癌 D.弥漫型癌 E.髓质癌,5.胃癌最常见的扩散方式是 A.直接蔓延 B.淋巴转移 C.血行播散 D.腹腔内种植 E.胃内转移,6.胃癌血行播散最常转移到 A.肝脏 B.腹膜 C.肺脏 D.肾脏 E.卵巢,7.进展期胃癌最早出现的症状是 A.恶心呕吐 B.黑粪 C.上腹痛 D.贫血 E.咽下困难,8.微小胃癌是指 A.小于0.5cm B.小于1.0cm C.小于2.0cm D.小于2.5cm E.小