特殊人群血糖分层管理.ppt

糖尿病特殊人群的血糖分层管理,特殊人群指的是： 儿童及青春期糖尿病，老年糖尿病，妊娠 糖尿病，危重患者伴糖尿病。,儿童及青春期糖尿病,概念： 通常指20岁之前发生的糖尿病 临床上不作为独立诊断,4,儿童及青春期糖尿病,5,青少年糖尿病分型,6,临床症状,OGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大剂量为75g，结果判断与成人相同 任意时间血糖11.1mmol/L，可诊断糖尿病,7,临床诊断,供给足够热量以保证患儿生长发育的需要 热量建议：根据不同年龄给予摄取量 每天总热卡=1000kcal+（年龄-1） 80100,8,治疗饮食,各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因重组合成人胰岛素的抗原性最少，儿童中应作为首选 动物胰岛素抗原性强，不予推荐 对儿童糖尿病必须备有短效、中效胰岛素，固定比例的短中效混合制剂不利于剂量调整,9,治疗药物 首选胰岛素,胰岛素剂量需考虑以下因素： 就餐次数，每餐中碳水化合物含量 活动程度 病程 青春发育分期（经前血糖会升高） 有无感染 每天血糖及每3个月糖化血红蛋白水平,10,治疗胰岛素,Diabetes Care 2007;30:suppl 1, S3S40,11,儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标,ADA不主张对2岁以下患儿实施严格的血糖控制,治疗目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体 重，在避免低血糖的前提下，FBG7.0mmol/L， HbA1c尽可能控制在7.0%以下，并应对高血压、血 脂紊乱进行治疗 口服药物与成人使用原则相似, 但循证医学证据 不充分 肥胖者可以使用二甲双胍治疗 控制体重,12,儿童和青少年2型糖尿病控制的目标,老年糖尿病,老年糖尿病：,是指年龄60岁（西方65岁），包括 60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病者。,老年糖尿病特点,患病率高，约3-5倍于总人口的患病率 病情轻者，起病隐匿，症状不明显，易漏诊 意识障碍和精神症状 急慢性并发症多，死亡率高 主要死亡原因为心血管病变,在不出现低血糖事件的情况下达到理想的血糖控制 个体化治疗：部分患者可适当放宽标准 慢性疾病、预期寿命短的患者无需强化血糖控制， 但要重视脱水、高血糖或低血糖症状、体重下降的情况,设定的原则：,血糖控制的目标,控制的目标：,HbA1c7%或尽可能接近正常 空腹血糖7.0mmol/l 餐后血糖10mmol/l 危重患者：7.8-10mmol/l,2013年老年糖尿病诊疗措施专家共识,（一） HbA1c 7%： 1.预期生存期15 年 2.无低血糖风险，脏器功能良好 （二） HbA1c7.5%： 1.预期生存期10年 2.较轻的并发症及伴发疾病 3.有一定低血糖风险,（三） HbA1c8%： 1.预期生存期5年 2.中等程度并发症及伴发疾病 3.有低血糖风险 （四） HbA1c8.5-9%： 1. 预期生存期5年 2.完全丧失自我管理能力 3.尚需避免严重的高血糖（16.7mmol/L）,糖尿病综合治疗,治疗,药物治疗,口服降糖药 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: 格列吡嗪、格列美脲、格列齐特 非磺脲类药物: 瑞格列奈、那格列奈 增加胰岛素敏感性 双胍类药物: 二甲双胍 胰岛素增敏剂: 罗格列酮、吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖、伏格列波糖 新型降糖药 GLP-1类似物: 利拉鲁肽、艾塞那肽 DDP-4抑制剂: 西他列汀、沙格列汀、阿格列汀等 胰岛素,磺脲类药物的选药原则,（）非肥胖型糖尿病的一线用药； （）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效 类，如格列吡嗪、格列喹酮； （）轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮； （）病程较长，空腹血糖较高的型糖尿病患 者可选用中长效类药物（如格列本脲、 格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。,优点: 单用无低血糖反应，不增加体重， 肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。 老年患者慎用二甲双胍： 65岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能， 通常不用最大剂量。 不推荐80岁以上的患者使用 肝功能不全的患者禁用 肾功能不全的患者禁用 严重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用,双胍类药物的使用注意事项,二甲双胍心血管禁忌,2007ESC/EASD糖尿病指南 2007ADA糖尿病指南,严重心肺疾病患者慎用,心衰患者禁用,1、Eur Heart J2007；28：88-136,2、DiabetesCare.2007 Jan;30Suppl 1s4-s41,a-糖苷酶抑制剂,减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物,a-糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖； 低血糖风险低； 采用从小剂量开始逐渐加到治疗量； 适用于糖尿病前期。,新型降糖药物,肠道L细胞,GLP-1,无活性形式,DDP-4,DPP-4抑制剂 （二肽基肽酶-4）,主要降低餐后血糖； 低血糖风险小； 耐受性安全性比较好； 不增加体重； 对老年患者有较多获益。,GLP-1受体激动剂,降低餐后血糖为主； 低血糖风险低； 经其它降糖药治疗血糖控制不佳，肥胖或 贪食者可考虑本药； 目前尚缺少老年人应用的经验。,胰岛素治疗,老年患者可选用胰岛素治疗，但在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖风险； 对口服降糖药血糖控制不佳，并存多种心脑肾血管并发症的老年糖尿病患者需要使用胰岛素治疗； 推荐老年糖尿病患者联合用药，白天给予口服降糖药，睡前注射胰岛素补充夜间基础胰岛素。,不同胰岛素的时间作用曲线如下图,时间（小时）,短效常规胰岛素，6-8h,NPH（中性鱼精蛋白胰岛素 ）, 12-16 h,速效胰岛素类似物， 3-5 h,长效胰岛素类似物, 24 h,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,相对胰岛素作用,生理性胰岛素分泌模式,用药治疗需谨记：,药物要“小量用起，缓慢增加” 注意药物间的相互作用 并非肌酐正常肾功能就正常 定期监测肝肾功能,老年患者更应注意用药安全,并发症多见,服用多种药物,需终身服药,重视,降糖药安全性,关注血压 关注血脂 关注血尿酸 关注大血管、微血管的并发症 单纯动脉管壁增厚伴散在斑块者，需要加用抗血小板的药物（拜阿司匹林0.1QD）； 下肢动脉管腔狭窄50%、足背动脉搏动缺失可联合西洛他唑； 下肢动脉管腔狭窄75%有条件需行介入治疗。,老年2型糖尿病降糖药物治疗路径,妊娠糖尿病,WHO妊娠期高血糖（HIP）的定义与分类,妊娠合并糖尿病诊治指南。中华围产医学杂志。2014，17：537-545. Linnenkamp U, Guariguata L, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(2):186-196.,妊娠期间的糖尿病（DIP）包括以下任一状况： 既往未被诊断的糖尿病患者妊娠 FPG 7.0mmol/L 75gOGTT的2hPG11.1mmol/L 随机血糖 11.1mmol/L和症状,妊娠期糖尿病（GDM）包括以下任一状况(24-28周及以后）： FPG 5.1-6.9mmol/L 75gOGTT的1hPG 10.0mmol/L 75gOGTT的2hPG 8.5-11mmol/L,妊娠期间首次发现的高血糖（HFDP）,TDP：(糖尿病合并妊娠） 既往已被诊断糖尿病的患者妊娠 和以下状况,HIP: Hyperglycaemia in pregnancy TDP: Total diabetes in pregnancy HFDP: Hyperglycaemia first-detected during pregnancy DIP: Diabetes in pregnancy GDM: Gestational diabetes,ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准,ADA. Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1): s16 ADA. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1): s15 ADA. Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1): s15,2014年ADA妊娠期糖尿病的诊断,无糖尿病病史的孕妇于孕 24 28 周时筛查GDM,与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。,妊娠期血糖发生异常的原因,孕早期,孕中期,孕晚期,胰岛素敏感性,正常,开始降低,降低50%,胎儿胎盘单位激素,雌激素,孕激素 人绒毛膜生长激素,胎盘泌乳素（HPL）,细胞代偿增生分泌功能不足,妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠,血糖异常加重，控制难度增大,Diabetes Metab Res Rev 2005; 21: 241252.,胰岛素分泌的变化,Phelps RL, et al. Am J Obstet Gynecol.1981;140:730-736. Burt RL. Obstet Gynecol 1956;2:558564. Diabetes Mellitus: A Fundamental and Clinical Text. 3rd Edition 2004 Lippincott Williams 34(10):597-60.1,正常妊娠妇女（孕晚期）与非妊娠妇女24h内胰岛素分泌情况,孕晚期，细胞刺激后第1、2时相胰岛素释放增长3倍、3.5倍 基础胰岛素、24 h平均胰岛素浓度增加1倍,妊娠期高血糖导致多种胎儿不良妊娠结局,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2013年5月第二版，p101-114. ,妊娠,分娩,GDM,PGDM,儿童期肥胖,Metzger BE. Clin Obstet Gynecol. 2007 ;50(4):972-979.,妊娠期高血糖对孕妇和后代不良影响形成恶性循环,PGDM preexisting DM,空腹血糖正常或偏低 餐后血糖升高 夜间无症状低血糖发生率高 血糖漂移幅度大 易发生酮症酸中毒,妊娠期间血糖特点,孕晚期妊娠期间由于胎儿从母体摄取葡萄糖增加、肝脏负担加重，肝糖原储备量低、空腹胰岛素分泌增多及肾糖阈下降等生理变化，导致上述变化,妊娠期血糖控制目标,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素进一步控制血糖。,治 疗,妊娠前药物的合理应用 PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用 合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129 mmHg，舒张压65-79 mmHg，降压药改为拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂 应用二甲双胍等口服药物的T2DM患者，须停用改为胰岛素。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5，使用胰岛素者HbAlc可7,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,医学营养治疗,确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2 h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。 少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要 运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,胰岛素治疗的时机,中国2型糖尿病防治指南.2013年版, 征求意见稿,饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物 饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症 饮食治疗3-5天后，测定全天7点血糖，如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L或餐后2h血糖6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,美国FDA妊娠期胰岛素制剂的安全性分级,FDA, Food and Drug Administration,动物生殖研究未发现对胎儿有害，在妊娠妇女中尚缺乏充分而严格的对照研究 动物生殖研究证实对胎儿有不良作用，在人体中尚缺乏充分而严格的对照研究，但无论其潜在风险如何，潜在获益可能保证该药物在妊娠妇女中的应用,如何起始胰岛素的治疗,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5月第二版, p196-197. 杨慧霞. 中华围产医学杂志. 2014;17:505-507. 徐先明.妊娠糖尿病的规范化治疗.中华全科医师杂志.2005;4(8):464-466.,遵循个体化原则，从小剂量开始 多数患者为0.3-0.8 U/kg/天 可先用总量的1/21/3作为试探量 宁可偏小，不宜偏大,起始剂量,剂量调整,注意监测血糖 2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖 达到控制目标 距离血糖目标值越近调整幅度越小,剂量分配,早餐前用胰岛素总量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰岛素总量的1/3或1/2，如胰岛素总量在30U以上，应分次注射,危重患者血糖管理,对危重病人的血糖控制，NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模的前瞻性临床试验。 强化降糖组（4.