新生儿复苏培训叶.ppt

前言,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息 （lanct.2010；375:19691987）。 1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。,新生儿复苏项目,为降低新生儿窒息的死亡率伤残率，1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）。 项目的目标是通过培训确保每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员，提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒息的病死率和伤残率。,中国新生儿复苏项目建立,为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，于2003年7月由中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组、和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，成立了项目工作组，进行了如下工作：,编写教材，配备教具,一将美国儿科学会和美国心脏协会编写的“新生儿窒息复苏教材”（第四版和第五版）翻译成中文作为本项目的培训教材。 用项目基金为各省市配备了教材，教具和各种教学器材。,教具,制定指南,结合中国国情，制定了中国新生儿窒息复苏指南，在全国推广使用。 已在中华儿科杂志（2005年第5期）、中华围产医学杂志等杂志（2007年第4期，修订稿）发表。2011年6月进行了再次修订，并在中华围产医学杂志2011年第7期发表。,开展培训,在全国范围内开展了以20个降消项目省为主的新生儿新生儿复苏培训工作 。 自2004年7月开始，先后举办了项目的国家级师资培训班、省级师资培训班，地、市、县培训班。20042009年20个项目省共110659名参与分娩的医务人员（包括产科医生、儿科医生、助产士、麻醉人员等）接受了培训。,20042009年项目省培训总人数,降低了新生儿窒息的发生率和死亡率,通过对20个项目省322所医院2003年2008年各年度的活产数、新生儿窒息发生数、新生儿窒息死于分娩现场人数等指标的调查，结果显示： 新生儿窒息发生率从2003年的6.32%下降到2008年的2.94%； 新生儿窒息死于分娩现场的发生率从2003年的7.55/10000下降到2008年的3.41/10000。,新生儿窒息发生率,新生儿窒息死于分娩现场的发生率,新生儿窒息复苏项目总结大会,2010年9月在上海召开了“新生儿窒息复苏项目总结大会”。会议指出，五年成绩巨大，今后五年项目还要继续进行。 2011年11月30日-12月2日在京举办了第二周期新生儿复苏项目启动会，制定了20112015年新的五年计划，重点由项目省推广到非项目省，并向县、乡基层发展，更注重新生儿窒息复苏工作的可持续性发展。 。,任重道远，继续努力！,我国是一个13亿人口的大国，有28个省、自治区，282个地级市 ，374个县级市，有广大的农村和边缘地区，今后任务仍很艰巨。任重道远，要我们继续共同努力！,病理生理,呼吸暂停的概念,原发性呼吸暂停,当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应 ,给氧后可恢复呼吸。 ,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降 继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压人工呼吸。,分娩前后肺和肺循环的改变,胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变， 见下图。,出生时,1 空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。1/3 肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，2/3肺液由肺泡进入肺周围的淋巴管。 肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的23倍。,窒息时,无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换; 肺内小动脉仍保持收缩状态 缺氧,呼吸暂停缺氧,呼吸中枢缺氧致呼吸抑制,窒息造成低氧血症引起多脏器损害。 呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。 故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施。,新法复苏方案,新生儿复苏指南,为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。5年前制定了2005年新生儿复苏指南和培训教材。 近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，2010年年美国儿科学会和心脏学会在此基础上制定了新指南（Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413），2011年出版了新的培训教材：新生儿复苏教材（第六版）。,新生儿复苏指南,2011年5月23日在北京召开了中国新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订，2011年第二次修订）。 （中华围产医学杂志，2011,14,415-419）,关于新生儿复苏指南流程图的改变,2005年流程图,2005流程图（简化）,2010流程图,2010流程图,2005流程图,2010流程图,1-34,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,新流程图的主要修改-快速评估,快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。,新流程图的主要修改-快速评估,新教材： 快速评估：新生儿出生，要问如下3个问题：足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了“羊水清吗？”1条。 把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中： 如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率100次/min，（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪，并在流程图中加了号（气管插管的标志）。,新流程图的主要修改-PPV的指证,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制），或心率100次/min，应应即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸。 用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。,新流程图的主要修改-紫绀的处理,初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧，理由： 研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。 因此，新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复，不必给氧。见表：,1-39,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,新流程图的主要修改-给CPAP,如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。 CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,新流程图的主要修改-矫正通气,正压通气后如心率 60次/min） ，矫正通气步骤， 采用首字母缩略词，用6个缩写字母MRSOPA 帮助记忆通气矫正步骤 M Mask adjustment R Reposition airway S Suction mouth and nose O Open mouth P Pressure increase A Aiway alternative,新流程图的主要修改-矫正通气,矫正步骤 操作 M 调整面罩 调整面罩保证与面部的良好 密闭 R 调整气道位置 摆正头位成鼻吸气位 S 吸口腔和鼻 检查并吸口鼻分泌物 O 轻微张口 稍张口并下颌向前移动 P 增加压力 逐渐增加压力直至每次呼吸 看到呼吸运动，听到呼吸音 A 气道选择 考虑气管插管或喉罩气道,2011年中国新生儿复苏指南的对策,我国2011年新生复苏指南的流程图对快速评估仍保留原来4项，未修改。 对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。 其余部分采纳了国际2010指南的修改意见。,2011中国指南,快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 1 .是否足月？ 2 .羊水是否清？ 3 .是否有哭声或呼吸？ 4 .肌张力是否好？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,初步复苏,保暖 摆正体位，清理气道* 擦干，拿走湿毛巾 刺激呼吸 *表示羊水胎粪污染无活力，气管插管吸引胎粪,关于羊水胎粪污染的处理,过去羊水胎粪污染者，如有条件一律气管插管吸胎粪，胎粪越稠越要吸。 现在的观点是：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力。 有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率100次/min。以上3项中有一项不好者为无活力。,关于羊水胎粪污染的处理,新生儿有活力时，不插管吸引胎粪； 必要时可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或胎粪。 如无活力，生后立即采用胎粪吸引管进行气管内吸引 。,全身擦干 拿走湿毛巾 重新摆正体位 给予刺激,吸引胎粪后,继续复苏,如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，应按以下部骤继续进行复苏。 评估：心率、呼吸,正压人工通气,指征： （1）呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制） 。 （2）心率 100次/min。 用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。 新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度（见表），在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪，。 J Pediatr. 2008;152:756760,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）,关于新生儿复苏用是否用100%氧的讨论,近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。 国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和21氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。,关于新生儿复苏是否用100%氧 的讨论,有研究发现空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果， 如两种复苏的新生儿死亡率、1分钟、5分钟Apgar评分、出现首次呼吸的时间、HIE的发病率等无差异。 下图为用空气或100%氧气进行复苏的 10个研究的荟萃分析，为随机对照试验和半随机试验。 Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182.,Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182.,结果,新生儿复苏用空气组死亡率低于100%氧组，差异显著。 证据说明在足月儿能成功和安全的用低于100%的氧复苏。,结论,2010年新指南推荐足月儿复苏用空气。 用氧饱和度仪指导用氧的浓度，达到正常足月新生儿的标准氧饱和度。 如果复苏开始用空气，复苏90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,1-64,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,关于早产儿复苏用氧的研究,早产儿是否可以用空气复苏？ 早产儿和足月儿出生后的过渡时期肺的生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，因此出生后他们面临的调整有很大的不同。,临床研究,WangCL等（2008）对等于和小于31周的早产儿进行前瞻性随机对照研究，对出生窒息者随机应用空气或100%氧复苏，设计条件： 100%氧组，如氧饱和度95%，暂停给氧 空气组，如果3分钟内氧饱和度70%或5分钟内85%，增加给氧浓度。 如果治疗失败 （心率60次30秒以上，或心率100次2min以上），给氧浓度即刻增加至100%。,临床研究,结果： 空气组，没有病人能在整个复苏期间完全用空气， 1/3治疗失败（心率60次30秒以上，或心率100次2min以上）， 剩余者在3分钟也不能达到氧饱和度70%， 空气组3分钟的平均氧饱和度为55%。 作者认为，空气不能用于早产儿复苏。,2010指南早产儿复苏的给氧建议,开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%） 复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度，用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度，使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值（ 见表），当氧饱和超过到95%时，停止用氧。,空氧混合仪,2011年中国新生儿复苏指南（修订稿） 提出：,如暂时无空气-氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋 （