局部麻醉药ppt课件

,局 部 麻 醉 药 local anesthetic,1,Conception,局部麻醉药： 简称局麻药 （local anesthetic） 是局部应用于神经末梢或神经干，能可逆地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下引起有关神经支配的部位出现暂时性、可逆性感觉丧失的药物。,2,Phylogeny,1884年 koller在眼科成功应用可卡因做表面麻醉； 1905年 einhorn合成酯类局麻药普鲁卡因，毒性小； 1943年 lofren合成了酰胺类局麻药利多卡因,3,局麻 作用特点,阻断所有神经 阻断顺序：痛（感觉）植物运动 仅影响动作电位 抑制心肌平滑肌骨骼肌 可逆 活动依赖性（使用依赖性，use dependence),4,理想条件 Ideal condition,水溶液稳定 局部刺激性小 作用快、强、时效适当 穿透力强（可用于表面麻醉） 不易被吸收，低毒 不易过敏、无快速耐受性 只阻滞感觉神经,易长期保存,虽被吸收，但毒性小,满足不同手术时效,可用于表面麻醉,5,第一节概述 一、分类和构效关系,Classify & Relation of frame and effect,6,O N,Basic structure（图201，192）,R R,芳香基 中间链 胺基,7,Relation of structure and effect,分子结构： 芳香基团（苯胺、苯甲胺）：亲脂疏水性 中间链（酯键或酰胺键）：决定局麻药代谢途径 胺基（叔胺、仲胺）：亲水疏脂性，影响药物解离度 分子量越大，局麻作用越强、久,8,Classify,根据中间链不同分类： 酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因 丙胺卡因、依替卡因 根据作用时效分类： 短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 长效：丁卡因、布比卡因、 依替卡因、罗哌卡因,9,二、作 用 机 制,（mechanism）,10,Mechanism,主要影响动作电位，对静息电位无影响 在钠通道内口阻止钠离子的内流 在钠通道内侧的作用点是位于亚单位的第区的S6节段上的氨基酸残基 具有使用依赖性（use dependence) （频率依赖性）即神经组织受到的刺激频率越高，开放的通道数目越多，受阻滞越明显，局麻作用越强。,11,局麻药分子在体液中存在两种形式：未解离的碱基和解离的阳离子， RNH+ RN + H+ （阳离子） （碱基） 发挥作用的两种形式：两者都是必需的 碱基脂溶性 穿透膜能力强（进入细胞内接近钠通道内口） 阳离子与膜受体结合阻Na+内流 （带负电）,12,钠通道的结构模拟图,13,药 理 作 用,（一）局部麻醉作用（治疗作用） （二）吸收作用（不良反应）,14,Effect of local anesthesia,（一）局部麻醉作用 阻滞神经冲动的产生和传导： （与神经类别、剂量、浓度、刺激强度有关） 神经阻滞特点： 无髓神经阻滞早于有髓神经 与直径粗细有关 （钝性感觉 锐性感觉 植物神经 运动神经 ） 痛觉-冷热-触觉-深部感觉-运动神经 可逆性,临床麻醉中，为什么会出现分离性阻滞现象？,15,Condition of blocking,获得满意的阻滞应具备三个条件： 足够的浓度； 充分的接触时间； 足够的接触面积。 局麻药至少接触1cm的神经，以保证传导的阻滞，因为有髓纤维的冲动能跳跃2-3个Ranvier结。,16,Absorption effect (side effect）,（二）吸收作用 中枢神经系统： 低浓度有镇静、抗惊厥作用 高浓度中毒时先兴奋后抑制 眩晕、烦躁、震颤神志错乱、惊厥昏迷、呼吸麻痹 由于中枢抑制性神经元对局麻药更敏感，出现“脱抑制现象”。 若处于全麻状态或合用中枢抑制药，抑制表现易被隐藏。,17,局麻药引起的惊厥是抑制的减弱而不是兴奋的加强。苯二氮卓类能加强边缘系统GABA能神经元的抑制作用，可对抗局麻药中毒性惊厥。,临床麻醉中，为什么能用苯二氮卓类药物预防局麻药中毒？,18,Absorption effect,心血管系统 小剂量：抗心律失常作用 大剂量：心肌抑制 心肌收缩力、不应期、传导、舒张容积、CO、心率、血管平滑肌松弛（布比为最） AD可部分拮抗 与CNS对局麻药反应相比，心血管具有更大耐受性。如：lidocanine惊厥浓度12g/ml；血压下降浓度30g/ml。中毒后常见呼吸先停止，宜采用人工呼吸。,19,影 响 因 素,20,影响因素,神经状况 血液pH（ pH越高，作用越强！） 药物浓度 血管收缩药（吸收少） 比重、体位 病理状态 时辰 尿液pH （ pH越高，重吸收越多！） Na+/Ca2+ 药物相互作用,21,返回,影响因素,剂量：容积阻滞范围 浓度大起效快、阻滞完善、时效延长 剂量毒性发生 收缩血管药：（AD ：1/20万） 减慢作用部位吸收； 降低血内药物浓度； 延长作用时效； 减少全身不良反应。,22,*肾上腺素延长局麻药的时效与所用局麻药的种类、浓度及注射部位有关。 局部浸润和外周神经阻滞麻醉时，AD显著延长局麻药作用时间。但在硬膜外麻醉因不同药物而异。 血管收缩药对长效局麻药影响甚微 （如：布比卡因、依替卡因）,23,体液 pH：,RN+HCl RNH+Cl- RNH+ RN+H+ Ka=H+RN/RNH+=H+碱基/阳离子 pKa=pH-lg（碱基/阳离子）为解离常数 10pKa-pH=阳离子/碱基= 解离型 / 非解离型 pH越高，脂溶性高的非解离型越多，透过细胞膜的药物越多，局麻作用越强。,24,碱性条件下，非解离型碱基多，易透过神经膜 酸性条件下，解离型阳离子多，不易透过神经膜 pH越高、局麻药作用越强 酸中毒病人局麻药作用较差。 （“碳酸布比卡因” ）,25,局麻药混合使用： 相互补偿 。 一般以起效快的短效局麻药与起效慢的长效局麻药合用。 如“利布” 、“利地”,26,吸收： 剂量见前 注射部位不同 该部位血流灌注及pH 血管收缩药见前 不同部位注射，血药浓度递减顺序：肋间骶管硬膜外臂丛蛛网膜下腔皮下浸润 食道和胃粘膜对局麻药吸收不明显 正常尿道粘膜吸收慢，一旦粘膜损伤吸收很快。,体内过程,27,分布：快速分布相t1/2 慢速分布相t1/2 转化和排泄：t1/2消除速度快慢 酯类由假性胆碱酯酶水解； 酰胺类肝微粒体酶、酰胺酶,28,临床应用：,表面麻醉、 浸润麻醉、 神经传导阻滞、 硬膜外阻滞、 蛛网膜下隙阻滞（腰麻）,29,不 良 反 应,30,不良反应,毒性反应 高敏反应 特异质反应 变态反应 局部组织损伤,31,1.毒性反应,概念： 局麻药迅速吸收入血使血中局麻药浓度过高，引起CNS毒性和心血管功能不全。占所有不良反应的98%! 原因:血药浓度（含相对）太高 机制：中枢抑制性神经元对局麻药更敏感，出现“脱抑制现象”。,32,1.单位时间内用药量、容积过大 2. 误入血管 3. 注射部位血管丰富或有炎症反应 4. 病人体弱，病情严重 5. 其他：未用肾上腺素、pH影响、肝药酶诱导药影响等,原因,33,关键在于 尽量减少局麻药吸收入血 增强机体耐受性 使用安全剂量(浓度、容积) 加入血管收缩药 注药时回抽 ，避免血管内意外给药 警惕中毒先兆：突然入睡、多语、惊恐、抽搐 麻醉前纠正病人病理状态：高热、心衰贫血、酸中毒。 术中避免缺氧和CO2蓄积,预防,34,停药、给氧、维持呼吸； 烦躁、惊厥iv. 地西泮；吸氧；人工呼吸；肌松药+气管插管+人工通气 监测循环、体温（惊厥可致中枢性高热）防止脑缺氧； 低血压iv.麻黄碱10-30mg或DA20-40mg或间羟胺0.5-5mg； 抗心律失常 严重者进行心、肺、脑复苏。,治疗,35,2.高敏反应：病人接受小剂量（1/3、2/3）局麻药，可突然出现晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应先兆。是一种个体差异。同一病人不同病理状态也有差异。 诱因：脱水、酸碱平衡失调、感染、室温过高等。 3.特异质反应：极小量局麻药引起严重毒性反应。极少见，可能与遗传因素有关。 表现为：惊厥、喘息、惊恐感、循环虚脱 有此反应不应再用（包括同类局麻药）,不良反应,36,不良反应,4、变态反应（过敏反应） ：酯类多见。 表现：轻者皮肤斑疹、水肿； 重者支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭 治疗：停药；心肺复苏；维持循环。 皮试假阳性达40%，要询问过敏史。酯类过敏可改用酰胺类。,37,不良反应,5、局部组织损伤神经毒性（少见） 临床常用的局麻药对正常神经组织没有刺激和毒性。 但实用浓度比理论上最低麻醉浓度大7倍， 若在神经或神经束内直接注射，浓度过高或与神经接触时间过长，可引起功能和结构的改变 诱因：原有神经系统疾病，神经细胞对麻醉药敏感，脊髓外伤、炎症等。 （原因：注射损伤、压迫、AD引起的缺血、感染、防腐剂、pH等；同时局麻药浓度也不容忽视。）,38,常 用 局 麻 药,酯类局麻药：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类局麻药：利多卡因、布比卡因、 罗哌卡因,39,普鲁卡因（奴佛卡因,procain）,不稳定，光、久贮、热、高压减效 酯类短效局麻药，假性胆碱酯酶水解 无刺激，作用快、短、弱 ，(t1/210min) 局麻用于神经阻滞、硬膜外、脊髓麻醉。穿透力弱，不适用于表面麻醉 有镇静、镇痛作用，用于全身麻醉和急性疼痛。可与静脉全麻药、吸入全麻药或镇痛药合用，施行普鲁卡因复合全麻 较易过敏，皮试！,40,氯普鲁卡因,全身毒性最低，很快被血浆胆碱酯酶水解。 用于局部浸润、神经阻滞和硬膜外麻醉,41,丁卡因 tetracaine,酯类长效局麻药 耐高压，久贮变混 作用慢、强、久，麻醉效价为普鲁卡因10倍。穿透力强，表麻好。 用于表麻、神经阻滞、硬膜外和脊髓麻醉。 毒性大！不单用于浸润麻醉 应严格掌握剂量，只要无禁忌均应加入肾上腺素延缓吸收。,42,苯佐卡因（benzocaine） 作用弱而久。主要用于皮肤和粘膜表面麻醉，是在缓解晒伤、瘙痒和轻度烧伤止痛时应用最广泛的药物之一。 制剂为软膏或撒布剂，用于创伤或溃疡面。栓剂用于痔疮止痛。 难溶于水而难于吸收，全身毒性发生率很低。,43,可 卡 因（cocaine） 第一个成功用于临床的局麻药，表麻作用好，但毒性大，长期反复应用可依赖；表麻滴眼可引起角膜浑浊或溃疡，现已不用于临床麻醉。,44,利多卡因 (lidocaine),酰胺类，稳定，肝酰胺酶水解 起效快，中效，穿透力强，弥散广，毒性中等 局麻：万能局麻药，最常用。 用于表麻、浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外。少用于脊麻（脊神经阻滞范围不易控制） 静脉复合麻醉 ，已少用，血浓度5g.ml-1出现毒性，甚至惊厥 抗心律失常,45,布比卡因 bupivacaine,酰胺类长效、强效局麻药 稳定，用途广 常用量对心血管功能无明显影响。偏大时BP，脉搏 血药浓度1.25.0 g.ml-1出现毒性反应。毒性与丁卡因相当，比利多卡因大4倍。心脏毒性尤应注意！ 用于硬膜外阻滞和脊髓麻醉；低浓度可用于局部浸润和神经阻滞麻醉。,46,辛可卡因 长效 依替卡因 长效，对感觉和运动神经阻滞都好，主要用于需要肌松药的手术麻醉 甲哌卡因 血药浓度高，通过胎盘向胎儿转移，不适于产科手术 丙胺卡因 其降解产物可使低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，表现青紫、血氧饱和度，血红蛋白尿,47,罗哌卡因 ropivacaine,新型长效酰胺类 对感觉纤维的阻滞优于运动纤维（分离明显），术后运动障碍迅速消失 对CNS和心脏毒性均比布比卡因小，麻醉