PFNA内固定术.ppt

麻醉方式及体位,麻醉：腰硬联合麻醉或者全麻 体位：仰卧位患者仰卧于骨科牵引床或透光手术台。将未受伤的腿固定在支架上，并且尽 可能远离，以方便术中检查。将患肢与躯干保持内收10-15，以便暴露髓腔。为了更加地 显露大粗隆，可以将患侧一边的臀部垫高约30，以便导针的插入及扩髓。根据患者下肢长 度调节将足靴、牵引延长杆、膝托调制合适的位置，牵引固定患肢，安放好会阴部抗牵引 力的抵柱，男患者阴囊及阴茎应用纱布垫好固定在耻骨联合以上，防止牵引时压伤阴囊及 阴茎。,准备用物,手术衣、布类包、大腹单 、器械包、吸引器、11号刀片、电刀、3-0可吸收线 吸引管、内固定包、牵引床，C型臂、体位垫。,巡回护士配合,持手术通知单到病房，认真查对病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称和部位、术前用药，接入手术室；建立有效的静脉通道，固定牢固，防止松脱，术前30分钟应用抗生素，三方核查无误后配合麻醉医师完成麻醉工作，麻醉过程中注意保护病人，防止坠床。麻醉成功后，常规留置导尿管和抽血气，巡回护士配合手术医生一起将病人平稳地移到骨科牵引床上，搬运时专人牵引患肢减轻疼痛，臀部放置于骶部坐垫上，两腿之间安全放会阴柱，用海绵防压保护，以免发生压疮。男性患者的阴囊及阴茎要向耻骨联合方向提拉并用胶布固定，根据患者身高将牵引延长杆、足靴、膝托调至合适的位置，脚踝及骨隆突处用柔软的棉垫保护，弹力绷带包扎，穿上牵引靴，注意露出足尖，以便术中观察末梢血运循环。患侧上肢用棉垫垫好悬挂在头架上，利于手术医生的操作。检查牵引床各关节是否拧紧及患者两腿之间是否处于舒适安全状态，注意会阴部、大腿内侧的保护。电刀负极板贴于健侧大腿肌肉丰厚处，确保安全。将C型臂XN线机从患者两腿之间推入调至满意位置进行闭合复位。,手术方法,常规消毒铺巾：从臀部，大腿侧方到腘窝皱折部均需要消毒铺巾，用无菌隔离单覆盖影像增强器的C-臂。 维持复位： 维持复位:包括整复床维持复位和非整复床维持复位 整复床维持复位:麻醉后患者仰卧在骨折整复台上,会阴部用立杆阻挡,两足绑在整复台的足托上.旋转骨折整复床的螺旋,首先沿患肢纵轴牵引,待短缩畸形完全矫正后,再将患肢外展内旋,骨断面即可扣紧. 非整复床下维持复位:助手“滑雪撬式”纵向牵引患肢来维持骨折位置。在这一操作中，助手需要双手牢固的抓住患肢踝部，脊柱平直，双臂伸直，后背靠在椅背上进行纵向牵引。这种情况下，牵引的时候助手可利用自身体重优势，这既可以增加牵引的力量，也会减少疲劳感。此时，髋关节通常屈曲20-30。通过纵向牵引近端和远端，骨折断端的对位通常得以矫正。 切开暴露：扪及大转子，大转子顶端以上约5cm做一约35cm做短斜行皮肤切口,对于肥胖患者可能需要更长切口。平行切开筋膜，钝性按肌纤维方向分离臀中肌，以便找到正确的进针点。屈曲髋关节后通常可感觉到臀中肌的后侧边缘，开髓时尽可能小的损伤臀中肌。,PFNA手术步骤,1）入钉点及导针的插入：在前后位上，PFNA进钉点通常位于大转子顶点或稍外侧。并且主钉5外偏角的设计可以很好匹配髓腔的构型，这也意味着要3.2mm导针插入后向髓腔延伸时也需要保持5的外偏。使用开口器在大转子定点开口，在插入点安放20.00/17.0mm保护套筒及17.0/ 3.2mm钻头套筒和套筒针，移除套筒针，经保护套筒及钻头套筒插入导针。移除钻头套筒。 2）打开股骨皮质：沿导针通过20.00/17.0mm保护套筒插入17.0mm空心钻头，使用带T型手柄的通用接口钻至保护套筒上的限深处，移除保护套筒及导针。 3）预安装及插入主钉：将连接螺丝，通过插入手柄拧入PFNA尾端，用六角形扳手拧紧。此前鲜有决定所需的主钉的直径。在X线辅助下，插入PFNA。尽可能远的手工插入PFNA。轻微摆动手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以换小一个型号的主钉或者扩髓，使髓腔至少比所选用的主钉大1mm。如果需要可以用锤子轻轻击打插入手柄上的保护片。当预计可以导引钢针可以插入股骨颈下半部时，主钉位置深度即可。 4）插入PFNA：在光设备辅助下，插入PFNA。尽可能远地手工插入PFNA。轻微摆动手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以换小一个型号的PFNA或通过扩髓，使髓腔至少比所选用的PFNA大1mm。如果需要，可以用锤子轻轻击打插入手柄上的保护片，帮助插入PFNA。当预计PFNA螺旋刀片可以插入股骨颈的下半部分时，PFNA插入的深度就足够了。PFNA插入的太深或太浅都应该避免，否则会导致PFNA螺旋刀片位置不正确。可以在股骨颈腹侧向股骨头插入导引钢针来帮助确定股骨头前倾的幅度。侧位片上经锁定孔导针和要和其平行以确保PFNA正确的旋转。移除导针，请不要重复使用，合理处置。,PFNA手术步骤,5）准备导针的插入：安装130瞄准臂，将其和插入手柄牢固连接。将金色16.0/11.0 mm支持螺母牢固安装在PFNA螺旋刀片保护套筒上。准备插入时先将支持螺母旋至标记处(1)将11.0/3.2 mm钻头套筒及金色3.2mm套管针经保护套筒插入。 6)插入导针： 将安装完成的PFNA螺旋刀片套筒按照瞄准手柄上的标记整体插入。利用套管针尖端刺穿皮肤，继续通过软组织到达外侧皮质，直到和瞄准臂锁定。将预安装的套筒插至外侧皮质。可以通过顺时针旋转支持螺母将保护套筒推至外侧皮质。也可以通过左右转动内置的金色11.0/3.2 mm钻头套筒帮助保护套筒的插入。移除套管针。经金色11.0/3.2 mm钻头套筒插入新的3.2 mm导针。C臂机下正侧位检查位置及方向。正位上导针的位置应该在股骨颈的下半部分。侧位上导针应该在股骨颈正中。将导针尽量插入股骨头但离关节面至少5mm。导针正侧位均不能穿出股骨头颈，以免影响关节功能。 7)测量所需PFNA螺旋刀片长度:测量前应正侧位确定导针的位置。将3.2mm导针测量器沿导针插至保护套筒，并且选择所需要的螺旋刀片长度。测量装置所显示的是导针在骨内的准确长度，确保PFNA螺旋刀片和导针尾端平齐。PFNA螺旋刀片的正确放置位置是关节面下约5-10mm，如果导针已位于软骨下，需要减去5-10mm，保证PFNA螺旋刀片位置正确。,PFNA手术步骤,8)移除钻头套筒:小心移除金色11.0/3.2 mm钻头套筒，不要改变导针的位置。 9)打开外侧皮质:沿3.2 mm导针推动11.0 mm空心钻头。钻至限深处，此时就打开了外侧皮质。注意：如果导针插入时有轻度弯曲，则可前后推动空心钻头，方便插入。如果导针弯曲幅度较大则需要重新插入或换一根新的导针，否则钻头的尖端可能爆裂。10)钻孔：在11.0 mm空心扩髓器上将固定环固定于测量出的长度标记上。固定环朝向钻头尖端那一面上所显示的即为所选择长度。沿3.2 mm导针推动扩髓器，直至限深处。固定环能防止钻的过深。仅在打开外侧皮质后使用扩髓器。 11）安装PFNA螺旋刀片及插入器:PFNA螺旋刀片是锁定状态下包装的。可以逆时针轻轻旋转将插入器插入选定的PFNA螺旋刀片，确认固定牢靠。这一过程同时也解锁了PFNA螺旋刀片，现在刀片可以自由旋转，使PFNA螺旋刀片处于插入的准备状态。 12）插入PFNA螺旋刀片:沿3.2 mm导针将螺旋刀片及插入器经保护套筒插入。由于PFNA螺旋刀片的特殊设计只能由特定方向通过保护套筒（见保护套筒上的标记）。同时按动保护套筒上的按钮。握住插入器的金色把手，沿导针尽量深地使刀片插入股骨头。然后用锤子轻轻敲击插入器底部直至限深处。用C臂机检查PFNA螺旋刀片的位置。13）锁定PFNA螺旋刀片:顺时针旋转插入器现在PFNA螺旋刀片处于锁定状态。确认PFNA螺旋刀片术中已被锁定。当间隙都关闭时PFNA螺旋刀片即被锁定。如果PFNA螺旋刀片不能锁定，可将其移出用一个新的PFNA螺旋刀片代替。,PFNA手术步骤,14）移除保护套筒：按动瞄准臂上的按钮移出保护套筒及支持螺母。 15)远端静态锁定：在远端皮肤刺一小口。插入预装好的远端锁定钻头套筒，包括绿色11.0/8.0mm保护套筒，绿色8.0/4.0 mm钻头套筒及绿色8.0 mm套管针，经瞄准臂上孔插至骨皮质。移除绿色套管针使用4.0 mm钻头钻穿两层皮质。钻头尖端应突出2-4mm，以及保护套筒应该和骨直接接触。根据钻头上的读数直接选择所需要的交锁钉长度 16）拧入锁定螺钉：经保护套筒使用大号六角改锥将交锁钉拧入。 17）移除工具:移除保护套筒及瞄准臂。使用六角扳手旋松连接螺钉后移除插入手柄。 18）插入尾帽:如果主钉尾端已经位于大转子顶部则可选择0mm延长尾帽。将空心尾帽安放在主钉尾端。将尾帽完全置入主钉内。最后几圈旋紧时阻力增大，继续旋紧直至尾帽上的限深装置接触到主钉的尾端。这样可以防止尾帽松脱。移除六角改锥杆，扳手及导针。,PFNA手术步骤,关闭切口:冲洗伤口，彻底止血后，依次缝合臀中小肌，安置负压引流器一个，然后缝合阔筋膜张肌以及阔筋膜，再关闭浅筋膜及皮肤。最后将下端的两个锁孔关闭，予以无菌敷贴、棉垫包扎，术毕。 4.术后处理：术后抬高患肢，防止患肢肿胀。术后24-48小时根据拔除引流管。术后一天即应许患肢点地负重。前6周使用助行器如拐或步行器，建议此时进行髋和膝关节的活动度联系和肌力训练。6周后，如果x线片表现为进行性愈合，且没有辅助的行走未出现疼痛，即可应许完全没有负重的行走，每次摄片以了解骨痂生长情况，3个月后有连续骨痂形成时才能逐渐负重，术后定期复查，一般1-2月摄X片一次，待骨折牢固愈合后手术取钉。,术中、术后注意事项及应对措施,术中注意事项：术中力争解剖复位，骨折端对位对线，注意保护神经，血管。严密观察患者生命体征及出入量，严格执行无菌操作，注意保暖，调节温度22-24度，因老年患者代谢机能减弱，麻醉后容易引起体温下降。 术后注意事项：预防切口感染，抬高患肢消肿，加强功能锻炼。要注意观察足部的血液循环及神经功能，防止过度牵引。 术中、术后可能发生的情况及应对措施： 1.麻醉意外，如药物过敏，呼吸抑制应对症处理。 2.突发心血管意外来不及抢救。 3.损伤大血管及腓总神经，仔细操作一般可以避免，损伤后及时修复。 4.术中可能根据情况改变手术方案：术中发现局部组织有感染迹象，需要延期手术等。 5.手术部位可能并发急性、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织损伤或骨髓炎。需再次手术治疗，行冲洗、引流、清理，甚至许取出内固定物。 6.术后不恰当的体位或功能锻炼会导致再次骨折，或内固定物早期松动，断裂，要指导患者功能锻炼，扶双拐3-6个月，6个月内患肢禁止完全负重行走。,术后护理,术后患者去枕平卧4-6小时，禁食4-6小时后进少量流质饮食并逐步过渡到普食 由于手术对老年患者来说是一个大的创伤，因此术后麻醉消失后患者即感切口处疼痛，尤其是24-36小时疼痛最明显，夜间最疼。因此有效解除病人疼痛，可保证睡眠和良好的心理状态。常使用镇静剂或止痛剂或椎管自控式止痛泵，治疗手术后镇痛效果较好。 患者平卧硬板床休息，患肢制动保持外展中立位，必要时穿“丁”字鞋（髋关节外展30度，屈膝15度）。两大腿间放一枕头。 患者加强深呼吸，有效咳嗽，多饮水，慎起居防意