法律法规-案例分析一.pdf

胜利石油管理局胜利油田分公司 胜利作业三号平台胜利作业三号平台“9.79.7” 倾斜倾斜 事故案例分析事故案例分析 二二零零一一一一年年五五月月 胜利石油管理局胜利油田分公司 汇报提纲汇报提纲 一一. .基本情况基本情况 四四. .事故教训事故教训 二二. .经过及救援经过及救援 三三. .原因和性质原因和性质 五五. .整改落实整改落实 胜利作业三号平台倾斜事故胜利作业三号平台倾斜事故 胜利石油管理局胜利油田分公司 20102010年年9 9月月日日，中石化胜利石油管中石化胜利石油管 理局井下作业公司作业三号平台发生一理局井下作业公司作业三号平台发生一 起倾斜事故起倾斜事故，导致导致3636人遇险人遇险，其中其中人人 溺水死亡溺水死亡。 一一、基本情况基本情况 胜利石油管理局胜利油田分公司 作业平台位于作业平台位于 CB22CCB22C井组井组 胜利石油管理局胜利油田分公司 平台倾斜后的状态平台倾斜后的状态 胜利石油管理局胜利油田分公司 事故发生后事故发生后，中国石化集团公司中国石化集团公司、 胜利油田立即启动应急预案胜利油田立即启动应急预案，并在国家并在国家 安监总局安监总局、集团公司集团公司、山东省人民政府山东省人民政府 及相关部门的全力配合之下及相关部门的全力配合之下，全力组织全力组织 救援抢险救援抢险，避免了重大灾难的出现避免了重大灾难的出现。 一一、基本情况基本情况 胜利石油管理局胜利油田分公司 救援现场救援现场 胜利石油管理局胜利油田分公司 救援现场救援现场 胜利石油管理局胜利油田分公司 平台形式平台形式：三桩腿自升式三桩腿自升式 海洋修井作业平台海洋修井作业平台 结构结构：主体主体、桩腿桩腿（带桩带桩 靴靴）、）、升降系统升降系统，主体主体 接近三角形接近三角形 适于环境适于环境：风速风速36m/s,36m/s,风风 暴自存风速暴自存风速51.5m/s,51.5m/s,水水 深深5 5- -25m25m 作业平台介绍作业平台介绍 一一、基本情况基本情况 胜利石油管理局胜利油田分公司 桩靴形式桩靴形式： 采用边长采用边长12 m12 m的正四边形的正四边形 结构形式结构形式，桩靴高桩靴高2 m2 m 一一、基本情况基本情况 作业平台介绍作业平台介绍 胜利石油管理局胜利油田分公司 井井组组：3口油井和3口水井 一一、基本情况基本情况 作业三号平台位作业三号平台位 置置，水深水深11m11m 胜利石油管理局胜利油田分公司 汇报提纲汇报提纲 一一. .基本情况基本情况 四四. .事故教训事故教训 二二. .经过及救援经过及救援 三三. .原因和性质原因和性质 五五. .整改落实整改落实 胜利作业三号平台倾斜事故胜利作业三号平台倾斜事故 胜利石油管理局胜利油田分公司 二二、事故经过及救援事故经过及救援 8月月8日日-9月月7日日 2010年年 7月月17日日 17:00-0017:4018:30-18:50 CB22CCB22C井组就井组就 位开始作业位开始作业 CB22CCB22C- -3 3井注水井注水 管柱检修作业管柱检修作业 发现平台向艏部发现平台向艏部 纵倾纵倾0.20.2度度， 横倾横倾0 0度度 平台向艏部纵平台向艏部纵 倾倾0.70.7度度 对平台艏桩进行调整对平台艏桩进行调整，调调 整过程一切正常整过程一切正常( (风力风力7 7 8 8级级, ,阵风阵风9 9级级 ) ) 胜利石油管理局胜利油田分公司 二二、事故经过及救援事故经过及救援 18:5219:0520:05-21:4022:2018:50 接到报告后接到报告后，海油安海油安 办石化分部办石化分部、东营海事东营海事 处处、东营市人民政府东营市人民政府、山山 东省安监局东省安监局、山东省人民山东省人民 政府政府、安监总局海油安办安监总局海油安办 等部门相继启动各自应急等部门相继启动各自应急 程序程序，展开一场政企联动展开一场政企联动 的陆海空立体应急救援行的陆海空立体应急救援行 动动。 停止调平时停止调平时，艏艏 部突然下沉部突然下沉 生活区开始进水生活区开始进水， 3636人遇险人遇险，其其 中中4 4人落水人落水 井下作业公司发出求救井下作业公司发出求救 信号信号，企内展开应急企内展开应急 救援救援, ,海洋采油厂立即海洋采油厂立即 关闭平台各井关闭平台各井 中石化集团公司及胜利油田部署中石化集团公司及胜利油田部署 应急抢险会应急抢险会, ,同时上报石化分同时上报石化分 部部、东营海事处东营海事处、东营市政东营市政 府府、山东省安监局山东省安监局、山东省山东省 人民政府人民政府、国家安监总局国家安监总局 多艘应急救援船舶和两多艘应急救援船舶和两 架救援直升机相继抵架救援直升机相继抵 达事故海域达事故海域, ,成功营救成功营救 2 2名落水人员名落水人员 胜利石油管理局胜利油田分公司 二二、事故经过及救援事故经过及救援 9月月8日日5:50-8:109月月8日日-20日日 于于9 9月月1010日和日和2020 日日，分别找到分别找到 名失踪人员遗名失踪人员遗 体体。救援工作结救援工作结 束束。 先后分先后分4 4批将批将3232名平台名平台 受困人员安全救出受困人员安全救出 沿黄河海港沿黄河海港、青东地青东地 区区、大王北地区近大王北地区近300300公公 里海岸线里海岸线，以及平台周以及平台周 边边2020海里海域进行搜寻海里海域进行搜寻 胜利石油管理局胜利油田分公司 二二、事故经过及救援事故经过及救援 回顾这次事故回顾这次事故，我们深深感到我们深深感到，这次应急工作能够这次应急工作能够 取得较好的成效取得较好的成效，最大限度地降低了事故损失最大限度地降低了事故损失，是上下是上下 各方共同努力的结果各方共同努力的结果。主要有以下主要有以下4 4个方面的经验个方面的经验。 一是各级领导重视一是各级领导重视，政府主管部门正确指导政府主管部门正确指导。 胜利石油管理局胜利油田分公司 二二、事故经过及救援事故经过及救援 接到事故报告后接到事故报告后，正在油田调研的集团公司领导王志刚领导同志正在油田调研的集团公司领导王志刚领导同志 率领有关人员立即赶赴现场指挥救援工作率领有关人员立即赶赴现场指挥救援工作。国家安监总局周彬副司国家安监总局周彬副司 长连夜启程赶赴油田桩西前线指导搜救工作长连夜启程赶赴油田桩西前线指导搜救工作。集团公司苏树林集团公司苏树林、王王 天普等领导同志天普等领导同志，山东省姜异康山东省姜异康、姜大明等领导同志分别做了指示姜大明等领导同志分别做了指示 。 胜利石油管理局胜利油田分公司 二二、事故经过及救援事故经过及救援 二是应急响应及时二是应急响应及时，应急救助和保障措施得当到位应急救助和保障措施得当到位。 油田第一时间启动应急预案油田第一时间启动应急预案，及时出动胜利及时出动胜利291291、292292等万匹大等万匹大 功率拖轮和两架应急直升机功率拖轮和两架应急直升机，冒着冒着8 8级海风级海风，前往事发地点搜救前往事发地点搜救。 共出动人员共出动人员1206912069人次人次，调用船舶调用船舶24092409船次船次、车辆车辆712712台次台次、直升机直升机 4343架次架次。 胜利石油管理局胜利油田分公司 二二、事故经过及救援事故经过及救援 三是协同应对三是协同应对，应急指挥迅速果断应急指挥迅速果断，通信联络畅通通信联络畅通。 交通运输部组织出动直升机和救助船只迅速赶往事发海域救援交通运输部组织出动直升机和救助船只迅速赶往事发海域救援 ；国家安监总局国家安监总局、山东省东营市山东省东营市、山东省海事局有关领导连夜赶到山东省海事局有关领导连夜赶到 油田应急中心油田应急中心，指导搜救工作指导搜救工作。 胜利石油管理局胜利油田分公司 二二、事故经过及救援事故经过及救援 四是平台遇险职工临危不乱四是平台遇险职工临危不乱，救生衣穿戴规范救生衣穿戴规范，应急应急 技能熟练技能熟练，人员营救撤离有序人员营救撤离有序。 胜利石油管理局胜利油田分公司 汇报提纲汇报提纲 一一. .基本情况基本情况 四四. .事故教训事故教训 二二. .经过及救援经过及救援 三三. .原因和性质原因和性质 五五. .整改落实整改落实 胜利作业三号平台倾斜事故胜利作业三号平台倾斜事故 胜利石油管理局胜利油田分公司 对平台所处的海洋环境对平台所处的海洋环境、作业风险认作业风险认 识不足识不足，作业前未进行插桩分析作业前未进行插桩分析，地层承地层承 载力安全系数不满足设计要求载力安全系数不满足设计要求，同时同时，受受 北方冷空气和北方冷空气和“玛瑙玛瑙”台风的共同影响台风的共同影响,导致导致 平台倾斜平台倾斜。 三三、事故原因和性质事故原因和性质 （一一）直接原因直接原因 胜利石油管理局胜利油田分公司 1 1、在风浪流作用下在风浪流作用下，海底表层持力层剥蚀海底表层持力层剥蚀、 掏空和液化掏空和液化，造成地层刺穿和平台体下造成地层刺穿和平台体下 滑滑。 2 2、作业者对作业者对CB22CCB22C井组周边海域的地质地貌井组周边海域的地质地貌 复杂多变性认识不足复杂多变性认识不足，所提供的海底浅层所提供的海底浅层 地质和地貌调查资料的时效存在缺陷地质和地貌调查资料的时效存在缺陷。 3 3、井下作业公司相关管理存在不足井下作业公司相关管理存在不足。 三三、事故原因和性质事故原因和性质 （二二）间接原因间接原因 胜利石油管理局胜利油田分公司 1 1、人员伤亡人员伤亡：2 2人溺水死亡人溺水死亡 2 2、直接经济损失约直接经济损失约：592592万元万元 三三、事故原因和性质事故原因和性质 （三三）事故损失事故损失 胜利石油管理局胜利油田分公司 事故调查组综合分析认为事故调查组综合分析认为，中国石化胜中国石化胜 利石油管理局作业三号平台利石油管理局作业三号平台“9 97 7”倾斜事故倾斜事故 是一起责任事故是一起责任事故。 三三、事故原因和性质事故原因和性质 （四四）事故性质事故性质 胜利石油管理局胜利油田分公司 汇报提纲汇报提纲 一一. .基本情况基本情况 四四. .事故教训事故教训 二二. .事故及救援事故及救援 三三. .原因和性质原因和性质 五五. .整改落实整改落实 胜利作业三号平台倾斜事故胜利作业三号平台倾斜事故 胜利石油管理局胜利油田分公司 多年来埕岛油田海底地质已发生较大变化多年来埕岛油田海底地质已发生较大变化， 作业者没有在作业前开展地质调查和物探调查作业者没有在作业前开展地质调查和物探调查， 井下作业公司井下作业公司也没有开展相关的插桩风险分析也没有开展相关的插桩风险分析， 还依据十几年前的海底地质资料还依据十几年前的海底地质资料，而实际的海床而实际的海床 地基已经满足不了平台安全施工的需要地基已经满足不了平台安全施工的需要。 四四、事故教训事故教训 （一一）对海况海床变化引发的安全风险认识不足对海况海床变化引发的安全风险认识不足 胜利石油管理局胜利油田分公司 平台操作手册未规定平台倾斜超过平台操作手册未规定平台倾斜超过0.30.3度时调度时调 整平台的海况环境限制条件整平台的海况环境限制条件；操作手册提示平台操作手册提示平台 存在倾斜和滑桩等风险存在倾斜和滑桩等风险，但未给出平台风险削减但未给出平台风险削减 方案方案，给现场操作人员执行带来困难给现场操作人员执行带来困难。 （二二）平台操作手册内容不完善平台操作手册内容不完善，应急状态不能正应急状态不能正 确指导安全操作确指导安全操作 四四、事故教训事故教训 胜利石油管理局胜利油田分公司 井下作业公司井下作业公司对移动式平台的座底对移动式平台的座底、升降平升降平 台等重大作业存在着较大风险的作业仅由现场台等重大作业存在着较大风险的作业仅由现场 人员进行监控和操作的方式人员进行监控和操作的方式，没有实施许可或没有实施许可或 报备制度报备制度，作业的监管级别较低作业的监管级别较低。 （三三）井下作业公司对升降平台等重大作业监督管井下作业公司对升降平台等重大作业监督管 理级别低理级别低 四四、事故教训事故教训 胜利石油管理局胜利油田分公司 事故发生时事故发生时，平台倾斜从平台倾斜从0.20.2度到度到0.70.7度用时度用时 4040分钟分钟，说明平台存在失稳风险说明平台存在失稳风险，但平台负责人但平台负责人 对此认识不足对此认识不足、判断不准判断不准，错过了更快错过了更快、更有效更有效 的应急处置方案和时机的应急处置方案和时机。 （四四）平台管理人员应急处置经验不足平台管理人员应急处置经验不足 四四、事故教训事故教训 胜利石油管理局胜利油田分公司 早期的胜利埕岛油田采取滚动开发的模式早期的胜利埕岛油田采取滚动开发的模式，导致在狭窄的海导致在狭窄的海 域内域内，平台及管网纵横交错平台及管网纵横交错，受平台和管缆布置限制受平台和管缆布置限制，移动式移动式 平台只能在平台同部位重复就位作业平台只能在平台同部位重复就位作业，增加了平台所处海床地增加了平台所处海床地 层的不稳定性层的不稳定性，加大了安全风险加大了安全风险。 （五五）埕岛油田开发模式埕岛油田开发模式，增加了系统安全风险增加了系统安全风险 四四、事故教训事故教训 胜利石油管理局胜利油田分公司 汇报提纲汇报提纲 一一. .基本情况基本情况 四四. .事故教训事故教训 二二. .经过及救援经过及救援 三三. .原因和性质原因和性质 五五. .整改落实整改落实 胜利作业三号平台倾斜事故胜利作业三号平台倾斜事故 胜利石油管理局胜利油田分公司 1 1、胜利油田深刻汲取事胜利油田深刻汲取事 故教训故教训，及时召开事及时召开事 故分析专题办公会故分析专题办公会 议议，油田领导和相关油田领导和相关 部门负责人从思想认部门负责人从思想认 识识、体制完善体制完善、责任责任 落实等方面进行了自落实等方面进行了自 我批评和深刻检讨我批评和深刻检讨。 五五、整改落实整改落实 （一一）深刻吸取事故教训深刻吸取事故教训，落实防范措施落实防范措施 胜利石油管理局胜利油田分公司 2 2、井下作业公井下作业公 司司、钻井工艺钻井工艺 研究院研究院、海洋海洋 采油厂进一步采油厂进一步 剖析事故原剖析事故原 因因，查找导致查找导致 事故发生的深事故发生的深 层次根源层次根源，深深 刻汲取事故教刻汲取事故教 训训，落实相应落实相应 防范措施防范措施。 （一一）深刻吸取事故教训深刻吸取事故教训，落实防范措施落实防范措施 五五、整改落实整改落实 胜利石油管理局胜利油田分公司 3 3、切实加大安全切实加大安全 监管力度监管力度，将井将井 下作业公司列为下作业公司列为 胜利油田胜利油田20112011年年 安全生产重点监安全生产重点监 管单位管单位。 （一一）深刻吸取事故教训深刻吸取事故教训，落实防范措施落实防范措施 五五、整改落实整改落实 胜利石油管理局胜利油田分公司 1 1、针对事故暴露出的海底地针对事故暴露出的海底地 质地貌调查工作缺陷质地貌调查工作缺陷，制制 定下发定下发胜利石油管理局胜利石油管理局 胜利油田分公司海上移动胜利油田分公司海上移动 式平台动平台作业管理规式平台动平台作业管理规 定定，明确了动平台作业明确了动平台作业 必须进行海底地质地貌调必须进行海底地质地貌调 查和插桩分析等相关要查和插桩分析等相关要 求求。 （二二）加强埕岛海域海底地质加强埕岛海域海底地质、地貌的分析和研究地貌的分析和研究 五五、整改落实整改落实 胜利石油管理局胜利油田分公司 2 2、 油田开展了油田开展了“海底地质状况调查及实时动态监测研究海底地质状况调查及实时动态监测研究”和和“胜利海上胜利海上 埕岛油田海洋环境地质调查埕岛油田海洋环境地质调查”等科研项目等科研项目，做好相关科研基础工做好相关科研基础工 作作。计划计划20132013年底前完成年底前完成。 （二二）加强埕岛海域海底地质加强埕岛海域海底地质、地貌的分析和研究地貌的分析和研究 五五、整改落实整改落实 胜利石油管理局胜利油田分公司 对现行涉海生产安全管对现行涉海生产安全管 理制度和标准进行了集中理制度和标准进行了集中 梳理和修订完善梳理和修订完善，下发下发 项规章制度和项规章制度和1 1项标准项标准： 1 1、胜利石油管理局胜利油胜利石油管理局胜利油 田分公司海上移动式平台田分公司海上移动式平台 动平台作业管理规定动平台作业管理规定 （三三）修订完善相关安全管理制度和标准修订完善相关安全管理制度和标准 五五、整改落实整改落实 胜利石油管理局胜利油田分公司 2 2、胜利石油管理局胜利胜利石油管理局胜利 油田分公司海上冰期作业油田分公司海上冰期作业 安全生安全生 产管理规定产管理规定 （三三）修订完善相关安全管理制度和标准修订完善相关安全管理制度和标准 五五、整改落实整改落实 胜利石油管理局胜利油田分公司 3 3、胜利石油管理局胜利胜利石油管理局胜利 油田分公司涉海交叉作业油田分公司涉海交叉作业 安全管理规定安全管理规定 （三三）修订完善相关安全管理制度和标准修订完善相关安全管理制度和标准 五五、整改落实整改落实 胜利石油管理局胜利油田分公司 4 4、胜利油田海上石油勘探开胜利油田海上石油勘探开 发环境保护管理规定发环境保护管理规定 5 5、胜利油田滩海陆岸石油设胜利油田滩海陆岸石油设 施登记和检验要求施登记和检验要求 6 6、胜利油田专用船舶安全环胜利油田专用船舶安全环 保管理规定保管理规定 7 7、胜利油田安全环保应急设胜利油田安全环保应急设 备配备标准备配备标准 （三三）修订完善相关安全管理制度和标准修订完善相关安全管理制度和标准 五五、整改落实整改落实 胜利石油管理局胜利油田分公司 1 1、强化海上安全监管机强化海上安全监管机 构建设成立海上安全环构建设成立海上安全环 保管理处保管理处； 2 2、对安全环保管理和监对安全环保管理和监 管机构进行整合管机构进行整合，安全安全 环保处环保处、胜利海上监督胜利海上监督 处处、海上安全环保管理海上安全环保管理 处共同实施胜利油田安处共同实施胜利油田安 全环保管理职能和石化全环保管理职能和石化 分部授权的监管职能分部授权的监管职能。 （四四）完善海上监管机构完善海上监管机构，提升监管水平提升监管水平 五五、整改落实整