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小儿休克 Shock in Children,儿童急诊综合病区 实习生小讲课,内 容,1.休克的定义 2.休克分类 3.休克体格检查注意事项 4.小儿休克临床表现 5.小儿休克护理措施及护理诊断 6.抗休克药物的临床应用,休克定义,多种原因引起的体循环（macro-circulation）和微循环 （micro-circulation）功能障碍，导致生命器官血流灌注不足， 使组织细胞缺氧和能量代谢紊乱，进而导致多脏器功能障碍的 临床综合征。,休克临床表现 clinical presentation,心率最大代偿,年龄 正常（次/分） 最大代偿（次/分） 03个月 140（85205） 220 3月2岁 130（100190） 210 210岁 80 （60140） 200 10岁 75 （60100） 180,心率过快的不良后果,舒张缩短期 回心血量减少 心肌收缩力下降. 冠状动脉灌注减少,休克体格检查注意事项,一般状况 心血管直接体征 终末器官灌注 心率 脑 脉搏 皮肤 血压 肾,心血管系统,心率： 脉搏： 中心、末梢同时检查 血压： 年龄 收缩压mmHg(第5百分位） 01月 60 1月1岁 70 1岁10岁 70+（2年龄） 10岁 90,体格检查注意事项,终末器官灌注：脑,脑：瞳孔及意识水平 A Awake （神智清醒） V Responsive to voice （对声音有反应） p Responsive to pain（对疼痛有反应） U Unresponsive（无反应）,体格检查注意事项,终末器官灌注：皮肤,皮肤颜色：粉红 苍白 紫绀 皮肤发花 末梢温度 毛细血管再充盈时间,体格检查注意事项,毛细血管再充盈 CRT,在温暖的环境中，CRT正常2秒 皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良,体格检查注意事项,肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血 手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT2,CRT操作方法,终末器官灌注：肾,尿量 正常12ml（kg.h） 膀胱原来所存尿量不计在内 反映肾小球滤过率 肾血流量 重要脏器灌注,体格检查注意事项,一般评估程序,望 观察意识状态、辨认父母的能力、皮肤色泽、 肌张力、呼吸频率和呼吸功能、瞳孔 触 心率、脉率、脉搏是否有力 皮肤温度、毛细血管于充盈时间 听 血压、心音 测 尿量,体格检查注意事项,休 克 分 类,根据病因及血流动力学特点分类 低血容量休克 心内 梗阻性休克 心外 心源性休克 分布性休克（如感染性休克、过敏性休克、神经源休克）,低血容量休克的特点,1、循环血容量减少 失血、失液 血管内液体大量向组织间隙转（如创伤） 2、血容量不足，回心血量少，心室舒张期充盈压降低 心肌收缩力下降导致心输出量下降 组织灌注不足，细胞底物供需失衡，引起广泛 缺氧和器官功能损害,心源性休克特点,原因 心泵或心节律问题 任何原因休克的晚期表现特点 心肌收缩力降低 心脏功能衰竭 但心输出量仍不足 代偿反应可能是有害的,梗阻性休克（心外）,1、心输出量降低并非心肌能欠佳 2、引起原因 气胸、心包填塞、肺栓塞 3、特点 血流通道受阻 舒张期充盈压增高 后负荷过度增加,分布性休克特点,1、周围血管运动调节功能丧失 小动、静脉过度舒张 周围血管阻力轻度下降 2、不同器官、同一器官不同区域改变 不一致，导致血流分布不均 3、心输出量明显增加时仍可有低血压 组织有效灌注不足,感染性休克表现有差异,1、心搏出量减少、正常、乃至增加 2、低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生 低血压仍为不良征象 3、在相对低血容量情况下肝脏仍可增大 4、早期表现 发热、体温不升、心跳及呼吸加快 不明原因的酸中毒,感染性休克治疗困难的原因,感染性休克是其他休克发展到难治性阶段或不可逆休克阶段时 的共同通路。,液体复苏的量与速度（2007 PALS),休 克 类 型 液 量 速 度 低血容量休克 每批20ml/kg 5-10min 分布性休克 （需要时反复用） 梗阴性休克 心源性休克 每批5-100ml/kg 10-20min 糖尿病酮征 10-20ml/kg 1h 中毒 5-100ml/kg 10-20min （钙通道阻滞剂 肾上腺素能阻滞剂）,输入含糖液的危害,5%葡萄糖的含糖量 100ml含5g 20ml含1g 20ml/kg=1g/kg 高糖致高渗血症 休克患儿多有应激性高血糖 可使脑受损 引起渗透性利尿 低血糖者 给糖0.5-1g/kg 另外途径给与强化胰岛素治疗 血糖大于200mg/dl,用胰岛素0.05u/(kg.h),最 初 的 处理,1、保证气道通畅及呼吸功能完备（给氧、充分发挥呼吸代偿作用， 为避免呼吸肌疲劳早插管） 2、快速建立血管通路：考虑骨髓通路 3、扩容：NS 20ml/kg 在给液4060ml/kg后，测cvp 幻灯片 23 4、必要时给血管活性药物（升血压、强心、调整微循环舒缩紊乱） 5、经常反复评估病情（氧合、心率、尿量）,血 管 活 性 药 物,多巴胺 5-10g/(kg.min) 6月交感颗粒少，易发生多巴胺抵抗 最大不超过 20g/(kg.min) 肾上腺素 0.05-2g/(kg.min) 用于冷休克多巴胺抵抗 去甲肾上腺素 0.05-0.3g/(kg.min) 用于暖休克多巴胺抵抗 血管加压素 用于儿茶酚胺受体敏感性下调时 多巴酚丁胺 5-20g/(kg.min)用于改善心功能,休 克 治 疗进 展,1、血管通路：IO 2、液体复苏 感染性休克第1小时给液若40ml/kg 存活率Carclllo JAMA 1991 有时以组织水肿为代价 3、心肌功能衰竭的治疗 儿茶酚胺类药物取代洋地黄药物,例1,男，5月，5kg 唇裂修补术后伤口间断出血5天 Hb 36g/L 面色苍白，四肢发凉发花，RCT 5，血压60/24mmHg，尿少。 诊断？What is the diagnosis?,例1诊断？ What is the diagnosis?,低血容量性休克，失代偿期 Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase 进一步检查凝血功能和凝血因子： PT 17.6s，APTT 86.4s 2R，VIII 13% 血友病甲，失血性贫血，唇裂术后,例2,男，9月，7.5kg 腹泻1天，呼吸急促4小时。大便水样，量多，次多，6小时未排尿。 脱水貌，目光呆滞，呼吸困难，四肢发凉发花，RCT 6，血压60/40mmHg， 血气：pH 6.9, PaCO2 18mmHg, PaO2 98mmHg, HCO2 9.6mmol/L, BE 20 What is the diagnosis?,例2诊断？ What is the diagnosis?,腹泻病Diarrhoea 低血容量性休克，失代偿期 Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase 失代偿性代谢性酸中毒 Decompensatory Acidosis,三、小儿休克的护理诊断,1、体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。 2、组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。 3、气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。 4、有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。 5、有感染的危险 与侵入性监测、留置导尿管、医学教育网搜集整理免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。 6、潜在并发症 多器官系统衰竭（MSOF）。,小儿休克的护理措施,（一）补充血容量，恢复有效循环血量 1.专人护理休克病人，病情严重者应置于重危病室，并设专人护理。 2.建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。 3.合理补液：先输入晶体液，后输胶体液， 4.记录出入量，输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录。 5.严密观察病情变化,小儿休克的护理措施,（二）改善组织灌注 1.休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高15202.使用抗休克裤，使血液回流入心脏，组织灌流。 3.应用血管活性药物，可提升血压，改善微循环 .使用时注意监测血压，调整输液速度。 （三）增强心肌功能 心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物，并注意观察心率变化及药物的副作用。,小儿休克的护理措施,（四）保持呼吸道通畅 1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。 2.避免误吸、窒息 （五）预防感染 1.严格执行无菌技术操作规程。 2.遵医嘱全身应用有效抗生素。,小儿休克的护理措施,（六）调节体温 1.密切观察体温变化。 2.保暖：休克时体温降低，应予以保暖，同时防止烫伤。室内温度以20C左右为宜。 3.库存血的复温：输血前应将库存血复温后再输入。 4.降温：感染性休克高热时，应予物理降温。必要时采用药物降温。 （七）预防意外损伤 对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固。,病案分析 1,15个月幼儿，10kg 病史 腹泻、呕吐 3 天 今晨起拒奶 今日起反应差、嗜睡,体格检查,患儿被抱于母亲膝上，严重嗜睡 生命体征 -心率:178次/分, 律齐 -呼吸: 45次/分 -血压: 收缩压：90 mm Hg -体温: 38 双肺呼吸音清 外周脉搏弱 四肢凉，皮肤发花，CRT 5 粘膜干燥,诊断？,腹泻病 脱水（中度-重度） 休克（代偿期）,对休克病人的最初处理,给予吸氧 监测心率，血压，氧合功能 评价血气 建立血管通路 监测尿量,病案分析： 病情进展,给予患儿吸氧并实施监护，但无法由外周血管建立血管通路 在这种情况下，你该怎么办？,休克时血管通路的建立,对于失代偿性休克，限定操作时间在90秒内，或限定操作次数在3次以内，必须建立血管通路 尝试骨髓腔内输液 尝试中心静脉置管或静脉切开，如果有熟练操作人员,病案分析 : 病情进展,通过股静脉建立了血管通路; 血电解质送检 患儿解水样便1次，量多。 你将补给何种液体? 补液量及补液速度如何?,休克的治疗,最初以 20mL/kg快速补液： 晶体液 NS，2:1，1.4%SB 胶体液 血液,进一步临床评价,尿量 动脉血 pH、 PaCO2、 PaO2 胸片,病案分析 1: 动脉血气结果,pH: 7.20（7.35-7.45） PaCO2: 20mmHg (40+-) PaO2: 148mmHg (95-100) HCO3: 12mmol/L (24+-),病案分析: 对动脉血气结果的解释,pH: 7.20= 酸中毒 HCO3: 12 = 急性代谢性酸中毒 PaCO2: 20 mmHg= 部分呼吸代偿,Na: 127mEq/L （135-145） K: 3.7mEq/L （3.5-5.5） Cl: 91mEq/L （95-110） Glucose: 32mg/dl （90-120） BUN: 56 （40）,病案分析:血电解质结果,病案分析 : 再次评价,在输入 20mL/kg 的生理盐水之后 心率为 180次/分 皮肤灌注不良： 末梢动脉搏动微弱 患儿目前的生理状况如何？