小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗PPT课件.ppt

1,小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗,.,2,概述,小肠全长3-5m，为适应不同生理情况，产生各种各样的运动，空腹时平均90-150min收缩1次，持续6-8min，速度为2-8cm/min；另有一大幅度的推进性收缩，称移动性大收缩，发生在远端小肠。,3,小肠动力障碍性疾病,小肠淤积 肠道积气 慢性假性肠梗阻,4,小肠淤积,常见原因：小肠系膜上动脉压迫综合征、胃肠手术后解剖关系改变和粘连、狭窄、炎症、肿瘤及先天畸形以及全身性疾病等。,5,小肠淤积,小肠系膜上动脉压迫综合征（Wilkie syndrome）又称十二指肠淤积症，系指肠系膜上动脉及其伴行的静脉、神经等压迫十二指肠水平部，引起十二指肠淤积。,6,小肠淤积,诊断 1.多发生于无力型的女性，或长期卧床患者，如伴有脊柱前凸畸形者，更易发病。,7,小肠淤积,2.多为慢性间歇性发作，缓解期或长或短 3.轻者症状不明显，仅有消化不良，餐后中上腹压重感 4.典型症状：中上腹腹胀、隐痛、恶心、反复发作的餐后呕吐，症状与体位有关,8,小肠淤积,5.腹痛多位于上腹或脐周，可呈急性剧痛或似胆绞痛或仅为轻度不适感 6.呕吐严重时造成脱水、电解质紊乱和氮质血症 7.发作性头痛、便秘、结肠激惹等,9,小肠淤积,8.病程久则出现营养不良、贫血、消瘦等 9.体征：可触及下垂的右肾、肝脾；上腹膨隆、压痛；有时可见胃型、肠型、胃蠕动波和震水声 10.并发症：消化性溃疡、出血性胰腺炎、胆囊炎、急性胃扩张、结肠过敏等,10,小肠淤积,钡剂检查：肠系膜压迫十二指肠水平部的压迹，可见十二指肠逆蠕动，受阻近端十二指肠肠管扩张 选择性肠系膜上动脉造影：显示与十二指肠在解剖角度的关系,11,小肠淤积,鉴别诊断 1.先天性腹膜带：可见于儿童，形成巨十二指肠，成人少见 2.胚胎时中肠无旋转或旋转不良：可发生于婴儿，偶可发生于成人，X线钡剂造影有助诊断 3.粘连缩窄：因溃疡穿孔或其他外科手术造成,12,小肠淤积,4.十二指肠外的肿瘤压迫：胃后壁恶性肿瘤，胰腺肿瘤和囊肿等，X线钡剂造影或必要时ERCP 5.腹主动脉瘤:少见，X线钡剂造影或血管造影 6.十二指肠腔内梗阻：毛粪石、胆石、蛔虫团块、异物、肿瘤及肠套叠，X线钡剂造影或必要时低张造影,13,小肠淤积,7.消化性溃疡：有消化不良症状者需与此鉴别，有时二者可并存 8.幽门梗阻：胃虽扩张，但幽门通畅 9.其他：先天性巨十二指肠症、硬皮病伴有十二指肠扩张，这些疾病的排空障碍是动力性的,14,小肠淤积,治疗 1.内科疗法： 症状不严重：少食多餐，流质饮食，膝肘位或俯卧位，防止内脏下垂，加强腹肌锻炼 症状严重：卧床休息，短期禁食、输液,15,小肠淤积,2.药物治疗：与幽门梗阻基本相同 1）纠正水电解质代谢紊乱 2）补充营养 3）必要时鼻饲 4）腹痛者：丙胺太林、阿托品 3.鼻胃管减压,16,小肠淤积,4.手术治疗 1）手术指征：保守治疗无效，发作频繁 2）手术方法：最有效的是十二指肠空肠吻合术，另有Treitz韧带松解术及环形引流术,17,肠道积气,肠道气体来源： 1.吞咽空气：正常饮水进食少量吞气；烦恼、体位变化、流涎引起吞气增加,18,肠道积气,2.肠内产气：由肠道细菌代谢产生氢、二氧化碳及甲烷 3.血液和肠腔间气体扩散：取决于二者间分压差，肠中氮分压降低，血中氮进入肠腔引起积气 胃肠气体排出：嗳气、肠腔吸收入血经肺排出、细菌代谢及肛门排出,19,肠道积气,临床表现： 1.腹痛、腹胀、嗳气 2.有时肠内气体量的多少并不与症状呈正相关，可能与超敏感性肠道有关,20,肠道积气,治疗： 1.减少吞气 2.治疗恶心及一些易致流涎的胃肠病 3.避免进食易产气的饮料与食品 4.进食一些粗糙食品 5.选用制酸药、促胃动力药等,21,慢性假性肠梗阻,概念：慢性或反复发作的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等肠梗阻表现，而无导致机械性梗阻证据的一组综合征。 部位：常累及小肠，也可发生于结肠，偶侵及食管及胃,22,慢性假性肠梗阻,病因：肠平滑肌或神经发生病变 分类：继发性和原发性 发病年龄：可发生于任何年龄，一般10岁后发病，平均发病年龄40岁，原发性多在10岁前发病，可见于婴儿,23,慢性假性肠梗阻,慢性继发性假性肠梗阻（CSIP)：多见 1.病因：系统硬化症、皮肌炎、红斑狼疮、甲减、糖尿病、淀粉样变性、发射性肠炎、铅中毒及某些药物,24,慢性假性肠梗阻,2.病理：随病因而不同 系统硬化症-肠壁平滑肌萎缩和纤维化 淀粉样变性-肠壁肌层有大量淀粉沉积 粘液性水肿-肠壁肌层有粘液性水肿物质,25,慢性假性肠梗阻,慢性原发性假性肠梗阻（CIIP)：不能明确病因，较少见 1.内脏肌病 1) 肠壁平滑肌病变 2）家族性或散发性 3）主要病理为肠壁环行肌和纵行肌退行性变,26,慢性假性肠梗阻,2.内脏神经病 1）肠壁肌间神经丛病变 2）家族性或散发性 3）病理变化为神经元和神经元突起的退行性变和肿胀,27,慢性假性肠梗阻,3.肠运动功能异常 1）无肌肉或神经的器质性异常 2）生理试验测定有肠运动功能的异常 3）可能与肠平滑肌的乙酰胆碱受体功能存在缺陷有关,28,慢性假性肠梗阻,诊断 困难 排除性诊断 1.诊断要点： 1）有肠梗阻的表现 2）有严重的肠道动力障碍 3）无机械性梗阻的依据,29,慢性假性肠梗阻,2.临床特点： 1）病程长 2）症状间歇性和反复发作 3）CIIP患者发病早、腹胀突出、便秘、腹泻或两者交替、可伴消化道其他部位动力异常 4）很少出现机械性肠梗阻的体征 5）腹部平片存在液气平、肠管普遍扩张和结肠积气,30,慢性假性肠梗阻,3.下列情况时考虑CIP可能： 1）青少年期出现，发作间歇期，腹胀不能完全消失 2）家族中有类似患者 3）有吞咽困难或排尿无力等 4）患有能引起CIP的疾病和服用药物 5）空肠憩室病 6）营养状态差或恶液质,31,慢性假性肠梗阻,4.有学者认为CIP可能是遗传性疾病 美国Johns Hopkins医学中心报道，其收集的43例CIP患者中16.3%具有下述4种遗传标记： 1）手指指纹呈拱形,32,慢性假性肠梗阻,2）左心室有二尖瓣脱垂 3）肢体关节异常松弛，肢体能过度伸直，拇指能反 向伸向腕关节 4）患者在10岁前即有便秘症状 这4种遗传标记的敏感性不高（33.5-53.5%），但特异性较高（67.4-90.7%），尤其是拱形指纹。,33,慢性假性肠梗阻,4.诊断程序：前提是排除机械性肠梗阻 1）对梗阻部位、范围初步判断，针对性选择胃镜（高位梗阻)或结肠镜/钡灌肠（低位梗阻）除外器质性疾病 2）症状缓解后，行全消化道造影或小肠造影进一步除外小肠的机械性梗阻 3）胃肠道压力测定 4）除外CSIP,34,慢性假性肠梗阻,鉴别诊断： 1.机械性肠梗阻:常见有肠型、肠蠕动波、肠鸣音高亢，肛门无排气，腹泻少见；CIP腹痛多为脐周或全腹持续性胀痛为主，呕吐或腹泻后减轻，但不能完全缓解。,35,慢性假性肠梗阻,2.麻痹性肠梗阻：常有明确原因，全腹胀、腹痛轻、肠鸣音消失；腹部平片呈全胃肠道广泛充气扩张，多个液气平，充气肠曲间隔增宽，腹脂线模糊甚至消失。,36,慢性假性肠梗阻,3.缺血性肠梗阻:肠系膜血管栓塞，肠管缺血所致，表现为先痉挛后麻痹的肠梗阻临床和X线征象，多见于老年人和心脏病患者，少数可见于腹腔手术后。特点是起病急、发展快、累及范围广，多包括小肠在内，且可有血便。必要时行选择性动脉造影。,37,慢性假性肠梗阻,治疗 1.治疗原则： 继发性针对原发疾病 原发性对症治疗，目的为改善症状，纠正营养不良，尽力恢复肠动力,38,慢性假性肠梗阻,2.一般治疗 1）低脂肪、低渣和低乳糖饮食 2）补充维生素、微量元素 3）纠正水电解紊乱 4）胃肠道外营养 5）胃肠减压 6）忌用阿片类止痛药和抗胆碱药物,39,慢性假性肠梗阻,3.药物治疗 缓解症状、防止并发症或改善肠蠕动 1）促动力药物 胆碱酯酶抑制药：新斯的明 选择性5-HT4受体激动剂：莫沙比利 阿片类拮抗剂：纳洛酮 毒蕈碱受体激动剂：氯贝胆碱 胃动素受体激动剂：红霉素及其衍生物,40,慢性假性肠梗阻,2）神经营养剂 重组脑源性神经营养因子、神经营养素3 3）抑制肠道细菌过度生长的药物 广谱抗生素，微生态制剂 4）中医中药 大承气汤加减、厚朴三物汤,41,慢性假性肠梗