肝脏占位病变的诊断

肝脏占位病变的诊断,原发性肝癌居中国内陆癌症相关死亡原因第二位。近年来肝癌的早期筛查诊断较大提高了肝癌的手术切除率，改善了总体预后。然而迄今仍有不少误诊漏诊。因此对于筛查中发现肝占位病变及时作出正确诊断十分重要。,超声发现肝占位,询问病史体检辅助检查,AFP400 g/L或 AFP阴性,临床诊断HCC,影像学检查CT,MRI,DSA,肝功能分级 肝储备功能,全身情况评估,肝穿刺活检,定期影像学检测,良性病变,继发性肝癌,原发性肝脏恶性肿瘤,随访或治疗,治疗评估,寻找原发灶及治疗评估,筛查其他 肿瘤标志物,AFP400g/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤,常见肝脏占位性病变 原发性肝癌 转移性肝癌 肝血管瘤 肝囊肿,原发性肝癌,原发性肝癌分类,病理形态分类: 巨块型:直径5cm 结节型:直径5cm,单个或多个 弥漫型:结节小,弥漫分布 现在新的分类: 微小肝癌：直径2cm 小肝癌:直径 2cm ,5cm 大肝癌:直径 5cm ,10cm 巨大肝癌:直径10cm,巨块型,结节型,弥漫型,原发性肝癌的临床表现,肝区疼痛 消化道症状 全身表现,原发性肝癌的诊断,1.血清AFP400g/L 排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。,2. AFP400/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶II、AFP 异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。,原发性肝癌的诊断,3.AFP的局限性 约3040%的原发性肝癌其AFP阴性 活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高 胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高,原发性肝癌的诊断,原发性肝癌超声诊断,肿瘤外周“声晕征”,B 超,原发性肝癌彩色超声诊断,低回声及血流信号,原发性肝癌彩色超声诊断,等回声及血流信号,原发性肝癌彩色超声诊断,高回声及血流信号,转移性肝癌,转移性肝癌,身体其他部位的肿瘤转移到肝，并在肝内继续生长、发展及其组织学特征与原发肿瘤相同。 常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌等。,转移性肝癌,癌转移到肝的途径有： 经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。 经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。 经淋巴回流转移，如胆囊癌。 直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。,转移性肝癌超声特征,局限性病变:靶形或牛眼征,转移性肝癌的CT表现,CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征。环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。,肝血管瘤,肝血管瘤临床表现,早期无症状 增大后：肝肿大或压迫症状 偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状,肝血管瘤,肝血管瘤的诊断,女性病人较多见，年龄30岁50岁。 AFP不升高。 B超及CT检查多能诊断。,强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则 相间, 多见于较大的海绵样血管瘤,肝血管瘤 B超特征,肝血管瘤CT表现,CT平扫低密度影,增强表现为 (1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质 (2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈 (3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢,肝 囊 肿,肝囊肿的分类 非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝） 寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）,肝囊肿的诊断,影像学检查： 1.非寄生虫性肝囊肿 2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病) X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高, 外囊可显示环形或弧形钙化影。 B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子 囊型可见有囊中子囊征象。 包虫囊液皮内试验阳性,肝囊肿 CT平扫,转移性肝癌,继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移性肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。,说在前面, 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术 后，有长期存活甚至治愈的可能性。, 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转 移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。 肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严 格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植 也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。,说在前面,结肠癌肝脏转移 （多不伴发肝硬化）,结肠癌肝脏转移手术切除,无新辅助化疗,结直肠癌转移的自然规律, 结直肠癌常仅向肝脏转移 同步(synchronous)转移的占患者的15%30% 3年内异时(metachronous)转移的占患者的 15%30% 未治病例中位存活通常报道为6-18月 没有自然长期存活者,肝外转移对手术的影响(最常见部位),结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证, 淋巴结转移 肝蒂 = 是? 刮除术 腹腔动脉或它处 = 否 腹膜转移 = 否 肺转移 如果能切除 = 是 如果不能切除 = 否 骨转移 = 否,结直肠转移癌肝切除后5年存活率,结直肠癌,肝转移,获益 5年存活率 30%40%,可切除的10%20%,不可切除的80%90%,静脉化疗,动脉化疗,其他,作者 Levi Fowler Bismuth Giachetti Adam Wein Rivoire Roth Alberts Ichou Pozzo,年份 1992 1992 1996 1999 2001 2001 2002 2002 2003 2003 2004,患者 98 - 330 389 701 53 131 28 39 26 56,化疗 Fu-Fol-Oxali Fu-Fol Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Oxali Fu-Fol Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Ox-Irino Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Ox-Irino Fu-Fol-Irino,二次切除 18 (19%) 11 53 (16%) 77 (20%) 95 (14%) 6 (11%) 57 (43%) 6 (21%) 14 (36%) 14 (54%) 13 (33%),5年生存 - - 40% 50% 39% - - - - - -,不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之,病例：多病灶不能切除 Fu-Fol-Oxaliplatin 十个疗程 分二期肝切除 2.5年后因为复发第三次肝切除 4 年出现肺转移 化疗 + 肺切除 肺复发 7.2 年死亡,Years,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,(%),Patients at risk No 1 yr 2 yrs 3 yrs 4 yrs 5 yrs Only 1 hepatectomy 416 267 169 120 83 60 Only 2 hepatectomies 139 80 37 27 19 13 3 hepatectomies 60 49 31 15 10 6,1、2和3次肝切除术后存活情况 （自最后一次肝切除算起）,3 hepatectomies,Only 1 hepatectomy,Only 2 hepatectomies,89%,46%,32%,88%,54%,36%,82%,42%,28%,Adam R et al, Ann Surg 2003,化疗对肝脏的影响 淤血 纤维化,门静脉栓塞,入路,- - - - 74 % 59 % + - - - 60 % 41 % - + - - 53 % 32 % - - + - 46 % 25 % - - - + 44 % 23 % + + - - 33 % 14 % + - + - 26 % 9 % + - - + 24 % 8 % - + + - 19 % 5 % - + - + 17 % 4 % - - + + 11 % 2 % + + + - 6 % 1 % + + - + 5 % 0 % + - + + 2 % 0 % - + + + 1 % 0 % + + + + 0 % 0 %,Cox et al. Regression models and life tables. J R. Stat Soc 1972,癌灶 10 cm,直肠癌,转移灶2,Ca 19-9100,3年,5年,存 活 情 况,0 因素,1因素,2因素,3因素,4因素,影响存活的4个因素,技术上难以切除,肿瘤缩小,新辅助化疗,门静脉栓塞,切除 + 冷冻手术(射频消融),分二期肝切除,1.