常见细菌感染治疗原则血流感染精选PPT课件.ppt

1,常见细菌感染治疗原则,.,2,内容,血流感染的定义 引起血流感染主要病原菌及其变迁 血流感染的诊断及治疗 引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁 感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治疗方案,3,血流感染,菌血症（bacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒症（sepsis） 病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应 败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloodstream infection),4,血流感染,血流感染是第13位引起死亡的原因 血流感染的死亡率为20%-50% 美国医院血流感染的发病率为25000/年 ICU血流感染的影响 死亡率为35%，延长住院天数24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用40000美元 Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7. Pittet D. Prevention 271:1598-1601.,5,病原学,细菌 需氧菌 90% 厌氧菌 5-7% 真菌 1-2% 院内外感染病原不同,6,Microbiology,SCOPE,1995-2001,N=23,655,7,Shanghai,1995-2001 n=4006,SCOPE,1995-2001 n=23,655,8,NBSI 病原菌 金葡菌、CNS 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科 铜绿等假单胞 肠球菌属 不动杆菌属 窄食单胞菌 黄杆菌属 脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌,CBSI 病原菌 肺炎球菌等 大肠埃希菌 金葡菌、CNS 草绿色链球菌 沙门菌属 流感嗜血杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）,9,病原菌变迁,八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌） 近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多，90年代院内感染 占第4位，为80年代的2-4倍,10,入侵途径,11,发病及诱因（1）,发病处所 院内、院外病原菌不同 院内 不同科、病室不同 病室内流行菌株因时而异 免疫功能缺陷 常见粒细胞缺乏症 ANC500/mm3以下者，BSI发病明显 急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后 各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等,12,发病及诱因（2）,静脉导管留置 医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS） 导尿管留置 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌 机械通气 假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB 静脉输液等 肾上腺皮质激素 真菌败血症 广谱抗生素,13,败血症的主要病原菌及其伴随情况,14,败血症的主要病原菌及其伴随情况,15,血流感染的诊断,临床毒血症表现 畏寒、寒战、发热及毒血症状 诱因或原发灶的存在可辅助诊断 病原菌种类需血培养证实 尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养,16,血培养阳性者的临床意义,下列病原菌血培养阳性90%考虑血流感染 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌 下列病原菌血培养阳性5%考虑血流感染 棒状杆菌、座疮丙酸杆菌 肠球菌阳性约78% 草绿色链球菌约38% 凝固酶阴性葡萄球菌15%,17,血培养阳性者的临床意义,血培养符合下列情况者考虑污染： 仅从单一血培养标本中获该菌 患者并无血管内留置导管或其他植入装置 原有感染类型并不像由该菌所引起 血流感染的病原菌诊断： 两次血培养获同一病原菌 或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一种病原菌,18,血流感染的预后,细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%） 肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、铜绿及其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率，真菌40-67% 复数菌高于单一细菌 感染场所：院内高于院外 原发疾病严重者高 原发灶不明者高 已接受药物治疗过程中发病者病死率高,19,血流感染治疗原则,及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药 抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。 治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。,20,革兰阴性杆菌败血症,多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染 伴中毒性休克者25-40% 菌株之间药敏差异大，药物选用个体化 复数菌感染病例预后差 部分病例伴DIC,21,大肠杆菌败血症,广谱青霉素类联合氨基糖苷类 头孢菌素类联合氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用 内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂 氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用,22,克雷伯菌属,头孢菌素类+氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用 广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏 内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏 碳青霉烯类适用于产ESBL菌株,23,铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染,哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 环丙沙星注射剂+阿米卡星等 Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等 碳青霉烯类,24,葡萄球菌败血症,甲氧西林敏感葡萄球菌 首选苯唑西林或氯唑西林 对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素 耐甲氧西林的葡萄球菌 首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平 可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏） 磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生 MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效,25,肠球菌败血症,首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类 氨苄西林 耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁,26,肺炎链球菌败血症,青霉素现敏感株(MIC0.1mg/L) 大剂量青霉素或氨苄西林 低度耐药或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L) 头孢曲松或头孢噻肟 不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林） 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效 新氟喹诺酮类亦具良好作用 高度耐药株(MIC2mg/L) 万古霉素利福平或新氟喹诺酮类 新氟喹诺酮类体外有效,27,链球菌属败血症,草绿色链球菌 青霉素联合氨基糖苷类 青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素 青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺 A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B组的敏感性略差 A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素 B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类。,28,静脉导管相关败血症,常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS 治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺 如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌 治疗选用万古霉素联合AP Ceph or AP Pen、亚胺培南、3rd头孢+APAG,29,真菌性败血症,常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断 选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂,30,厌氧菌败血症,脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境 选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南 混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 常与大肠杆菌混合感染,31,几种特殊情况下败血症,严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染处入血 病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物 新生儿败血症 入侵门户多、免疫防御功能差，易发病 临床表现不典型，可无发热 病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见 注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM 免疫缺陷者败血症 病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物,32,血流感染的病原治疗,33,血流感染的病原治疗,34,感染性心内膜炎,由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎 根据临床病程分为急性与亚急性两类 目前主张按患者的暴露因素和病原体分类,35,发病情况,发病率约为每年1.7-4.2/105人 风湿热、风心发病率降低 人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心内膜炎（PVE）增多、吸毒者增多 总发病率与前相比略增高 继发于风心者25% ，先心4-26% PVE 12-33% 发病年龄略增高,36,病原菌,心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变） 草绿色链球菌 血链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、牛链球菌 金葡菌、CNS 少见：肺球、淋球菌、G-b,37,病原菌：自身瓣膜病变,38,瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）,早期（术后12月） 表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属） 后期（术后12月 ） 链球菌、肠球菌 葡萄球菌属（少见） G-b（少见） 静脉注射毒品 沙雷菌属、铜绿假单胞菌等假单胞菌属 其他革兰阴性杆菌 表葡菌、金葡菌 非念珠菌性真菌 复数菌,39,感染性心内膜炎的主要病原菌,40,病原菌的变迁,链球菌属：55%65% 早年80% 草绿链45-50% 肠球菌10-15% 中间型链球菌25% 葡萄球菌：金葡菌、CNS GNB：7-10%，60年代1.7% PVE增多占20-30%，IVDA发病多 铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等 真菌：PVE中多见，10-20% 念珠菌属、曲霉,41,发病和诱因,风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心 心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查 导致菌血症者： 龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等草绿链、肠球菌属 静注毒品（污染注射器）革兰阴性杆菌、葡萄球菌 长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE真菌 60y老人及40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史肠球菌 老年、消化系恶性肿瘤患者牛型链球菌,42,临床诊断标准,无其他原因可解释的以下症状和体征中两项， 发热，体温38。C； 新出现的心脏杂音或杂音发生改变； 栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等） 皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）； 充血性心力衰竭； 心脏传导阻滞； 并合并有下列情况之一，外科手术或组织病 理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘 生物的依据。,43,SIE患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤,44,感染性心内膜炎,治疗原则 :治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌 尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。 根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。 应采用最大治疗剂量。 静脉给药。 疗程宜充足，一般46周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率。 部分患者尚需配合外科手术治疗。,45,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青G+庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后12月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 头孢噻吩、头孢唑啉 氟康唑,46,链球菌心内膜炎,草绿色链球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kg q12h 方案： 青G4周 青G2周 青G4周 链2周 链2周 复发： 0或低 10% 1-5% 不宜用青G者： 头胞噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷类 或头胞唑林1g q4-6h +氨基糖苷类 疗效差或耐药者、青霉素休克者 万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴 或去甲万古霉素每日1.6g（成人）分2-4次静滴,47,肠球菌心内膜炎,青霉素G + 链霉素 或氨苄西林 + 或庆大霉素 （12-16g/日，成人） 青G过敏者 去甲万古+氨基糖苷类 严密观察耳、肾毒性 疗程宜长，至少4-6周或更长 复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大 有效治疗投予前病程3月者，病死率40%,48,葡萄球菌心内膜炎,耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林 （成人6-12g/日，分4次） 第一代头孢菌素：头孢噻吩（6-8g/日）头孢唑啉（4-6g/日） 氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合 属MRSA或MRSE：去甲万古+利福平，氨基糖苷类 磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合 表葡菌心内膜炎：同上,49,革兰阴性杆菌心内膜炎,广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等） 头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松） 氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星） 广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类 铜绿假单孢菌感染头孢菌素类应选头孢他啶和头孢哌酮 菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药,50,真菌性心内膜炎,两性霉素B 小剂量每日0.5mg/kg或隔日 氟胞嘧啶 每日100-150mg/kg，分2次静滴 酮康唑 200mg，日2-4次（成人） 咪康唑 800-1200mg/日静滴（成人） 氟康唑 在临床积累经验中 部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜,