慢性肺源性心脏病课件PPT课件.ppt

慢性肺源性心脏病,1,肺源性心脏病简称肺心病，是指由肺组织或肺动脉及胸廓的病变引起的肺循环阻力增加，出现肺动脉高压，导致右心室肥大、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。有急性与慢性之分，临床上以慢性最为多见。,肺组织 或肺动脉 胸廓的病变,肺循环阻力,肺动脉高压,右心衰竭,一概念,2,二病因,病理,1肺（支气管-肺疾病）最多见，慢支并肺气肿80%90%；其次为其它常见肺疾病：哮喘、支扩等。 2胸（胸廓运动障碍性疾病） 3血管（肺血管疾病） 4其它 睡眠呼吸暂停,3,4,各种病因作用 肺动脉高压 右心室肥厚和/或扩大 心衰,三 发病机理,5,6,四临床表现,原发病的表现+肺动脉高压及右心室肥大的表现+呼衰和/或心衰+其它器官损害的表现。 按其功能的代偿与否分为两期： 1 肺、心功能代偿期（缓解期）： 2 肺、心功能失代偿期（急性加重期）： A.呼衰 B.心衰,7,一、肺、心功能代偿期（缓解期） （一）肺部原发疾病表现 咳、痰、喘，乏力、心悸、气促，干、湿啰音。肺气肿征。 （二）肺动脉高压和右心室肥大 肺气肿征 右心室肥大：上腹部、剑突下心脏搏动，三尖瓣区心音强，大于心尖区，三尖瓣区收缩期杂音。 肺动脉高压：由于肺细小动脉痉挛所致，P2A2，P2亢进，第二心音分裂。 肺原发病,8,二、肺心功能失代偿期（急性加重期） （一）呼吸衰竭 气体交换不能满足组织和细胞代谢的需要。PaO2(50mmHg)，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心脑病的表现 1、低氧血症： PaO28Kpa(60mmHg) 表现：呼吸困难、紫钳、头痛、烦躁不安、谵妄、昏迷。,9,10,11,12,2、二氧化碳潴留：,PaCO26.67Kpa(50mmHg) 表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺脑死亡率高。,13,14,3、CO2麻痹状态：,A血PCO280mmHg的患者其呼吸中枢对CO2储溜已不敏感，此时主要依靠缺氧对颈A窦及主A体的化学感受器的刺激来维持呼吸，若再给吸入高浓度O2侧病人呼吸反而减弱而进入昏迷。,15,4、 肺性脑病： 由于慢性心肺疾病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病。 分级：分为三级： 1、轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征； 2、中等型：半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和DIC； 3、重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或DIC。,16,17,（二）心力衰竭 右心衰为主。 主要症状：气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等心脏、呼吸、消化症状。 。 体征： 颈静脉怒张-肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流 肝肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性、水肿 奔马律、心律失常，心率增快。 少数休克、肺水肿、全心衰。,18,19,20,21,22,23,24,六辅助检查,1、X线检查 胸、肺基础疾病及急性肺部感染的特征 肺动脉高压征 1、右下肺动脉干扩张，横径 15 mm ； 2、右下肺动脉横径/气管横径 1 .07； 3、 肺动脉段明显突出，正位其高度3mm； 4、右心室增大征，心尖上翘。,25,右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c),26,27,2. EKG,28,电轴右偏,29,RV1+SV51.05mV,右束支传导阻滞,V5 R/S1,30,3、超声心动图检查,1、右心室流出道内径（30mm）； 2、右心室内径（20mm）； 3、右心室前壁厚度； 4、左、右心室内径的比值（ 2）； 5、右肺动脉内径或肺动脉干增宽； 6、右心房增大。,31,4、血液检查：红细胞和血红蛋白可增高、正常或降低。合并感染时白细胞总数增加，血小板明显下降时应警惕DIC。 5、血气分析：低氧血症、高碳酸血症。,32,七诊断和鉴别诊断,（一）.诊断标准,慢性肺 胸疾病,肺动脉高压 右心室肥大 右心衰表现,肺心病,33,诊 断,根据我国修订的 “慢性肺心病诊断标准” 慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血 管病 变； 肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现 ECG、X线、心电向量图、超声心动图、肺阻 抗血流图、肺功能或其他检查。,34,鉴别诊断,冠心病 风湿性心脏病 原发性心肌病,35,原则 ： 1 分期施治、防治结合。 2 急性加重期:治疗原则是治肺为主,治心为辅。 积极控制感染、通畅呼吸道，纠正呼吸功能衰竭是治疗的关健及基础。 3 缓解期：预防为主。,治 疗,36,口诀： 吸氧通气抗感染， 强心利尿扩血管， 水电平衡纠酸碱， 营养护理多锻炼。,37,一、急性加重期治疗原则 氧疗 控制感染 控制心力衰竭 控制心律失常 抗凝治疗 加强护理工作,38,1、氧疗：是肺心病急性加重期住院患者 的基础治疗.氧合水平PaO260 mmHg 或 SaO2,90%即可.可经鼻导管或面罩 吸氧.,39,吸氧浓度 吸氧方式 机械通气,40,41,2、控制感染 由于多数肺心病急性加重期系由细菌 感染诱发(25%被认为是病毒),故抗感 染治疗在肺心病急性加重期是有效的. 抗生素的选择,42,3、控制心力衰竭 肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。 但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、强心及血管扩张剂。,43,（1）、利尿剂 作用：减少血容量、减轻右心负 荷、消除浮肿。 原则：选用作用轻、小剂量的利 尿剂。,44,方法： 氢氯噻嗪25mg ,1-3次/日， 氨苯喋啶50-100mg 3次/日， 尿量多时加10%KCl 10ml 3次/日 重度而急需利尿者，呋塞米20mg im或po,45,副作用 低钾、低氯性碱中毒 痰液粘稠不易排出 血液浓缩,46,（2）、正性肌力药 肺心病人由于慢性缺氧、感染，对洋地黄类药物耐受性差，疗效较差，易发生心律失常 原则 ： 剂量宜小，一般为常规剂量1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的药物。 方法：毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加於10%葡萄糖中，缓慢iv。,47,注意 不宜以心率作为衡量应用和疗效考核指 征，因为缺氧和感染均可使心率加快。 纠正缺氧，防止低钾。 应用指征 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂 不能取得良好疗效而反复浮肿的心衰病人 以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人 出现急性左心衰者。,48,（3）、血管扩张剂 减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量， 增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。 在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用 钙通道阻滞剂、川芎嗪、NO降低肺动脉压而无副作用。,49,4、控制心律失常 肺心病的感染、缺氧、离子紊乱改善后可自行消失； 如持续存在，可选用抗心律失常的药物。,50,5、抗凝治疗 肺心病患者红细胞增多，血液粘稠度增加，尸检发现大多数有肺小动脉原位血栓形成。 肝素50100mg，须监测出、凝血状态 低分子肝素5000IU IH bid.应用57天。 6、加强护理工作,51,二、缓解期的康复治疗 1、教育 2、长期家庭氧疗 3、中医 4、预防感冒、及时控制感染 5、改善心肺功能,52,并 发