无创通气的应用和护理PPT课件.pptx

无创通气的应用与护理,.,学习目标,了解无创正压通气的原理 熟悉无创呼吸机的结构 熟悉无创通气的适应症和禁忌症 掌握无创通气的使用方法和使用无创正压通气患者的护理,机械通气的历史,早期阶段(1519世纪中叶) 1774年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏 负压通气阶段（1920世纪中叶） 1832年苏格兰人Dalziel首先制作成型一负压呼吸机 正压通气阶段（20世纪50年代至今） 本世纪50年代以前，正压通气仅限用于麻醉科和外科的手术患者。 1952年脊髓灰质炎的流行所采用压缩气囊间隙正压通气的做法非常成功,机械通气的历史,无创通气始创于1969年 1981年使用鼻罩CPAP治疗呼吸睡眠暂停综合症 1987年，夜间无创正压通气用于治疗慢性呼吸衰竭 近10年来由于面罩质量的改善及技术的改进，无创正压通气已经得到普遍使用,无创正压呼吸机基本原理,无创正压呼吸机可被看作是一种空气压缩机 当机内一定量的空气被压缩时，机内压力升高，气体从高压区(呼吸机)被挤入低压区(病人的肺)，直到两处压力相等为止。吸气末呼气阀开放，气体从高压区(病人的肺)排到低压区(大气)，直到压力降至大气压为止。这样完成一次吸、呼过程。,无创正压呼吸机基本原理,1. 借助呼吸机管道提供增压的空气，以加大病人的通气量。通过检测管路中的气流变化感知病人的呼吸频率，并调整输出以辅助其呼吸。 2. 这种辅助是靠两个水平的正压实现的。呼出时，是一个正压或接近正压。吸入时，压力是正压并且总比呼出时高。,NIPPV 与有创正压通气的比较,NIPPV 与有创正压通气的比较,无创通气的优点,避免有创通气的并发症 避免口鼻粘膜、声带的损伤 避免或减少镇静剂的应用 减少呼吸机相关肺炎（VAP）发生 痛苦小，易接受 保留正常的生理功能（如言语交流、咳嗽、进食等） 简化通气程序（包括气管插管过程和撤机过程）,无创通气的缺点,不易密闭，漏气 面部损伤 腹胀 不利于气道分泌物的引流,适 应 症,1、睡眠呼吸暂停综合症（OSAS） 2、慢阻肺、肺心病急性发作呼吸衰竭及康复治疗 3、急性肺水肿，早期成人呼吸窘迫综合症 4、重症肌无力 5、神经肌肉性疾病引起的呼吸衰竭 6、脊柱畸形等限制性通气呼吸功能不全,适 应 症,7、麻醉手术，术后通气支持 8、应用于撤离呼吸机前的过渡 9、肥胖性换气功能不足综合征 10、脊柱畸型侧索硬化症 11、骨质发育不全,适 应 症,12、膈肌功能障碍 13、营养不良性疾病 14、充血性心力衰竭 15、肺囊性纤维样变 另外：还适用于：哮喘持续状态；中风后遗症；胎儿宫内窘迫、胎儿过小、产程过长等。,禁 忌 症,原则上由于对呼吸道施加正压而使病情加 重的病人均为禁忌。 1、巨大肺大泡 2、高压气胸及纵隔气肿未行引流者 3、大咯血 4、急性心肌梗塞 5、活动性肺结核,禁 忌 症,6、低血压休克未纠正者 7、急性鼻窦炎或中耳炎（防炎症扩散至肺） 8、鼻出血（防血液吸入肺内） 9、恶心、呕吐者（防胃容物吸入肺内引起窒息） 10、对鼻（面）罩过敏者 11、不能维持气道开放或清除分泌物者。,禁 忌 症,6、低血压休克未纠正者 7、急性鼻窦炎或中耳炎（防炎症扩散至肺） 8、鼻出血（防血液吸入肺内） 9、恶心、呕吐者（防胃容物吸入肺内引起窒息） 10、对鼻（面）罩过敏者 11、不能维持气道开放或清除分泌物者。,无创呼吸机的主要组成部分,1、主机：是呼吸机的主要工作部分，包括控制机械通气的各项参数及监测、报警系统。 （1）调节通气压力或通气容积 （2）调节呼吸频率或呼吸周期 2、供气系统：配有空气压缩机提供压缩的空气；高档的无创正压呼吸机配有空气 -氧气混合器。,呼吸机的主要组成部分,3、触发系统：其功能是使呼吸机同有自主呼吸的病人进行同步通气，有压力触发和流量触发。 4、呼气切换：吸气切换到呼气的标准对患者呼气频率的影响很大，并可导致人机不同步。,定义和缩写,Apnea 窒息，自主呼吸停止的状态 CPAP 持续气道正压 IPAP 吸气相气道正压 EPAP 呼气相气道正压 RR 呼吸频率 Cycle 切换 Pressure trigger 压力触发 Flow trigger 流量触发,呼吸机的使用,V60（无创通气进入新境界） 满足氧浓度从21%-100% 的精确供氧 高效涡轮，实时获得精确 流速控制和压力传递 超大彩色触摸屏，三条 波形显示，简化操作,2019/10/13,.,V60,V60呼吸机提供以下操作模式： 1 持续气道正压（CPAP） CPAP在病人的整个自主呼吸周期提供持续的压力水平。压力可控制和维持。流量根据病人需求调节，并自动对漏气进行补偿。在此模式下，输出通过CPAP控制设定的处方压力水平（范围：4-20cmH2O） 2 自主/定时（S/T）模式 3 平均容量保证压力支持（AVAPS）： AVAPS是通过自动调整压力支持水平，来保证平均潮气量，满足患者通气治疗需求的通气支持功能。益处是无需额外调整IPAP,改善患者通气治疗效果与舒适度；通过保障平均潮气量来提高治疗安全性 ； 4 PCV,自主呼吸通气模式（S模式）,呼吸机跟随病人的自主呼吸末提供辅助通气。即在病人吸气时呼吸机提供一个较高的吸气压（IPAP）,在呼吸时提供一个较低的呼吸压(EPAP).潮气量、漏气流速及吸气时间与病人的呼吸、压力差、呼吸道阻力及顺应性有关，有自主呼吸的病人可以选择S模式； 机器根据病人触发的IPAP和EPAP水平转换，病人自己控制呼吸的频率和深度。,T模式（定时模式）,该模式是在设定好呼吸正压、呼吸频率、呼吸比后，由机器完全控制病人的呼吸。呼吸微弱或完全无自主呼吸能力的病人可以选择T模式； IPAP与EPAP水平之间的转换仅取决于由于频率(BPM)和吸气时间控制的时间间隔。,自主呼吸或定时模式（S/T）,该模式与S模式不同点在于可设定一个呼吸频率下限，当病人呼吸频率减慢到低于下限时，呼吸机便会按照所设定的呼吸频率(BPM),带动病人跟随呼吸机呼吸，使病人的呼吸不会低于下限，然而当病人恢复自主呼吸时，呼吸机即又跟随病人的呼吸频率进行辅助呼吸。所以，有自主能力但又有可能出现呼吸暂停的病人可选择S/T模式。,PC模式,压力控制和S/T模式类似，不同的是所有的呼吸都是机器控制的，由机器或病人触发。 时间切换的模式，受设定的时间周期限制。,2019/10/13,.,V60 操作流程,物品准备： 呼吸机、带水杯及测压管的管道、湿化 器、排气阀、鼻/面罩、蒸馏水、氧源。,2019/10/13,.,V60操作流程,步骤： （一）准备： 1、接好呼吸机管道：短管接湿化器进气口，长管先接湿化器出气口，再接排气阀，最后接鼻/面罩；接好测压管，连接好湿化器，加蒸馏水。 2、接通电源：主机及湿化器电源。,2019/10/13,.,V60操作流程,（二）开机： 1、开主机后面的白色总开关。选择模式，调节参数。 2、开湿化器右侧开关。调整温度为一档。 （三）上机： 调整参数后，以鼻/面罩连接好病人，密切留意病人情况及呼吸机监测数据。,2019/10/13,.,V60操作流程,（四）关机： 摘下病人鼻/面罩，关氧源，关主机电源，关湿化器电源。 （五）整理： 消毒呼吸机管道，鼻/面罩，倒掉湿化器残余水，重新安置好呼吸机，使其处在备用状态。,2019/10/13,.,常用参数调节,潮气量： 成人810ml/Kg； 呼吸频率：成人12-16次/分； 吸气时间 ：0.81.2秒； 吸气压（IPAP）：5 25cmH2O ：用于增加肺泡通气、降低呼吸功和促进CO2排出； 呼气压（EPAP）： 415cmH2O，相当于PEEP,增加功能残气量，改善氧合； 吸入氧浓度：一般为21%100%，长期呼吸机通气支持的患者30%40%； 湿化温度：36-37 ，过低达不到湿化温化目的，过高（超过40 ）易出现呼吸道灼伤；,2019/10/13,.,压力调节IPAP,1.范围：525cmH2O 2.初设：6-8cmH2O，逐渐升高。 3.原则：以最低的IPAP， 使PaO2 50mmHg ，SaO2 90%,2019/10/13,.,压力调节 EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放，促进氧合 范围: 415cmH2O，初设48cmH2O 慢性呼吸衰竭，有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O，设定EPAP为47cmH2O 便可。,2019/10/13,.,无创呼吸机使用的观察,一般护理 1、患者取半坐卧位、坐位、卧位；保持头、颈、肩在一水平线上 2、选用合适鼻(面)罩 3、喝水时要停机，防止误吸 4、餐后2小时取坐位 5、防止胃内容物返流,2019/10/13,.,无创呼吸机使用的观察,严密监测 1、生命特征、特别是血压、尿量 2、神志 3、血气分析 4、仪器监测 5、防止管道漏气,2019/10/13,.,无创呼吸机使用的观察,保持呼吸道通畅 1、拍背、排痰 2、湿化 3、鼓励咳嗽、排痰 4、多喝水,2019/10/13,.,无创呼吸机使用的观察,心理护理 1、解释目的、配合重要性 2、说明机器工作原理 3、指导放松呼吸,常见问题与护理,1、无创通气需要患者的合作和强调患者的舒适感。 2、上呼吸机后，虽然患者看上去稳定，呼吸机工作正常，气道压力不高，但此时病人处于危险和不安全状态，面临许多潜在危险，尤其是各种并发症。 因此：减少不良反应和预防并发症是护理的重点,焦虑/幽闭恐惧症 (11%),讲明无创通气改善病情的机理，取得患者的理解。 让患者佩带鼻/面罩吸氧1015分钟，消除患者对鼻/面罩的恐惧，然后再给予低水平的CPAP通气，待患者适应后再改为BiPAP通气。 上机开始23天内，分多次短时间上机，并全程医务人员床边监测，反复询问患者不适的原因并及时解决问题。 改用鼻罩或鼻塞通气。,局部皮肤压伤(4%),调节好固定带的松紧度，一般为12个手指能轻松地滑过头带与面部皮肤界面为宜。 选用有额垫的罩、鼻梁处加垫棉球。 贴创可贴于患处。 改用不同型号的鼻/面罩以改变受力点。,胃肠道吞气与腹胀(4%),嘱患者尽量闭口少说话经鼻呼吸。 病情较重的患者可以放置胃管接引流袋 降低吸气压力至15cmH2O,口鼻干燥及鼻充血 (14%),气路充分加温湿化 嘱患者闭口经鼻呼吸 间断停机饮水及麻黄素滴鼻,鼻/面罩漏气(100%,影响通气5%),选择与患者脸型相配的最小型号的鼻/面罩 调整鼻/面罩的位置和固定带的张力 用鼻罩者可使用下颌托或改用面罩,鼻/面部不适(16%),上机前清洁鼻/面部 选择更合适的鼻/面罩 罩周边用软垫与面部隔开,痰多及排痰障碍(16%),1.充分的气道湿化 2.间歇让患者主动咳痰（断开呼吸机与面罩的连接）；协助拍背排痰；负压或纤维支气管镜吸痰； 3.教患者及其家属学会佩带/卸下鼻/面罩的方法; 4.医务人员反复巡视帮助患者佩带/卸下面罩让患者自己主动咳痰； 5.尽可能使用鼻罩或鼻塞通气。,上气道阻塞(10%),患者刚睡着时取头侧位或睡前取侧卧位 根据气道开放情况调节吸气相和呼气相压力水平,低血氧饱和度（5%）,低氧血症多见于连接方法不正确和气道阻塞: 1、检查鼻/面罩周围漏气情况并选用合适的鼻/面罩,调节好固定带的张力，把漏气量减至最低； 2、关紧鼻/面罩上的排气孔以减少漏气量； 3、确保输氧管连接正确，并加大氧流量使SpO2在90%95%之间； 4、让病人主动咳痰以保持气道通畅。,人机不同步,1、减少气路及鼻/面罩周围漏气； 2、关紧鼻/面罩上的排气孔； 3、降低输氧管氧流量； 4、适当地增高EPAP水平； 5、适当降低IPAP压力水平，减小EPAP与IPAP的压力差； 6、适当降低通气备用频率。,误 吸,误吸是NIPPV最严重的并发症，预防方法包括： 1、对于病情较重且已合并胃胀气的患者可以放置胃管接/不接负压吸引; 2、有误吸倾向的患者应列为无创正压通气的禁忌症; 3、教育患者拆除罩的方法, 有利于预防误吸; 4、进食不宜过饱,宜少量多餐，取半坐卧位或头高位; 处理 ：一旦发生误吸，应及时鼓励患者咳出吸 入物，用负压或纤维支气管镜清除吸入物。,气 胸,1、教育患者拆除罩的方法, 咳嗽时分离管道。 2、注意观察胸廓、双侧呼吸运动是否对称，皮下有无捻发感。 3、在通气过程中突然出现呼吸困难加重、意识障碍、SpO2下降或相同压力水平且无漏气的情况下TV下降时，要警惕是否由于正压通气所致的肺损伤如气胸、纵膈气肿、皮下气肿。 处理：气胸发生时应放置胸腔闭式引流管。,无创通气的撤机,撒除无创呼吸机方法有： 逐渐降低压力支持水平； 逐渐延长停机时间； 两者联合使用。,呼吸机使用后的消毒处理,1、呼吸机外壳：用沾中性清洁剂的纱布轻轻擦净。待干燥后才能使用。清洁前先断开电源。 2、呼吸机内部主机：呼吸机内部主机多为电子元件，不能使用常规方法清洁，需由工程师定期保养。 3、鼻/面罩：用肥皂水或中性清洁剂彻底清洁，如不能清洁干净时需更换新的罩。建议鼻/面罩专人专用。,呼吸机使用后的消毒处理,4、管道、湿化器、排气阀：常用消毒方法有药物浸泡、气体熏蒸、高压蒸汽消毒法。 注：药物浸泡消毒完毕，用灭菌蒸馏水将消毒液冲洗干净，晾干备用； 气体消毒需待环氧乙烷挥发尽后，才能使用。,呼吸机使用后的消毒处理,5、头带：用肥皂水或清洁剂清洗，然后用清水冲洗干净，晾干