无创通气技术PPT课件.ppt

,无创通气技术,1,.,何谓正压机械通气,呼气 呼气 呼气,正 0 负,无创和有创通气的正压通气原理相同,2,无创通气和有创通气的区别,两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同， 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开） 这是正确理解和掌握无创通气的基本点,3,无创通气的模式,BiPAP（BILEVEL）是最常用的模式 BiPAP（BILEVEL）相当于PSV+PEEP PCV作为背景通气模式(BACKUP),吸气 吸气 吸气,正 0 负,潮气量 = 驱动压力+病人努力 弹性阻力气道阻力,4,定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压。 IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸气相气道正压）：帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。 EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼气相气道正压）： 抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。 PS（Pressure Support 支持压力）： PS = IPAP EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。,BiPAP 的相关定义,5,BiPAP：双水平气道正压通气模式,Bi-level Positive Airway Pressure,Bi-level Positive Airway Pressure,PS=IPAP-EPAP,6,BiPAP 呼吸机基本工作原理,7,S模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。 S/T模式：同步/时间模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。 T模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。,BiPAP 呼吸机工作方式,8,工作方式,S/T：Spontaneous/Timed 自主呼吸/时间控制自动切换,9,PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气）： 一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。 CPAP模式Continuous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气）：该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。主要应用于阻塞性睡眠呼吸暂停 。,BiPAP 呼吸机工作模式,10,CPAP通气模式,Continuous Positive Airway Pressure,无创通气两种模式: CPAP, BiPAP,11,IPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure吸气相压力 EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure呼气相压力 BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸频率 IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比 Rise Time：压力上升时间 O2%：氧浓度%,BiPAP 呼吸机参数设置,12,BiPAP 工作模式下，病人的潮气量受多方面因素影响： 病人自主呼吸的努力程度 支持压力的大小 病人呼吸气道阻力 病人肺的顺应性 在其他因素不变的情况下，调大支持压力，可以获得更大的潮气量。,影响潮气量的因素,13,无创通气对机械通气治疗的影响(1),将人工气道与正压通气的作用区分开 有创人工气道的治疗作用 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用 从“插管上机、撤机拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机”,14,无创通气对机械通气治疗的影响(2),机械通气治疗地点的变化 从ICU扩展至普通病房 机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化 正压通气更早地介入 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全 轻中度低氧血症、呼吸衰竭,15,NIPPV应用适应症,16,无创通气应用指征,进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持 续增高 呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高 低氧血症,17,无创通气的适应症,慢性阻塞性肺疾患 成人急性呼吸窘迫综合征 哮喘 心源性肺水肿（左心衰）， 肺纤维化 重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰 围手术期（低氧） 器官移植术后 胸廓畸形 已经插管的病人,18,无创通气早期介入指征,中等程度的呼吸困难 动用辅助呼吸肌 胸腹矛盾运动 PH45mmHg SpO290% 呼吸频率25/min,19,行无创通气的基本条件,行无创通气时要求患者具备一些基本条件 神志尚清楚，治疗合作 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部畸形，面部，上呼吸道损伤或手术,20,无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（1）,对COPD急性加重的治疗最富于成功经验 COPD呼吸衰竭的原因 气流受限 呼吸肌疲劳 痰液引流障碍 何时使用无创通气？ COPD急性加重早期 插管上机后行序贯通气策略,21,特别是在COPD患者中的作用已达成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显著作用，避免插管的成功率可达70%。,22,争鸣,COPD行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。严格选择患者经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善，NIPPV可取得显著疗效。,23,无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（2）,在支气管哮喘急性发作中的应用 在ALI / ARDS中的应用 早期有限使用 非感染性ALI/ARDS(肺挫伤） 严重病毒感染（SARS) 免疫缺陷宿主(PCP) 在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用 是较好的适应证,24,无创通气在慢性呼吸功能不全中的应用,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 疗效肯定 胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气障碍 效果较好 其它 拒绝插管、外科术后呼吸支持、协助患者早日拔管,25,NIPPV 的时机 正确选择病人,ALI/ARDS,慢性呼吸衰竭(COPD等),稳定期COPD伴有CO2潴留,进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭,肺间质纤维化,睡眠暂停/低通气综合征,心胸术后与肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,何时进行 无创通气？,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,序贯/DNI,26,NIPPV的禁忌证,呼吸心跳停止； 心血管系统不稳定（严重低血压，严重心律失常）； 易误吸者(严重上血、腹胀气，明显吞咽反射异常)； 患者有鼻面部畸形或上气道梗阻； 近期面部、上呼吸道或胃肠道手术； 患者一般情况差，神志不清，且痰液黏稠或气道分泌物过多，不能进行有效咳痰。,27,无创通气所带来的明显益处,无创伤，感染率低，并发症少 早期应用，可有效降低插管率 已经插管的病人，有助于辅助脱机、提前拔管 经济效益好 降低费用,明显减少插管率、缩短插管时间、缩短ICU住院时间,28,吸气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,29,无创呼吸机的操作,30,成功操作的原则,循序渐进 床旁监测 充分交流,31,行无创通气前的准备工作,维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态 滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻/面罩配套 人员培训,32,面 罩,面罩是否合适是无创通气 治疗成败的关键因素之一,33,口鼻面罩及漏气孔,平台型呼气阀,测压/取样孔,鼻饲孔,34,35,选择合适的病人,适合行无创通气的患者 可以尝试无创通气的患者 不宜行有创通气的患者,36,患者教育,接受无创通气的必要性 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩,37,病人使用前的耐心辅导,帮助患者尽快习惯鼻面罩通气 选择合适鼻罩 绝对避免佩戴过紧 消除不良心理因素 恐惧 紧张 社会心理因素,38,适应性连接,准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机 四个步骤 1、说服教育，取得配合 2、将面罩连接呼吸机并开动呼吸机（必要时自己体会） 3、手持面罩协助患者带上，指导患者吸气与呼气 4、调整位置，患者适应后固定带固定鼻/面罩 四个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气,39,合理调整治疗参数,最常用通气模式：S/T IPAP： 10cmH2O 临床需要 EPAP：4cmH2O BPM ：较自主呼吸慢2-4次/分 压力报警限的设定：IPAP 23cmH2O 吸入氧流量：根据临床需要 治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整,40,参数调节,低 高、逐步调节 初始IPAP/ EPAP 8-12/4-5cmH2O， 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平（20/10cmH2O）,41,通气效果判断,呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼气相完整 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善,42,床旁监测保证有效性和安全性,鼻/面罩与面颊接触部是否漏气 漏气的危害：影响人-机协调性 人-机协调性判断 主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致 通气效果 及时调整、与患者交流,43,终止无创通气的标准,出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持 行无创通气后1-2h呼吸困难症状无缓解，指标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现,44,与无创通气操作有关的几个问题（1）,患者不能耐受,鼻/面罩所致的不适感 IPAP水平不合适 EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏 排痰不畅 血流动力学不稳定 意识障碍，极度烦躁,调整 还是 停用,45,与无创通气操作有关的几个问题（2）,给氧 加温湿化 重复呼吸：50-150ml 镇静剂的使用 呼吸兴奋剂的使用 CO2潴留所致意识障碍,46,鼻、面罩的护理,做好心理护理 选择合适的鼻、面罩，增强患者的依从性 鼻、面罩的妥善固定 床边指导患者配合使用鼻面罩，观察治疗的有效性和安全性 保持呼吸道通畅 预防和处理并发症,47,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接,48,49,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（面罩类型）,50,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（面罩选择）,反复试带，宁小勿大，质量为先,51,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（神经肌肉疾病）,52,53,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（气管切开拔管前后）,54,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（高位截瘫）,55,无创正压通气技术操作中的具体问题 无创呼吸机的管路,吸气气路（由呼吸机发出） 呼气气路 气孔排气：管路气孔，面罩气孔 呼气阀，平台型呼气阀 鼻/面罩漏气 关于防重复呼吸面罩的应用 应用湿化器能增强耐受性,56,CO2重复呼吸问题,57,58,无创正压通气技术操作中的具体问题 呼吸机的选择,59,常见呼吸机- RESPIRONICS,60,常见呼吸机- Drger,61,常见呼吸机- Tyco (N-PB),62,无创正压通气技术操作中的具体问题 通气参数的确定,最初设定：CPAP 0-3cmH2O，PSV10cmH2O 适应后参数：CPAP 调至3-5cmH2O，并逐渐增加PSV水平（每次递增2-3cmH2O，一般不超过25cmH2O）使呼吸频率低于25次/分，呼气潮气量达7ml/kg以上 COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时：S/T模式，EPAP 4-5cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐渐递增至20 cmH2O，备用支持频率为15次/分，备用I：E为1：3。,63,64,重视和注意NIPPV治疗时控制性给氧问题,65,墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系,氧气流量 2 4 6 8 10升 /分 面罩氧浓度 27% 34% 41% 50% 54% (控制性氧疗时氧流量不应超过4升/分),66,常见问题的处理,67,BiPAP呼吸机常见问题 及解决办法,呼吸困难症状不改善或加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不理想,68,呼吸困难症状不改善或加重的常见原因,精神紧张 吸入氧过低 PEEPi过高，EPAP不够 支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸 其它非医学因素,解决方法：,加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌征 适当调整呼吸机参