无创呼吸机临床应用及参数调节PPT课件.ppt

,无创呼吸机临床应用及参数调节,华中科技大学同济医学院 附属梨园医院呼吸内科 彭红星,.,概念,广义:无创通气(Non-Invasive Ventilation, NIV)：是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。 狭义:无创正压通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。,.,适应症,轻度呼吸衰竭 呼吸衰竭前期已存在呼吸肌疲劳但未达到衰竭的标准 慢性呼吸衰竭：AECOPD ARDS早期 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化 有创-无创的序贯治疗 对于有创正压通气条件不具备及患者或家属拒绝有创正压通气时可考虑试用NPPV,.,相对禁忌症,气道分泌物多，排痰障碍 严重感染 严重呼吸衰竭（PaO2 45mmHg，PH 7.20） 近期上腹部手术后（尤其需要严格胃肠减压者） 严重肥胖 肺大泡，气胸 上气道机械性阻塞：肺癌 精神紧张，难以配合,.,绝对禁忌症,心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱，随时可能呼吸停止者或昏迷 误吸危险性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物 面部创伤、术后、畸形，不能佩戴面罩者 合并其他脏器功能衰竭（血流动力学不稳定，不稳定心律失常，消化道大出血后穿孔，严重脑部疾病） 上呼吸道梗阻 明显不合作者,.,正确的选择病人,早期发现患者辅助通气的潜在需求 呼吸频率过快 呼吸困难 掌握无创通气的早期上机指征 神志清楚，能够配合的患者 痰量不多，可自主有效咳痰患者 血流动力学稳定 临床上把握NPPV的应用指征有一定困难，有学者认为在没有绝对禁忌证的呼吸衰竭患者中，可考虑试验性应用NPPV治疗12小时，如临床状况和血气分析好转，则继续应用，否则改为有创通气。,.,正确的介入时机,上机指征： 中等程度的呼吸困难 动用辅助呼吸肌 胸腹矛盾运动 PH45mmHg SpO290% 呼吸频率25/min,.,耐心的病人辅导30分钟（鼻罩、管道）,帮助患者选择合适鼻罩（款式、大小） 详细介绍鼻罩结构（排气口、氧气接口）、佩戴方法，让患者亲自动手佩戴。 帮助患者尽快习惯鼻面罩通气 消除不良心理因素 恐惧、观念、其他心理因素 解释排气阀的作用 解释氧气接入和氧流量调节方法 介绍鼻罩、头带清洗保养方法 管道安装、拔除技巧 管道清洗方法,.,使用程序,管路、面罩连接正确，呼吸机自检通过 评估患者的适应症、禁忌症 讲解使用呼吸机的重要性及配合方法 体位：半卧位 佩戴面罩：先适应面罩,.,连接方式的选择,.,优缺点,保留加温、湿化和免疫功能 避免有创通气并发症 避免口鼻粘膜、声带的损伤 减少或避免VAP的发生 保持说话、咳嗽、进食能力 减少镇静剂的应用 痛苦小，易接受，易撤机 可间断使用、家庭使用和长期使用 减少ICU费用及住院费用,吸气相压力较低 不易密闭易漏气 死腔增大，重复呼吸 局部压伤：颜面、眼睛 胃肠胀气 咽部发干 胃内容物吸入 不便于气道分泌物引流 加温、加湿、FiO2调节不充分,.,.,无创通气模式,压力控制通气（PCV） 持续气道正压通气（CPAP） 双水平正压通气（BiPAP） 比例辅助通气（proportional assist ventilation PAV）,.,通气模式的选择,持续气道正压CPAP (continuous positive airway pressure） 指通过按需阀或持续气流，在气道内形成持续正压，以增加肺容积，改善氧合 CAPA模式下通气完全靠患者自主呼吸，因此应用CPAP的患者必须具有正常的呼吸驱动功能 优点：增加肺容积，促进塌陷的肺泡复张，减少呼吸功 缺点：（1）CPAP压力水平过高，可引起肺过度充气和呼吸功增加 （2）PEEP阀的气流阻力高，可增加呼吸做功,.,CPAP(continuous positive airway pressure),适应症： 1.单纯低氧 2.睡眠呼吸暂停/低通气综合征 3.支气管哮喘 4.限制性胸肺疾病 5.心力衰竭 特点： 1.持续气道正压通气 2.只提供恒定的压力IPAP=EPAP 3.CPAP需设定的值：通常420cmH2O,.,双水平气道正压（BiPAP S/T模式）,适应症：低氧合并CO2潴留 1.COPD 2.神经肌肉疾病,.,双水平气道正压（BiPAP S/T模式）,S(spont):自主呼吸模式(自主触发模式或同步模式) 自主呼吸稳定的患者 完全由患者触发 每次自主呼吸都触发IPAP和EPAP压力支持 主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者 相当于PSV+PEEP T(time):强制模式（被动模式或时间控制模式） 给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由呼吸机决定 主要适用于呼吸触发能力微弱的患者 相当于PCV+PEEP S/T：自主/时间模式（PSV+PEEP/PCV-C） 自主呼吸稳定但可能有呼吸暂停的患者 在有自主呼吸时以S模式为主 在设定的时间内无自主呼吸时则强行通气T,.,通气参数的设定,吸气相气道内正压(IPAP)：提供压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧； 呼气相气道内正压(EPAP) ：抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；防止肺泡萎陷，改善弥散功能，减轻肺水肿促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留 支持压力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人的潮气量亦越大。,.,NPPV常用参数,吸气相气道正压（IPAP） 呼气相气道正压（EPAP） 压力上升时间（Rise Time） 吸气时间/吸呼时间比（Ti） 后备呼吸频率（RR） 氧浓度（FiO2）,.,通气模式、参数调节,最常用通气模式：S/T IPAP：从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。通常压力设置为：825cmH2O EPAP：从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O RR：较自主呼吸慢2-4次/分，通常12-20次/分.,.,参数调节,吸呼比：1:1.52；阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。 Ti：0.8-1.2s 吸入氧流量：15L/min,或根据临床需要 RISE TIME(压力上升时间)：调整EPAP到IPAP之间的压力上升斜率，保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度；一般情况 ：0.050.4秒,与流速有关。 太高：冲击力增加，病人感觉气流大，影响耐受性； 太低：潮气量低，增加病人吸气做功。 治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整，稳定期治疗压力相对恒定,.,无创通气上机后的监测、疗效评估,1.起始治疗时评估（治疗后12h） 患者临床表现 心率、呼吸频率 动态监测SPO2（24小时）（慢性呼衰患者） 2小时后动脉血气检查标准：PaO2,PaCO2,PH 睡眠监测：评价夜间通气效果及睡眠质量 睡眠期间的压力滴定 2.最终评估指标：通常用气管插管率和病死率。,.,无创通气的治疗时间和撤离,NPPV不是强制性或持续性的，可以暂时停止而接受其他治疗，如雾化或进食。 NPPV在初始24h内实施的时间（4-20h）以及整个NPPV治疗过程中变化很大。 AECOPD治疗时间3-6h/d，1-3次/天。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续治疗。 疗程：多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3-3d，慢性呼吸衰竭治疗大于4h/d，2个月后作疗效评价。,.,NPPV的撤离,目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定改善。 撤离的方法： 1.逐渐降低压力支持水平 2.逐渐减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）。 3.以上二者联合使用。,.,撤机指标,自主呼吸良好 意识清楚 微循环良好 原发病得到有效控制 PaO260mmHg,.,无创通气的几个细节问题,鼻罩、面罩的选择与佩戴,.,.,湿化与湿化技术进展,.,无创通气中常见问题,呼吸困难症状加重 缺氧不缓解 CO2潴留加重 患者疲惫 睡眠质量不改善 局部皮肤损伤,.,呼吸困难加重,精神紧张，主动用力呼吸 起始压力过高，患者屏气 支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症，如气胸 其它非医学因素 病情改变,耐心解释、示范使用方法，使病人能放松自然的方式呼吸 起始压力从4cmH2O开始 仔细查体 了解其拒绝使用的真正心理因素：费用？或其他 找出病情变化所在，进行相应处理。,原 因,解决方法,.,低氧血症改善不明显,原因,解决方法,氧源？供氧管路漏气 氧流量？ EPAP？ 分泌物？ 治疗时间？ 其它措施？,调整氧源设备及供氧管路 适当提高吸入氧流量 适当提高EPAP，同时提高相应提高IPAP 清除气道分泌物 延长治疗时间 调整其它治疗措施,.,CO2潴留改善不明显,支持压力不够 漏气量不够 EPAP过低 合并OSA 分泌物？ 其它治疗？ 治疗时间？,增大压差 适当增大漏气量 IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀 适当调节EPAP，抵消PEEPi 夜间进行压力滴定 调整其它治疗 给予足够的治疗时间,原因,解决方法,.,常见并发症及处理方法,恐惧(幽闭症)、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任， 调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等） 口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化 面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施 胃肠胀气：保证氧合的情况下使用最低的压力，避免吸气压25cmH2O，少说话，避免碳酸饮料摄入，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。 误吸：体位，避免进食过饱 窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水，湿化液,.,并发症处理,排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。 气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,.,护理措施,观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力; 鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道; 指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀; 指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性; 局部皮肤压伤或破溃（面罩压迫10%）：给金霉素软膏或百多绑涂擦3次/天；,.,护理措施,胃肠账气（人机不协调2%）：正确呼吸、胃肠减压或肛管排气 口腔护理（慢性病、长期应用抗生素、痰液等）：2-3次/天； 饮食护理：多饮水、高蛋白、高热量、高维生素、低碳水化合物的无刺激性食品； 管道护理：48h更换消毒一次，及时清除冷凝水，蒸馏水每日更换。,.,治疗失败的原因分析,除了方法本身局限性外，需要注意下列原因： 1.适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或某些特殊的 基础疾病（如大气通阻塞等），NIPPV的成功率低。 2.通气模式和参数设定不合理：潮气量、通气压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。 3.患者不耐受：使得治疗时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败。,.,治疗失败的原因分析,4.面罩和管道的重复呼吸：面罩本身