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疟 疾 malaria,1,.,疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。,间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发； 三日疟每三日发作一次； 恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。,概 述,疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。,2,病原学,疟原虫 间日疟原虫（可复发） 卵形疟原虫（可复发） 三日疟原虫 恶性疟原虫（临床表现重）,3,生活史,两阶段 无性生殖（人体内） 有性生殖（蚊体内） 两宿主 中间宿主（人） 终宿主（蚊）,4,肝细胞内的发育,迟发型：间日疟卵型疟,5,红细胞内的发育,6,在蚊体内的发育阶段,7,8,疟原虫的生活史应明确以下几点：,(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时，临床上无明显表现。 (2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源。 (3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发。 (4)红细胞破坏，大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血，引起疟疾发作。,9,疟原虫的生活史应明确以下几点：,(5)周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血。 (6)裂殖子经36代增殖后发育成雌雄配子体时，具有传染性。 (7)人为中间宿主，蚊为终宿主。 (8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关。 (9) RBC内期：周期性发作有关。,10,流行病学,传染源 疟疾患者和带疟原虫者 （血液含成熟配子体） 传播途径 主要途径蚊虫叮咬皮肤 传播媒介雌性按蚊（中华按蚊，间日疟） 输血 母婴传播（先天性疟疾）,11,流行病学,人群易感性 普遍易感 免疫力不持久 各型疟疾间无交叉免疫性 反复多次感染，再感染时症状轻,12,流行病学,流行特征 地区性：热带和亚热带温带 流行分布： 间日疟恶性疟三日疟卵形疟 季节性：夏秋季 不少由疟疾流行区或境外带回的疟疾 在全球致死的寄生虫病中居第一位 目前疟原虫对各种抗疟药的耐药性增多增强,13,发病机制,疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段一般无症状。 典型症状成批红细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）。 间歇性发作裂殖子侵入新的红细胞。 带疟原虫者经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。,14,发病机制,疟原虫的种类和数量决定发病及症状的 严重程度 恶性疟 任何年龄RBC（20%RBC） 巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型 间日疟 年幼RBC（25000/mm3） 卵形疟 年幼RBC（25000/mm3） 三日疟 衰老RBC（10000 /mm3）,15,发病机制,疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界持续传播的原因：生活史特点 繁殖周期中产生巨大数量的子代 抗原多样性,16,半免疫状态，带虫免疫 （semi-immune status),疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态。也称带虫免疫。 机制：未激发机体足够的细胞免疫 有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫。,17,病理解剖,RBC增大及粘附微血管堵塞 脑组织水肿，充血（脑型疟） 肾损害 肺水肿 单核巨噬细胞系统有明显疟色素沉着 细胞因子的作用：TNF-、-IFN 微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有重要病理意义,18,临床表现,潜伏期： 间日疟及卵形疟为1315d 三日疟2430d 恶性疟712d,19,典型疟疾,突发寒战高热 寒战：持续20min1h，伴体温迅速上升 高热： 持续2h6h，体温可达40C 酸痛，乏力，无明显中毒症状，持续26小时 大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，30min1h 间歇期 间日疟，卵形疟 48h 三日疟72h 恶性疟无规律，36h48h 反复发作多有贫血和脾大,20,恶性疟疾,脑型疟疾： 恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟 临床表现：发热，剧烈头痛，意识障碍 病因： 受染红细胞堵塞脑微血管 低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌 细胞因子,21,恶性疟疾,肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管 溶血 肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管 腹痛：肠道微血管阻塞 贫血：大量红细胞破坏,22,输血后疟疾,潜伏期：710天 主要为间日疟 临床表现与蚊传疟疾相同 无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体 无复发,23,溶血性尿毒综合征 （hemolytic urinemic syndrome） 亦称黑尿热 发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致，抗疟药物（如奎宁及伯氨喹）亦可诱发。 临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭。,24,25,再燃（recrudescence）,由血液中残存的疟原虫引起； 四种疟疾都有发生再燃的可能性； 多见于病愈后的14周； 可多次出现。,26,复发（relapse）,由寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起； 只见于间日疟和卵形疟； 多见于病愈后的36个月。,27,实验室检查,血常规：贫血，WBC正常或减少，单 核细胞可增高。,28,血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色后用显微镜油镜检查，寻找疟原虫。 厚血涂片镜检时可见白细胞、血小板和疟原虫。其检出率可比薄血涂片提高10倍以上，但较难确定疟原虫种类。 与薄涂片同时作参照检查。,29,骨髓穿刺涂片（阳性率高） 其他实验室检查：荧光染色、DNA探针杂交、PCR、血清学方法,30,诊 断,流行病学资料 到过疟疾流行区 有否被蚊虫叮咬 近期有无输血史 临床表现： 间歇性寒战、高热与大量出汗 贫血、脾大 脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变 溶血性尿毒综合征 实验室检查,31,鉴 别 诊 断,与发热性疾病鉴别：病原学的确定 伤寒 败血症 钩端螺旋体 胆系感染 尿路感染 多由于医生对本病缺乏警惕，忽视其存在的可能性造成误诊,32,脑型疟疾与神经系统疾病鉴别 中毒性菌痢 流行性乙型脑炎 要警惕本病，及时作血液或骨髓涂片的疟原虫检查，就可及早明确诊断,33,预 后,间日疟、三日疟和卵形疟患者的病死率很低； 恶性疟患者的病死率较高； 婴幼儿感染、延误诊治和耐多种抗疟药虫株感染者病死率较高； 脑型疟患者病死率达9%31%，病后可出现多种后遗症。,34,治 疗,基础治疗 发作期及退热后24小时应卧床休息； 要注意水份的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至恢复期给高蛋白饮食；吐泻不能进食者，则适当补液；有贫血者可辅以铁剂； 寒战时注意保暖；大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉；高热时采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温；凶险发热者应严密观察病情，及时发现生命体征的变化，详细记录出入量，做好基础护理； 按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注射器要洗净消毒。,35,治 疗,病原治疗的目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作，又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发，并要杀灭配子体以防止传播。 最重要的是杀灭红细胞内的疟原虫。,36,抗疟原虫治疗 杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物 氯喹：用于对氯喹敏感的疟原虫感染治疗，控制发作首选，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者慎用。口服3天，总剂量2.5g。 青蒿素及其衍生物：作用于原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等而起作用，吸收特快，适用于凶险疟疾的抢救。其衍生物青蒿琥酯的抗疟疗效显著，不良反应轻而少，已被广泛应用。耐药率低尤其适用于孕妇和脑型疟疾患者的治疗。,37,甲氟喹：控制发作（较强杀灭RBC内期疟原虫），长效制剂。副作用轻，但耐药株广泛。一次顿服。 磷酸咯萘啶：有效杀灭红细胞内裂体增值的疟原虫，控制发作，口服3天。 哌喹：临床上常用磷酸哌喹，是长效抗疟药，耐氯喹的虫株对本品仍敏感。 其他,38,杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物 磷酸伯安喹：控制复发（杀灭肝细胞内裂殖体、“休眠子”），防止传播（杀灭各型配子体）。不能单独控制发作（对RBC内期作用差）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服8天。 他非诺喹,39,抗疟原虫治疗,脑型疟疾发作的治疗（静脉点滴） 目前国内最常应用青蒿琥酯的静脉注射剂型 氯喹：用于敏感株治疗 奎宁：用于耐氯喹株治疗 磷酸咯萘啶,40,抗疟原虫治疗,疟疾的病原治疗需分别应用两种药物 首先必须先应用一种杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物，如青蒿琥酯或氯喹等 检测G-6PD活性，若结果正常 再应用一种杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物伯氨喹,41,对症支持治疗,脑水肿与昏迷及时脱水 低血糖检测血糖、及时纠正 改善微血管堵塞低分子右旋糖酐 黑尿热停伯氨喹或奎宁，控制溶血， 少尿或无尿按急性肾衰处理 慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切,42,预 防,（一）控制传染源（化学预防） 健全疫情报告 根治现症病人和带疟原虫者 间日疟：氯喹+伯安喹 有近期疟疾史者：乙胺嘧啶+伯氨喹,43,预 防,（二）切断传播途径:控制传播媒介 灭蚊，防止被其叮咬 清除按蚊幼虫孳生场所及广泛使用杀虫药物 作好个人防护，避免蚊虫叮咬,44,（三）保护易感人群 疟疾疫苗正在研制中 预防性服药 氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西环素用于预防。 儿童、孕妇宜服用氯喹预防。 乙胺嘧啶：杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂殖体无效，控制发作的作