糖尿病诊疗指南新进展PPT课件.ppt

糖尿病诊疗指南新进展,.,糖尿病的诊断标准,1. 糖化血红蛋白（A1C）6.5%。执行该项检测应该有国家糖化血红蛋白检测标准程序 （NGSP）合格证，并按照糖尿病控制和并发症试验（DCCT）的标准进行; 或 2. 空腹血糖（FPG 126mg/dl（7.0mmol/L）（空腹状态指至少8小时没有进食热量）。或 3. 口服75g葡萄糖耐量试验 （OFTT）2 h血浆葡萄糖200mg/dl（11.1mmol/L）。或 4. 在有典型高血糖症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）或高血糖危象症状的患者中，随机血浆葡萄糖 200mg/dl （11.1mmol/L）; 5. 无糖尿病症状者，应另日重复检查明确诊断。,血糖测定: 可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查. FPG :3.95.6mmol/L 。应早晨8点前抽血检测. 2hPG:当日应和平常一样进食和用药. 随机血糖:一天中任合时间均可检测.,血糖测定,单次血糖 可以查静脉血浆、毛细血管混合全血（指血）。 监测点8个 包括三餐前、三餐后2小时、睡前、凌晨3:00点，不同点的血糖的检测能都提供很好的监测治疗效果和调整用药的依据。,葡萄糖耐量试验 OGTT IVGTT 糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白 HbA1C，可反映取血前812周血糖的总水平，约36% FA（果糖胺） 正常1.72.8mmol/L，近23周血糖水平,实验室检查,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。,（1）空腹(1014 h)过夜 （2）晨起(6:008:00)采集空腹血样 （3）75 克葡萄糖溶解于250300ml水中口服（5分钟内），也可采用50%葡萄糖高糖溶液150ml，加入100150ml白水稀释。 （4）半小时，1小时，2小时，3小时分别采集血样。,OGTT试验注意事项：,（1）实验前3天每日主食不少于150g3两； （2）试验前空腹1014小时不宜过长或过短； （3）空腹血糖应于早68点抽取同时开始服糖； （4）在等待抽血同时勿随意走动吸烟、喝茶或情绪激动； （5）抽血后立即测定； （6）抽出的血如不能立即测定应放在48冰箱中冷藏。,糖化血红蛋白测定 目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前13个月(2个月)血糖总体水平。,正常:36%，不同实验室有异。 一般认为: 8%为控制不良. 我们一般控制在7.0以下 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏 最有效和最可靠的指标。,一、代谢紊乱表现： 1、多尿： 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮： 多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食： 高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦,二、伴发病症表现： 1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状 3、妇女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢、,高血糖相关表现,.,一、急性并发症： 1、糖尿病酮症酸中毒： 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷： 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌 尿道感染等； 二、慢性并发症包括： 1、大血管并发症、 2、微血管并发症（肾、视网膜） 3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎,急慢性并发症表现,.,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。（全面控制；综合治疗；长期控制） 治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。 方案：“五套马车” 饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,高血糖危象,酮症酸中毒和高渗性昏迷是糖尿病的两个最严重的急性并发症，即使在正规治疗中也可能发生。这些急症可发生在1型和2型糖尿病患者。糖尿病酮症酸中毒(Diabetes keto-acidosis，DKA)死亡率不到5 ，而高渗性高血糖状态(hyperosmolar byperglycemic state，HHS)的死亡率则高达15。老人和小孩或合并昏迷、低血压者预后更差。,循证医学的A、B、C、E的定义,A：证据清晰充分; B：证据来自前瞻研究或meta分析。 C：证据的对照欠可靠或缺对照; E：专家共识或临床经验;,在无症状患者中筛查糖尿病,在无症状的成人，如超重（24BMI28）或肥胖（BMI25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素（见“2013年糖尿病诊疗标准”中的表4），应该从任何年龄开始筛查2型糖尿病和糖尿病前期。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。（B） 如果检查结果正常，至少每3年复查一次。（E） 为筛查糖尿病或糖尿病前期，A1C、FPG或75g 2h OGTT均可使用。（B） 对于糖尿病前期的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B）,在儿童中筛查2型糖尿病,在超重并有2项或2项以上其他糖尿病危险因素（见“2013年糖尿病诊疗标准”中的表5）的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病。（E）,筛查1型糖尿病,考虑将1型糖尿病的相关亲属转诊到临床研究机构检测抗体以行风险评估。（E）,妊娠期糖尿病的筛查和诊断,在有危险因素的个体，产前首次就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。（B） 在无糖尿病史的孕妇，妊娠2428周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点见“2013年糖尿病诊疗标准”表6。（B） 妊娠糖尿病的妇女在产后612周用OGTT及非妊娠标准筛查永久性糖尿病。（E） 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（B） 如发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（A）,预防/延缓2型糖尿病,对于糖耐量异常（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）或糖化血红蛋白（A1C） 在5.76.4%之间（E）的患者，应转诊到具有有效持续支持计划的单位，减轻体重7%，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等强度（如步行）的体力活动。 定期随访咨询非常重要。（B） 基于糖尿病预防的花费效益比，这种咨询的费用应由第三方支付。（B） 对于IGT（A）、IFG（E）或A1C 在5.76.4%之间（E），特别是那些BMI35kg/m2，年龄60岁和以前有GDM的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病。（A） 建议糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。（E） 筛查并治疗相关CVD危险因素。（B）,糖尿病前期,糖尿病前期是指患者血糖水平介于糖尿病和正常水平之间（空腹血糖 100-125mg/dL（5.6mmol/l-6.9mmol/l)；餐后2小时血糖 140-199/dL(7.8mmol/l-11mmol/l)）；或者两者并存。IFG 或IGT 统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）。 目前FDA(美国食品药物管理局)尚未批准任何药物用于治疗糖尿病前期，因此是否采用药物干预取决于患者的风险-获益比；高危糖尿病前期患者在生活方式干预的同时可考虑药物治疗； 阿卡波糖和二甲双胍预防糖尿病安全有效；,糖尿病前期,推荐血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂作为糖尿病前期者降压治疗的一线药物，钙离子拮抗剂为二线药物； 所有的糖尿病前期患者均应服用阿司匹林，有胃肠道、颅内及其他部位出血的高风险患者除外糖尿病前期患者监测应包括，每年行糖耐量试验，每年两次检测微量白蛋白尿、空腹血糖、糖化血红蛋白及血脂；,糖尿病高危人群诊断标准,1、年龄45岁；体重指数（BMI）24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血红蛋白Alc位于5.76.5%之间 。 2、有糖尿病家族史者。 3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（2.8mmol/L）者。 4、有高血压（成人血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者。 5、年龄30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。 6、常年不参加体力活动。 7、使用如糖皮质激素、利尿剂等。 糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能（C肽分泌试验），早诊早治。,糖尿病的高危人群,1、肥胖或超重 2、腰围较大的人 男性90cm 女性80cm 3、长年缺乏运动者 4、有巨大儿 (出生体重超过4kg)生产史的妇女 5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一级亲属 6、有高血压 BP140/90mmHg 7、高血脂、脂肪肝 8、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行者,危险因素,遗传因素：和1型糖尿病类似，2型糖尿病也有家族发病的特点。因此很可能与基因遗传有关。这种遗传特性2型糖尿病比1型糖尿病更为明显。例如：双胞胎中的一个患了1型糖尿病，另一个有40%的机会患上此病；但如果是2型糖尿病，则另一个就有70%的机会患上2型糖尿病。 肥胖：2型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症。遗传原因可引起肥胖，同样也可引起2型糖尿病。身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发生2型糖尿病。 年龄：年龄也是2型糖尿病的发病因素。有一半的2型糖尿患者多在55 岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。 现代的生活方式：吃高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病，有人认为这也是由于肥胖而引起的。肥胖症和2型糖尿病一样，在那些饮食和活动习惯均已“西化”的美籍亚裔和拉丁美商人中更为普遍。 如果仅仅通过饮食和运动不能将血糖维持在正常范围或接近目标水平，通常医生会开一些降糖药。不过，由于不同类降糖药的作用机制也不完全相同，医生可能给你开两种或多种药物。若有必要，也可能将降糖药与胰岛素注射一并使用。,2型糖尿病危险因素,包括：遗传易感性、胎儿及新生儿期营养不良、吸烟、体力活动减少和(或)能量摄入增多、肥胖(总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多)、高血压、血脂紊乱和中老年人。,血糖监测,采用每日多次胰岛素注射（MDI）或胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我检测血糖（SMBG），至少在每餐前均检测，偶尔在餐后、睡前、锻炼前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、在关键任务如驾驶操作前检测。（B） 对于胰岛素注射次数少、非胰岛素治疗的患者，处方SMBG作为教育内容的一部分或许有助指导治疗和/或患者自我管理。（E） 处方SMBG后，应确保患者获得SMBG持续技术支持并定期评估其SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。（E） 对于部分年龄25岁以上的1型糖尿病患者进行动态血糖监测（CGM）并联合胰岛素强化治疗，是降低A1C的有效方法。（A） 虽然CGM在儿童、青少年和青年患者中降低A1C的证据不强，但CGM或许有对该人群有所帮助。是否成功与这种仪器持续使用的依从性具有相关性。（C） 在无症状低血糖和或频发低血糖的患者，CGM可作为SMBG的一种辅助工具。（E）,A1C监测,对于治疗达标（血糖控制稳定）的患者，每年应该至少检测两次A1C。（E） 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每年进行四次A1C检测。（E） 应用即时A1C检测有助更及时更改治疗方案。（E）,成人的血糖目标,已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。（B） 如果某些患者无明显的低血糖或其他治疗副作用，建议更严格的A1C目标（如6.5%）或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管并发症者。（C） 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病及糖尿病病程较长的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合理的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者，较宽松的A1C目标（如8%）或许是合理的。（B）,31,糖尿病药物治疗,药物治疗,口服药物治疗 促分泌剂 磺脲类口服降糖药 苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） DPP-4抑制剂 胰岛素治疗,口服降糖药（OAD）治疗,34,一、 双胍类药物,药理作用： 主要是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取； 可以使HbA1c下降1%-2% 有使体重下降的趋势 可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展 超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药 有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药,35,二甲双胍适应证,肥胖的型糖尿病患者伴有高胰岛素血症应作首选。服用本类药物可控制血糖，改善胰岛素抵抗并且减轻体重。 使用磺脲类药物未能达到良好控制者，可与其合用增强降糖效果。 用胰岛素治疗者加用双胍类可以协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，并有助于某些不稳定型糖尿病患者的病情的稳定。,二甲双胍禁忌证,(）肝功能和肾功能损害者。 （）胃肠道伴有较严重疾病者。 （）糖尿病伴有急性并发症时。 （）患者处于严重应激状态，如感染、手术、急性心脑血管疾病等。 （）身体处于缺氧状态，如心肺功能不全 （）既往有过乳酸中毒的患者。,二甲双胍禁忌证,（）妊娠妇女。因为药物能通过胎盘易引起胎儿发生乳酸性酸中毒。 （）年龄超过岁的高龄型糖尿病患者 （）维生素、叶酸及铁缺乏者。 （）明显的视网膜病变，严重的高血压者。 （）酗酒和酒精中毒者。因为酒精能增强本类药物的降血糖作用，并使血乳酸增高。,39,二、 磺脲类药物,40,磺脲类药物,机制：促进体内胰岛素的产生，增加身体内其他组织对胰岛素作用的反应。 适应症：适用于细胞功能尚存的2型糖尿病患者 不宜应用人群：胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期；妊娠；应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等；严重糖尿病慢性并发症；磺脲药物过敏 不良反应：低血糖；胃肠道反应小；肝肾功能不全的病人慎用；少数病人发生皮疹、多形性红斑；水肿,服药注意事项 一般在饭前服用。 主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。 初治病人尽量不用或减少用此类药。,副作用： 低血糖： 年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡 诱发低血糖的因素：进餐延迟，体力活动加剧，尤其二者兼有；药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖。 某些药物增加低血糖的发生：阿斯匹林；贝特类降血脂药；丙磺舒、别嘌呤醇；酒精、H2阻滞剂、抗凝药； 体重增加 有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。,43,44,口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂,三、格列奈类药物,非磺脲类促泌剂,格列奈类：瑞格列奈（诺和龙） 特点：快进快出，经肾脏排泄少 优点：肾脏安全性高 低血糖极少 对心血管有益 胃肠道反应少 不加速细胞功能衰竭,作用机理： 非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素分泌降低餐后血糖 吸收快、起效快和作用时间短的特点 可降低HbA1c0.3%1.5%，此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外） 我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈 副作用： 可引发低血糖，单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖。 低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。,46,47,四、-糖苷酶抑制剂,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收,-糖苷酶抑制剂副作用,胃肠道反应：腹胀、腹痛、腹泻、胃肠痉挛性疼痛、顽固性便秘等。其他尚有肠鸣、恶心、呕吐、食欲减退等。长期应用或减少剂量可缓解。 乏力、头痛、眩晕、皮肤瘙痒或皮疹等较少见。 合用其他降糖药，如胰岛素、磺脲类或二甲双胍类药物时有发生低血糖的可,作用： 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖 可使HbAlc下降0.5%-0.8% 可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，可能降低IGT者发生心血管疾病的风险,51,适应症： 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者 副作用： 胃肠道反应 低血糖： 单独服用本类药物通常不会发生低血糖； 如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖,52,禁忌症： 对此药呈过敏反应； 肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良； 肾功能减退，血清肌酐2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术；酮症酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱-糖苷酶抑制的效果。,53,54,五、噻唑烷二酮类药物（TZD）,改善胰岛素敏感性,作用： 主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低HbA1c约1-1.5，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多 马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿 目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮 适应症：2型糖尿病,56,口服药物治疗,噻唑烷二酮类 机制:改善胰岛素敏感性，包括肝脏、脂肪组织、肌肉的胰岛素抵抗 优点: 单用发生低血糖机率低，对脂代谢有良好作用，可改善内皮功能 缺点: 体重增加，水肿，起效缓慢，需要监测肝功能,口服药物治疗,罗格列酮类 文迪雅(马来酸罗格列酮)，太罗(罗格列酮钠)，爱能(罗格列酮) 吡格列酮类 艾汀(盐酸吡格列酮)，卡司平(盐酸吡格列酮)，瑞彤(盐酸吡格列酮)。,副作用： 体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显 低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加 近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险 注意事项及禁忌症： 由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重，有缺血性心脏病者慎用或禁用 在有心衰（纽约心衰分级II以上）的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物,59,因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的限制 对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药 噻唑烷二酮类药物是许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。,60,六、肠促胰素及其类似物,2型糖尿病治疗的新希望,肠促胰岛素的生理功能,肠促胰岛素: 是肠道分泌的激素，可调节胰岛素对摄食的反应 进食后由小肠内分泌细胞分泌 帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的餐后胰岛素反应 肠促胰岛素产生的促进胰岛素分泌的效应约占餐后胰岛素分泌总量的60左右,Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-497; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.,肠促胰岛素,GLP-1及GIP为体内两种主要的肠促胰素： 胰高糖素样肽1 (GLP-1) 主要由位于回肠和结肠的L细胞合成和分泌 作用于体内多个部位: 胰腺 细胞和 细胞、胃肠道、中枢神经系统及心脏等 其作用是通过特异受体介导的 葡萄糖依赖的促胰岛素多肽 (GIP) 主要由位于十二指肠和空肠的K细胞合成和分泌的 作用部位：主要作用于胰腺 细胞; 也可作用于脂肪细胞、神经前体细胞及成骨细胞等 其作用是通过特异受体介导的,Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Thorens B. Diabetes Metab. 1995;21:311-318; Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157; Nyberg J, et al. J Neurosci. 2005;25:1816-1825.,GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量 目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽,需皮下注射 临床试验显示GLP-1受体激动剂可以使HbA1c降低0.5-1.0% GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险 GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少,64,DPP-4抑制剂作用机制,DPP-IV 抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1 在体内的失活，增加GLP-1 在体内的水平。GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌 目前国内上市的DPP-4 抑制剂为西格列汀 临床试验显示DPP-IV 抑制剂可降低HbA1c 0.5%-1.0% DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重,66,DPP- 4 抑制血浆 GLP-1水平,DPP- 4 抑制剂可阻止活性GLP-1降解, 但不刺激GLP-1分泌或阻止GLP-1从肾脏的快速清除1-3 DPP- 4抑制剂还可能通过对L细胞的负反馈抑制作用降低 GLP-1的分泌3,4 欧洲有两种DPP-4抑制剂上市: 西他列汀和维格列汀5 美国仅有西他列汀上市6,1. Drucker DJ. Diabetes Care. 2007;30:1335-1343; 2. Herman GA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91:4612-4619; 3. DPP-4: Updated June 9, 2008. Accessed June 25, 2008 4. Deacon DF, et al. J Endocrinology. 2002;172:355-362. 5. Vildagliptin approval: http:/www.drugdevelopment- Accessed June 25, 2008; 6. FDA News: /bbs/topics/NEWS/2006/NEW01492.html. Published October 17, 2006. Accessed August 7, 2008.,口服降糖药应用,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用 同类口服降糖药不宜合用 任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用 严格掌握适应症和禁忌症,单药选择原则,非肥胖者：磺脲类 肥胖者：双胍类 胰岛素抵抗显著者：噻唑烷二酮类 餐后高血糖者： -葡萄糖苷酶抑制剂,抗糖尿病药物联合治疗的原则,早期联合，比单一用一种药物替代有效 作用机制相同或相似的药物一般不联合使用如：SU药物之间；SU类药物不与其他种类胰岛素促分泌剂联合 OAD之间可采取二联或三联治疗，不建议采取更多种类的OAD联合，以二联较合理 胰岛素可与一种或二种OAD进行联合 肥胖或超重的2型糖尿病应以抗高血糖药物如双胍类或肠促胰岛素为主，联合胰岛素促分泌剂或胰岛素,抗糖尿病药物联合治疗的原则,消瘦的2型糖尿病以胰岛素促分泌剂或胰岛素为主联合抗高血糖药物 空腹高血糖者，联合二甲双胍或睡前加NPH；餐后高血糖者联合糖苷酶抑制剂或速效胰岛素 OAD血糖控制不良应早期联合胰岛素或替代胰岛素 目的：发挥不同药物的作用特点 起协同或相加的作用，改善血糖控制（112) 避免单一药物剂量过大，增加副作用,服用时间,73,胰岛素治疗,胰岛素治疗适应症,一 1型糖尿病（胰岛素绝对不足） 二 2型糖尿病发生下列情况必须胰岛素治疗 （1）非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中 毒、反复出现酮症。 （2）糖尿病性视网膜病变。 （3）中重度糖尿病肾病。 （4）中重度糖尿病神经病变。 （5）合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态。,胰岛素治疗适应症,（6）肝功能及肾功能不全。 （7）妊娠期及哺乳期。 （8）同时患有需要糖皮质激素治疗的疾病。 （9）新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者。 （10）在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时。 （11）在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者。 （12）经过最大剂量口服降糖药治疗HbA1C7%者。 三 妊娠糖尿病,before,after,Banting & Best 1922,胰岛素分类,胰岛素按种属来源不同分为动物胰岛素和人胰岛素 动物胰岛素对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩，长期应用可能产生抗体，导致疗效降低。 人胰岛素 与动物胰岛素相比，其主要优点在于免疫原性显著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位脂肪萎缩发生率减低。,78,胰岛素的分类（按作用时间）,胰岛素治疗,2010版指南,1 胰岛素治疗应模拟生理性胰岛素分泌模式，包括基础胰岛素加餐时胰岛素两部分。 2.两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日12次预混胰岛素治疗。 3.胰岛素强化治疗：采用餐时加基础胰岛素或每日三次预混胰岛素。,胰岛素应用,胰岛素分泌类型 糖尿病类型 T1DM 一般初始剂量 0.5-1.0U/公斤/天 T2DM FBG7.8mmol/L，不需 FBG 7.8-11.1mmol/L，不需或需，睡前中效，或每天1-2次长效。 FBG11.1mmol/L每天2次中效，或用预混。 FBG 13.9-16.7mmol/L，应按T1DM治疗。 0.3U/公斤/天（20U）提示可改口服,2010版 中国2型糖尿病防治指南,83,常用强化治疗方案： 基础胰岛素餐时胰岛素 基础胰岛素：中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素（睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射12次长效胰岛素） 餐时胰岛素：普通胰岛素或超短效胰岛素 连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）： 基础胰岛素和餐时胰岛素需要量约为1：1 预混胰岛素一般不建议在1型糖尿病患者中使用。 胰岛素需要量： 若无其他的伴随疾病，每日约为0.31.0 IU/kg 有其他的伴随疾病时，如感染等，用量要相应增加 儿童在生长发育时期需要量相对增加,84,85,RI：普通胰岛素（短效胰岛素）；IA：超短效胰岛素类似物；NPH：中性低精蛋白锌胰岛素（中效胰岛素）；* 如用长效胰岛素类似物提供基础胰岛素，则只需每天早上或晚上注射一次。,在T2DM病程早期，高血糖的糖毒性可抑制细胞的胰岛素分泌，可采用短期的胰岛素强化治疗 随着病程的进展，大多数T2DM患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制 口服降糖药与中效或长效胰岛素或预混胰岛素联合治疗 每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗） 严重胰岛素抵抗时需要使用较大量的胰岛素 为加强对血糖的控制或避免体重明显增加，可酌情联合应用增加胰岛素敏感性的药物或-糖苷酶抑制剂,86,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应 短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,胰岛素初始剂量的确定,量宜小，以后根据临床调整，直至满意 一般从每日18-24 单位开始 尿糖 血糖 通常每 2g升高的血糖用 1U 用量 = 0.003（血糖值-100） 体重 原用口服降糖药剂量 5U/片，总量不超过30U（6片量）,初剂量的选择,每日 3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效 三餐前剂量分配 早餐前晚餐前午餐前 N或预混 早2/3 晚1/3 经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8） 睡前NPH起始剂量4-8单位，一般不超过16U,胰岛素强化治疗 多次胰岛素注射 三次/日 早40% 中30% 晚30% （R） 四次/日 早、中、晚餐前+4AM （R） 四次/日 早、中、晚餐前R+睡前N或超长效 二次/日 预混（30R；50R） 胰岛素泵持续胰岛素输注,胰岛素治疗,胰岛素替代治疗使用程序,1型糖尿病 确定起始量（ 0.5-0.8U/Kg.d） 强化分次（三短+NPH或PZI或超长效） （早RI 25-30% 中RI15-20% 晚RI 20-25% 睡前NPH20%） 根据血糖调整剂量 血糖控制稳定，转为一日两次（预混胰岛素或 RI+PZI：早2/3，晚1/3左右）,胰岛素替代治疗使用程序,2型糖尿病 确定起始量（ 0.3-0.8U/Kg.d） 强化分次（三短+NPH或PZI或超长效） （早RI 25-30% 中RI15-20% 晚RI 20-25% 睡前NPH20%） （ 三次：总量除3得均数，早均数+2，中均数-2；晚均数） 根据血糖调整剂量 血糖控制稳定，转为一日两次或改饮食+口服药物）,2型糖尿病胰岛素联合治疗,口服药失效(2种或3种联合) 维持口服药剂量不变+睡前NPH或PZI或超长效 起始量:0.1-0.2U/kg.d 根据空腹血糖调整剂量,调整睡前胰岛素剂量 血糖控制理想,减少口服药物;若NPH用量大于30U/d,停口 服药物改胰岛素替代治疗,胰岛素治疗,注意 清晨高血糖原因 夜间胰岛素作用不足 黎明现象 Somogyi现象,原则与一般成人糖尿病相似 控制标准应个体化、避免低血糖： 老年人对低血糖耐受差，后果严重，治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖；血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。 选择口服降糖药时，应注意以下事项： 老年人随年龄增长多器官功能减退，注意了解器官功能，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍； 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲（优降糖）等，以避免低血糖。 可选择-糖酐酶（拜糖平）抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂（达美康），根据血糖变化逐渐加量。,95,开始口服药治疗时，患者是否肥胖是主要的考虑因素，超重和肥胖者首选二甲双胍治疗。 诊断时HbA1c9%者，可以开始口服药联合治疗或使用胰岛素。 多数使用胰岛素治疗者，待高血糖控制后，可转为口服药治疗。 应积极根据血糖和HbA1c水平及时调整药物的剂量和种类，以期在诊断后的六个月内达到HbA1c的目标 当血糖控制不佳，HbA1c在9-10%或更高的水平，应主要加强对FPG（空腹血糖）的控制并根据FPG调整用药；当FPG改善，HbA1c 7%时，如FPG控制满意，应加强餐后血糖监测和加强餐后血糖控制的措施。 调整药物治疗方案前，应充分考虑以下因素： 患者是否可能严格控制饮食及进行运动治疗；患者对当前药物治疗的顺应性如何；是否存在感染、应激等情况。,96,当经过精细调整，多种口服药联合治疗HbA1c仍7.0mmol/l时，应开始胰岛素治疗。 口服药物失效后，可开始口服和胰岛素的联合治疗: 可保留口服药物，常用的起始胰岛素治疗方案是睡前加上基础胰岛素（中效或长效胰岛素），根据FPG的监测结果调整胰岛素的用量。 也可以采用预混胰岛素在早餐前和晚餐前注射，根据空腹和晚餐前血糖调整胰岛素用量。 如基础胰岛素或预混胰岛素和口服药的联合治疗方案不能使血糖得到满意控制，应建议患者到综合医院内分泌科进行胰岛素的强化治疗（基础胰岛素+餐前胰岛素治疗方案）,97,2009ADA/EASD共识及ADA指南,当生活方式干预+1种OAD控制不佳时加用基础胰岛素是首选的充分验证的核心治疗，同时对于其他几种OAD治疗无效的患者，添加基础胰岛素的治疗仍然是首选，可见”添加基础胰岛素“不仅是1个OAD控制不佳时的起始方案，同时多种OAD控制不佳时的拯救方案,空腹高血糖的原因需“三思”,胰岛素量不够 Somogyi现象： 即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微和短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖。 黎明现象是糖尿病人常出现的一种现象,表现为糖尿病人在黎明时,即早晨58点空腹血糖升高。这是一种生理现象。无论是糖尿病人还是非糖尿病人，黎明时，升高血糖的激素都会增加。非糖尿病人因为同时还有足够的胰岛素来对抗升高血糖的激素的作用，使血糖仍能维持在正常血糖范围。而糖尿病人因缺乏足够的胰岛素，所以，血糖就会升高。在治疗中，需要通过增加药量（如加大胰岛素或口服药的剂量）来降低早晨的空腹血糖。,1型糖尿病的胰岛素治疗,大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（每天注射3到4次基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。（A） 应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和运动调整餐前胰岛素剂量。（E） 大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。（A） 1型糖尿病患者考虑筛查其他自身免疫性疾病（甲状腺、维生素B12缺乏、乳糜症）。（B）,2型糖尿病的降糖药物治疗,糖尿病一经诊断，起始首选生活方式干预和二甲双胍（如果可以耐受）治疗，除非有二甲双胍的禁忌症（A）。 在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖及A1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。（E）,2型糖尿病的降糖药物治疗,如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在36个月内不能达到或维持A1C目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。（E） 药物的选择应该用以患者为中心的方案指导。考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好。（E） 由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。（B）,2型糖尿病治疗程序图,103,糖尿病监测的意义,有利于判定并掌握病情控制程度 有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制 有利于及时预防、发现、治疗各种急性病发症 有利于及时预防、发现、治疗各种慢性病发症 有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命,测血糖的频率,以下情况应严密监测（一天测38次） 病情不稳定时（如合并感染或血糖很高） 更换药物时 胰岛素强化治疗者（一天注射4次或用胰岛素泵的患者） 1型糖尿病,用血糖仪测血糖应注意什么？,用酒精消毒皮肤，预防感染 手指需干燥，防止血液稀释 不要过分用力挤血 及时记录监测结果,血糖控制到多少合适？,控制程度,血糖,医学营养治疗整体建议,糖尿病前期及糖尿病患者需要依据治疗目标接受个体化的医学营养治疗（MNT），优先考虑由熟悉糖尿病MNT的注册营养师指导。（A） 因为可以节省花费并可改善预后（B），MNT应该被保险公司及其他支付所充分覆盖。（E）,能量平衡、超重和肥胖,建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病风险的个体减轻体重。（A） 为减轻体重，低碳水化合物饮食、低脂卡路里限制饮食或地中海饮食在短期内（至少2年）或许有效。（A） 对于低碳水化合物饮食的患者，监测其血脂、肾功能和蛋白质摄入（有肾病患者）情况，并及时调整降糖治疗方案。（E） 体力活动和行为矫正是控制体重方案的重要组成部分，同时最有助于保持减轻的体重。（B）,糖尿病的一级预防建议,在有2型糖尿病风险的个体，预防措施重点强调生活方式的改变，包括适度减轻体重（体重的7%）和规律的体力活动（每周150分钟），饮食控制如减少热量摄入、低脂饮食能够减少发生2型糖尿病的风险。（A） 有2型糖尿病风险的个体，应该鼓励食用美国农业部（USDA）推荐的纤维摄入量（14g纤维/1000千卡）及全谷食物（谷物中的一半）。（B） 应该鼓励有2型糖尿病风险的个体限制含糖饮料的摄入。（B）,糖尿病治疗中的宏量营养素,可以调整碳水化合物、蛋白质和脂肪的最佳比例，以满足糖尿病患者的代谢目标和个人喜好。（C） 采用计算、食物交换份或经验估算来监测碳水化合物的摄入量，仍是血糖控制达标的关键。（B） 饱和脂肪摄入量应少于总热量的7%。（B） 减少反式脂肪摄入能降低LDL胆固醇，增加HDL胆固醇（A），所以应尽量减少反式脂肪的摄入。（E）,其他营养建议,成年糖尿病患者如果想饮酒，每日饮酒量应适度（成年女性每天1份，成年男性2份），并应格外注意预防低血糖。（E） 不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有效性和长期安全性的证据。（A） 个体化的饮食方案应包括优化食物选择，使所有微量元素符合推荐膳食许可量（RDA）/膳食参考摄入量（DRI）。（E）,糖尿病自我管理教育和支持,糖尿病诊断确定后应根据需要按国家糖尿病自我管理教育和支持标准接受DSME和糖尿病自我管理支持（DSMS）。（B） 自我管理的效果和生活质量是DSME的主要指标，应该作为治疗的一部分进行评估和监测。（C） DSME和DSMS应该包括心理咨询，因为良好的情绪与糖尿病预后相关。（C） 糖尿病前期人群参加DSME和DSMS系统接受教育和支持以改善和保持良好的习惯是合适的，因为这可预防或延缓糖尿病的发病。（C） 因DSME可以节省花费并能改善预后（B），所以DSME和DSMS的费用应该由第三方支付者足额报销。（E）,监测,尿糖监测 自我血糖监测 GHbA1C（2-3月）或FA（3周） 定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经功能和眼底情况,一级预防：避免糖尿病发病 二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病 三级预防：延缓和防治糖尿病并发症,预防,体力活动,糖尿病患者应该每周至少进行150 分钟中等强度有氧运动（最大心率的5070），每周活动至少3天，不能连续超过2天不运动。（A） 鼓励无禁忌证的2型糖尿病患者每周进行至少2次耐力锻炼。（A） 目前最流行的理论最大心率计算公式为： 最大心率FCmax=220-实际年龄,运动调节 禁止运动的情况,血糖16mmol 血糖低于3.6 mmol 尿中有酮体 足部或下肢感觉异常 心悸，气促，恶心，眩晕 身体突然发生的急剧疼痛 视物模糊,运动调节 绝对禁忌证,(1）各种感染；(2）肝衰、肾衰、心衰；(3）轻度活动即发生心绞痛，新发的心肌梗死（4周内）；(4）心律不齐；(5）最近发生的血管栓塞；(6）肺心病。,心理评估与治疗,心理学和社会状态的评估应是糖尿病治疗不可或缺的一部分。（E） 心理筛查和随访应包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般及与糖尿病相关的生活质量、资源（经济、社会和情感方面）以及精神病史。（E） 当自我管理较差时，应筛查心理问题，如抑郁和糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍以及认知障碍等。（C）,低血糖,有低血糖风险的患者在每次就诊时应该询问症状性质和无症状性低血糖。（C） 无意识障碍的低血糖患者治疗首选治疗是葡萄糖（1520g），也可选用其他含有葡萄糖的碳水化合物。如果15分钟后SMBG依然为低血糖，应该重复上述措施。SMBG血糖正常后，患者应该继续追加一次饮食或小吃，以预防低血糖复发。（E） 所有具有明显严重低血糖风险的患者、照护者或家人均应给予胰高血糖素，并教会如何用药。胰高血糖素不要求由专业人员治疗。（E） 对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该重新评估其治疗方案。（E）,低血糖,用胰岛素治疗的患者如有未感知低血糖或严重低血糖发作，应该放宽血糖控制目标，严格避免近几周内再次发生低血糖，以降低无症状性低血糖并减少发生低血糖的风险。（A） 低血糖风险增加的患者如发现认知功能较低或/和认知功能下降应由临床医生、患者和看护者持续评估其认知功能。（B）,低血糖 症状,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,123,减肥手术,BMI35 kg/m2的成人2型糖尿病患者，特别是糖尿病或相关合并症通过生活方式和药物治疗难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。（B） 已经接受减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式支持与医学监测。（B） 尽管小型研究表明BMI在3035kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖，但目前缺乏充足的证据建议除研究之外对BMI35 kg/m2 的患者进行手术。（E） 2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费效益比及风险，应该通过高质量的对照试验与合适的药物及生活方式治疗加以比较研究。（E）,免疫接种,年龄6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。（C） 所有2岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗。年龄64岁的患者如果65岁以前曾经接种过疫苗，接种时间超过5年者需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫功能低下状态，如器官移植后。（C） 年龄在19岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。（C） 年龄60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。（C）,高血压的危害,高血压能加速并发症的出现，或加重并发症程度，如尿毒症、失明 糖尿病血压控制需要更加严格 控制目标130/80mmHg,高血压血压控制,筛查和诊断 糖尿病患者每次随访时均应测量血压。血压升高的患者，应该改天复查。（B） 目标 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该140 mmHg。（B） 较低的血压目标，如130 mmHg，如果不增加治疗负担可以达到，可能适合部分患者（如年轻患者）。（C） 糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg。（B）,糖尿病的高血压治疗,血压120/80 mmHg的患者应该接受生活方式治疗。（B） 血压明确140/80 mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整治疗方案使血压达标。（B） 血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重；低钠高钾的阻断高血压饮食方法（DASH）饮食方式；饮酒适度；以及增加体力活动。（B） 糖尿病并高血压患者的药物治疗方案应至少包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果一种不能耐受，应该用另一种代替。（C）,糖尿病的高血压治疗,为使血压控制达标，常需联用多种药物（最大剂量的2种或多种药物）。（B） 一种或多种降压药应在睡前服用。（A） 如果已经应用ACE抑制剂、ARBs或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。（E） 糖尿病并慢性高血压的孕妇，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110129/6579 mmHg。妊娠期间，ACE抑制剂和ARBs均属禁忌。（E）,血脂异常血脂治疗,筛查 大多数成人糖尿病患者每年应至少检测1次空腹血脂。（B） 处于血脂低危的成人（LDL-C1.3mmol/L，TG1.7mmol/L），可以每两年评估1次血脂。（E）,血脂异常治疗建议与目标,糖尿病患者生活方式干预主要包括：减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固