结核瘤PPT课件.ppt

2019/10/14,1,神内一教学查房,.,2019/10/14,2,病历资料,姓名：布日格德 性别：男 入院日期：2004-07-26 转科日期：2004-09-17 出院日期：2004-09-27 病历号：232855,2019/10/14,3,病例特点,青壮年，男性，内蒙古人，无明显诱因，亚急性起病，进行性加重。 既往右耳先天性耳聋；酗酒10年，半斤/每日白酒；肝硬化2年，消化道出血1年（共3次），共输血24袋；贫血；2月前曾发热住院治疗，之后出现关节肿痛，间断服用消炎痛。否认结核病、否认食用米猪肉、否认黑便史，否认其它疾病。,2019/10/14,4,病例特点,本次发病主要表现为：入院前15天出现低热，体温在37.738.3度，每日下午明显，无畏寒、寒战，无盗汗；伴头痛，枕部为著，呈持续性，低头及咳嗽时明显，无呕吐。入院前7天出现右侧上肢麻木无力、言语不利，吞咽困难，无复视，无饮水呛咳。入院前3天出现右侧肢体及口角抽搐，无意识丧失及二便失禁，每次持续2分钟自行缓解，共发作2次。入院后病情曾加重，出现头晕、呕吐、视物成双，不能行走。,2019/10/14,5,病例特点,入院查体：血压10565mmHg，神清，构音障碍，记忆力，理解力，定向力正常。双侧眼球外展漏白，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，右耳骨导大于气导，伸舌偏右，咽反射迟钝，悬雍垂居中，下颌反射阳性，右利手，左侧肢体肌力、肌张力正常，右上肢肌力级弱，四肢腱反射对称，左偏身针刺觉减退，右侧巴氏征可疑，左侧巴氏征阴性，左侧指鼻试验欠稳准，颈抵抗横指，颈部血管未闻及杂音。心肺听诊无异常，贫血貌，巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，脾大、体形消瘦。入院后病情加重，出现垂直眼震，复视，双侧病理征（+）。,2019/10/14,6,辅助检查,入院前检查： 头MRI(2004-7-19)：脑内多发异常信号，感染性病变? 腰穿（2004-7-19）：CSF压力180mmH2O，细胞总数110，WBC 8，Pro 121mg%，Cl 137mmol/L，Glu正常。 CSFPHA（-）。 院外腹部CT（2004-7-20）：肝硬化，脾大。 胸X线片（-） 院外头CT（2004-7-21）脑内多发病灶，脑转移瘤可能性大，需排除脑脓肿。,2019/10/14,7,辅助检查,入院后检查 凝血象：APTT 39.7sec （23-35） 血生化：转氨酶正常，ALP 183 IU/L，GLB 36.1g/L， CHO 2.83mmol/L ，HDL 0.72mmol/L 复查肝功：转氨酶正常，ALP偏高，球蛋白略高。 血沉（ESR）：28mm/h PPD试验（-） 腹部B超：肝弥漫性病变，肝硬化？脾大，门静脉增宽。 泌尿系超声：（-） 生化1、2项：Glu 稍高，Na 131mmol/L，Cl 94mmol/L 生化1、2项复查后： Glu 稍高，电解质正常 EEG：未检查,2019/10/14,8,血常规,日期 HGb RBC WBC 中性粒C 淋巴C 嗜酸性粒C 7-27 7.4 432 6100 81.4 14.1 0 8-3 8.3 482 4900 82.6 16.3 0 8-25 8.0 438 4100 52 28 6 9-10 10.1 546 5800 73 18 0 9-14 9.1 464 5700 62 28 2,2019/10/14,9,辅助检查,乙肝六项、HCV、HIV均阴性。 梅毒血清特异性抗体：（-） 多肿瘤标志物蛋白芯片结果： CA19-9 47.8 KU/L ( 35)，余正常范围 复查血清AFP：3.04 IU/ml （0-9.05） 淋巴细胞亚群：T oT、Th、Ts、B、NK 、Th / Ts均正常 尿常规+沉渣：镜检WBC 2/HP 心电图正常,2019/10/14,10,辅助检查,2004-8-16复查腰穿： CSF TBPCR、CEA、ADA正常，抗TB-Ab（-） 压力145mmH2O，常规、生化正常，抗酸染色、墨汁染色、葛兰氏染色均（-） 同步血糖偏高，血氯偏低。 脑脊液病理涂片：未见细胞成分 CSFTORCH 均（-） CSF细菌培养+药敏：无细菌生长 CSFPHA（-），BloodPHA（-） 2004-8-16 血液：CEA正常，ADA 21.9U/L（ 20U/L） ，抗TB-Ab（-） 2004-8-25 复查血ADA（本院）：27 U/L （4-24 U/L ） 2004-9-20 CSF细菌培养+药敏：无细菌生长。,2019/10/14,11,头MRI,2004-07-19 2004-08-26 2004-09-08 2004-10-18,2019/10/14,12,2004-07-19,2019/10/14,13,2004-07-19,2019/10/14,14,2004-07-19,2019/10/14,15,2004-07-19,2019/10/14,16,2004-07-19,2019/10/14,17,2004-08-26,2019/10/14,18,2004-08-26,2019/10/14,19,2004-08-26,2019/10/14,20,2004-08-26,2019/10/14,21,2004-08-26,2019/10/14,22,2004-09-08,2019/10/14,23,2004-09-08,2019/10/14,24,2004-09-08,2019/10/14,25,2004-09-08,2019/10/14,26,2004-09-08,2019/10/14,27,2004-10-18,2019/10/14,28,2004-10-18,2019/10/14,29,2004-10-18,2019/10/14,30,2004-10-18,2019/10/14,31,2004-10-18,2019/10/14,32,头MRI的演变过程,2019/10/14,33,04-07-19,04-08-26,04-09-08,04-10-18,2019/10/14,34,04-07-19,04-08-26,04-10-18,04-09-08,2019/10/14,35,04-07-19,04-08-26,04-10-18,04-09-08,2019/10/14,36,04-08-26,04-10-18,04-09-08,04-07-19,2019/10/14,37,04-08-26,04-10-18,04-09-08,04-07-19,2019/10/14,38,04-08-26,04-10-18,04-09-08,04-07-19,2019/10/14,39,04-10-18,04-08-26,04-09-08,04-07-19,2019/10/14,40,04-10-18,04-08-26,04-09-08,04-07-19,2019/10/14,41,04-10-18,04-08-26,04-09-08,04-07-19,2019/10/14,42,病变肉眼所见,术式：右顶开颅，颅内（最大）单个病灶切除术 手术记录：皮层表面可见病变呈灰红色，位于中央区后外侧，表面范围2X2cm，病变周围有边界，清楚，内有囊变，穿刺囊壁很厚，内有黄色脓性液体，约2ml。沿四周分离病变，四周脑组织水肿严重，完整切除病变，大小约3X3X3cm，切开病变见囊壁厚，质硬韧，供血一般。,2019/10/14,43,组织病理结果,冰冻切片初步诊断结果：炎症可能性大 石蜡切片结果：不完全排除肿瘤可能性 神外所病理报告：脑脓肿 活检病变内囊液：细菌培养（）,2019/10/14,44,定位诊断,1、双侧大脑半球皮层及皮层下白质（右额底、双 额、双颞、双顶、 胼胝体、右底节区） 2、脑干（延髓、桥脑、中脑） 3、小脑蚓部 4、脑膜、脑脊液循环通路 5、右听神经,2019/10/14,45,定性诊断-初步诊断,1、颅内病变性质待查 脑结核瘤？ 脑脓肿（化脓性）？ 脑囊虫病？ 脑转移瘤？ 2、症状性癫痫 3、酒精性肝硬化,2019/10/14,46,定性诊断-术前诊断,1、颅内病变性质待查 脑脓肿可能性大（化脓性？结核性？） 2、症状性癫痫 3、酒精性肝硬化,2019/10/14,47,定性诊断-最终诊断（病理诊断）,1、脑结核瘤 2、症状性癫痫 3、酒精性肝硬化,2019/10/14,48,治疗经过,1、脱水降颅压（甘露醇、布瑞得） 2、抗炎（罗氏芬、罗噻嗪、噻马灵） 3、抗病毒（无环鸟苷） 4、抗痨（三联） 5、激素（地塞米松） 6、抗癫痫（鲁米那） 7、保肝（古胱甘肽） 8、加强营养（能全力） 9、补液支持 10、最大病灶手术切除,2019/10/14,49,具体治疗情况,抗炎治疗 罗氏芬(9天) 罗噻嗪（30天）噻吗灵（4天） 抗痨治疗： 第一次：INH：0.3 Qd X 21 Days RFP：300mg Qd X 2 Days 第二次：INH： 0.6 Qd X 8 Days RFP： 450mg Qd X 8 Days PZA：500mg Tid X 8 Days,2019/10/14,50,当前治疗方案,新五联+激素 INH：0.5 Qd SM: 0.75 im Qd (2个月） EMB：750mg Qd RFT(利福喷丁）：3# 2次/周 利复星：0.3 Bid 强的松：20mg Qd,2019/10/14,51,鉴别诊断（影像学）,脑脓肿（化脓性） 脑转移瘤 脑囊虫病 胶质瘤,2019/10/14,52,诊治体会,对于颅内病变影像学呈环形增强的病例，应考虑到转移瘤、囊虫病、化脓性脑脓肿、脑结核瘤、霉菌性肉芽肿等，注意相互鉴别，以免误诊。 不典型脑结核瘤可以没有任何颅外结核证据，CSF有时也呈阴性反应，诊断困难。 对于抗炎治疗效果不佳的脑脓肿，应考虑到脑结核瘤的可能，并及时给予早期、联合、适量、规律、全程抗痨治疗。 不典型脑结核瘤的确诊，有赖于立体定向脑活检或手术切除组织病理检查。,2019/10/14,53,中枢神经系统结核瘤,1、脑结核瘤 2、脊髓结核瘤,2019/10/14,54,脑结核瘤,2019/10/14,55,概述,结核菌在脑部引起的慢性肉芽肿称脑结核瘤。 约6%结核病侵及神经系统 高热、外伤、妊娠、传染病、营养缺乏和长期服用激素等均可促发和加重神经系统结核病。,2019/10/14,56,脑结核瘤的病理组织学,脑结核瘤（干酪性肉芽肿）：类上皮细胞+含结核菌的巨噬细胞 中心：干酪样坏死灶 中层：肉芽肿、炎细胞浸润、胶质增生 最外层：纤维包膜（无血管）,2019/10/14,57,临床特点,临床症状和体征：无特异性 脑结核瘤可发生于任何年龄,发展中国家，儿童和青壮年多见；发达国家，老年人更常见。 常继发于身体其它部位的结核，但原发灶未必能发现。 一般以癫痫发作、精神障碍、颅内压增高为主要表现。 有周围水肿的脑结核瘤提示完全成熟。 抗结核治疗初期病灶大小可出现反常增大现象。 结核瘤直径可自数毫米至4大小。单发或多发，好发于大脑半球和小脑的皮质或皮质下区。 结核瘤既不是结核性脑膜炎的并发症,亦非不能治愈的晚期病变。仅不足10%的结核瘤合并结核性脑膜炎。 成人-幕上多见, 可出现头痛、癫痫、偏瘫、失语、感觉异常等。 儿童-幕下多见，可出现颅内压增高和小脑功能失调。 扫描可显示脑结核瘤内特征性钙化,有人提出增强显示的“靶征”，即环形强化包绕着中心结节状钙化是脑结核瘤的典型表现。,2019/10/14,58,诊断-综合诊断,临床病史 典型脑结核瘤特征性表现 不典型脑结核瘤需结合头检查（靶征） 脑脊液分析 胸部线平片 其他临床资料 必要时行立体定向穿刺活检 外科手术探查,2019/10/14,59,脑结核瘤的表现分型,3型分法: I型(非干酪型) II型(干酪型) II型 II型,2019/10/14,60,脑结核瘤的表现分型,2型分法 未成熟结核瘤-I型 成熟结核瘤-II型（IIa、IIb）,2019/10/14,61,预后及结局,多数1-3个月内病灶缩小，6个月-1年内消失，最长2年消失。 少部分结核瘤干酪性坏死物质钙化，形成骨化结核瘤。 少部分结核瘤干酪性物质液化坏死，形成囊性结核瘤。 极少部分（罕见）结核瘤干酪性物质软化，中性粒细胞浸润，形 成结核性脑脓肿。,2019/10/14,62,治疗,一、抗结核药物和激素正规治疗： II型和II型脑结核瘤为成熟型,可先行保守治疗，治疗时间不能少于12个月,个别患者治疗时间(病变完全消退)要超过2年。 二、手术治疗 少数病灶(特别是幕下)对抗结核治疗无反应或疗效不佳时； 病灶导致颅内压增高，且CT或MRI提示占位效应明显时； 结核瘤治愈后可形成局部钙化引起癫痫,若药物控制不佳,应手术切除。,2019/10/14,63,抗结核治疗,常用药物： INH：成人0.30.6 /d SM： 成人0.751.0/d RFP：成人0.450.6/d PZA：成人1.52.0/d EMB：成人0.751.0/d 喹诺酮类：C