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第四节 肺炎病人的护理,1,.,重点难点,1.社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的定义 2. “体温过高”的护理措施 3.“潜在并发症：感染性休克”的护理措施 4.熟悉肺炎链球菌肺炎的病因、病机、掌握临床表现和治疗要点,2,.,一、肺炎概述,（一）定义：肺炎是肺实质（包括终末气道、肺泡腔和肺间质等）的炎症。 （二）流行病学： 在我国死因顺位居第5位 传播方式：呼吸道吸入为主 发病率高的原因 慢性阻塞性气道疾病 易感人群结构改变（人口老龄化、吸烟低龄化） 免疫低下 病原体变迁 不合理用药,3,.,病因与分类,病因： 分类：,（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）患病环境分类,1、感染 （1）细菌性肺炎（最常见） （2）非典型病原体肺炎（支原体，军团菌衣原体） （3）病毒性肺炎 （4）真菌性肺炎 （5）其他病原体 2、理化因素 3、免疫和变态反应,4,.,细菌性肺炎 （最常见）,需氧G球菌：肺炎球菌（最常见）、金葡菌 需氧G杆菌：克雷白、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌） 厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等 其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等,5,.,病因与分类,病因： 分类：,（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）患病环境分类,1、大叶性肺炎（肺叶、肺段） 致病菌为肺炎球菌 2、小叶性肺炎（支气管、细支气管肺泡） 3、间质性肺炎（支气管壁、支气管周围间质及肺泡壁）,6,.,病因与分类,病因： 分类：,（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）患病环境分类,*社区获得性肺炎(指在院外罹患的感染性肺实质炎症) *医院获得性肺炎（指入院时不存在也不处于潜伏期而在住院48h后发生的感染）,7,.,社区获得性肺炎（CAP） ： 肺炎球菌40 院外感染 （G球菌） G-杆菌20 医院获得性肺炎（HAP） 肺炎球菌约30 院内感染 需氧G-杆菌50 常继发于有原发病的危重病人 耐药多 死亡率高,8,.,感染性肺炎的发病机制（补充）,1、微生物的侵入 空气吸入 血流播散 直接蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 胃食管反流 人工气道,医院获得性肺炎,9,.,感染性肺炎的发病机制（补充）,2、病理 正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。 病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。 除了金葡菌、绿脓杆菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。,10,.,肺炎球菌肺炎,11,.,概述,肺炎球菌肺炎 由肺炎（链）球菌所引起的肺实质炎症，约占院外感染肺炎的半数。 临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性实变。,12,.,肺炎链球菌电镜图片,13,.,肺炎链球菌显微镜图片,14,.,病因和发病机理,健康人 约有40-70%鼻咽部带有肺炎球菌，但发病者为极少数， 因为呼吸道有免疫机制，细菌不能进入下呼吸道，随时被清除。 发病条件是： 咽部存在着肺炎球菌+抵抗力降低 细菌进入下呼吸道分裂、繁殖肺泡充血水肿通过肺泡间孔炎症扩散肺炎。,15,.,病因、发病机理及病理,肺炎球菌：G球菌 其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用,发病与否取决于人体抗病能力及细菌毒力： 细菌毒力 侵袭力（酶，荚膜等） 毒素（内、外）,16,.,病因、发病机理及病理,病理变化： 充血期、红色肝变期(铁锈色痰)、灰色肝变期、消散期 消散后肺组织结构多无损坏，不留瘢痕 *诱因： 70病人病前常有受凉淋雨、过劳、醉酒、病毒感染、精神刺激、镇静、麻醉剂过量等,17,.,*临床表现,起病：急骤、可有上感、受凉、淋雨史 （一）症状： 1、寒战、高热： 80%的病人有恶寒、寒战、高热，T3940，呈稽留热。 2、胸痛： 原因 炎症波及壁层胸膜。常于深呼吸、咳嗽时加重。 放射上腹部放射（右下肺炎），患者取患侧卧位。 3、咳嗽、咳痰： 少痰、血丝痰铁锈色痰（24-48h）脓痰稀薄痰。,18,.,4.呼吸困难： 机理：发热氧耗量 +呼吸面积减少缺氧呼吸困难。 5.消化道症状： 恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸，易误诊为急性胆囊炎。 6.神经系统： 见于严重病例：嗜睡，意识模糊，谵妄，昏迷。,19,.,*临床表现,（二）体征 全身检查：急性病容，紫绀，呼吸困难。 肺部检查：肺部无明显体征， 实变期有肺实变征， 触诊 语颤增强， 叩诊 呈浊音， 听诊 可闻及管状呼吸音、消散期可闻及湿性罗音，可有胸膜摩擦音。,20,.,临床表现,（三）并发症 胸腔积液是本病最常见的并发症 重症可并发感染性休克（尤其老人）、心肌炎、心包炎、脑膜炎等,21,.,感染性休克（休克型肺炎）（P40） 脉搏加快，血压下降，四肢厥冷，尿量减少（30ml/h）等 常发生在病程的72小时内，尤其是第一个24小时内,22,.,*评估严重程度,*重症肺炎 高危因素（65岁，存在基础疾病或相关因素） 临床表现 意识障碍、少尿（30次/分，Bp90/60mmHg PaO260mmHg 氧合指数PaO2/FiO2300，需机械通气 X线 双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50%,23,.,辅助检查,1、血常规（Blood RT） WBC（10-20）109L，N80， 核左移或中毒颗粒 年老体弱，酗酒，免疫功能低下者WBC常不增高， N仍高,24,.,辅助检查,2.痰菌检查：痰涂片或培养,可发现肺炎球菌。 3.血培养 有20的重症肺炎血培养阳性，为菌血症所致。 4. X线检查：实变期为大片状致密阴影，密度均匀，在早期和消散期可不典型。 早期肺纹理增多的充血征象或受累肺叶、段稍模糊 实变期按叶/段分布的大片均匀致密的阴影 消散期炎症浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征,25,.,右肺上叶大叶性肺炎,26,.,27,.,28,.,诊断要点,典型症状 肺实变体征 胸部X线 病原菌检测是确诊的主要依据,29,.,防治,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节 细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗 治疗48-72h后需要评价，有效指标：体温，症状改善，白细胞，而胸片吸收则较晚出现,30,.,*治疗要点,一、抗菌药物 最主要环节 首选青G， 用药途径和剂量视病情轻重及有无并发症而定， 80万u,im，Tid，重症者400万单位静脉点滴，每日23次 疗程一般14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天 青霉素过敏者可用红霉素1.5静点，或分次口服，(林可霉素)洁霉素静点，或者氟喹诺酮类药物口服或者静点 耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等,31,.,治疗,1、高热可用物理降温。不用阿斯匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。 2、鼓励饮水1-2L/d，轻者不需静脉输液，确有失水者可静脉输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下 3、剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。 4、PaO260mmHg或有发绀应给氧（4-6L/min）。 5、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气，若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动 6、烦燥不安、谵妄、失眠者，可用少量安定（5mg）或水合氯醛1-1.5g保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静剂。 7、观察生命体征、尿量等，注意防止休克。,一、抗菌药物 二、支持治疗（补充）,32,.,治疗,一、抗菌药物 二、支持疗法 三、并发症处理 经抗菌治疗后，高热常在24h内消退，或数日逐降 若体温降而复升或3天后仍不降者 考虑并发症如脓胸、心包炎或关节炎等，要采用相应措施 有感染性休克者按抗休克治疗,33,., 【护理诊断及合作性问题】,1体温过高 与细菌引起肺部感染有关 2疼痛：胸痛 与肺部炎症累及胸膜有关 3气体交换受损 与肺部炎症导致呼吸面积 减少有关 4.清理呼吸道无效 与肺部炎症、痰液粘稠、无力咳嗽有关 5潜在并发症 感染性休克,34,., 【护理措施】,（一）一般护理 1.休息环境与体位 发热者卧床休息，高枕卧位或半卧位,胸痛者患侧卧位 病室安静、空气清新，温湿度适宜 2.饮食 易消化流质或半流质饮食，饮水，12L/d,35,.,（二）病情观察 生命体征 尿量 意识 肤色、皮肤温度 发现休克征，立即通知医生并配合抢救,36,.,（三）对症护理 1.高热的护理(见书P15) 畏寒、寒战时注意保暖 高热时采用酒精擦浴、冰袋、冰帽物理降温为宜预防惊厥。以逐渐降温为宜，防止虚脱， 不宜使用阿司匹林或其他解热药以免大汗、脱水 吸氧，一般4-6L/分 热退出汗时协助擦干、更换衣服、被褥补充液体 腹胀明显者可采用腹部热敷或肛管排气,37,.,2咳嗽、咳痰的护理 鼓励多饮水 指导有效咳嗽 协助翻身、拍背 雾化吸入 遵医嘱应用祛痰剂,38,.,3气急发绀的护理 吸氧，氧流量一般为46L/min 监测呼吸频率、节律、深度变化 病情恶化，准备气管插管和机械通气 4胸痛的护理 舒适体位 深呼吸或咳嗽时用手按压疼痛部位 呼气末宽胶布固定患侧胸部 遵医嘱应用镇静、止咳药,39,.,（四）用药护理 1.注意药物浓度、配伍禁忌、滴速和用药间隔 时间 2.观察疗效和不良反应 3.对青霉素类药物过敏者，不得使用此类药 物，并不再作皮肤过敏试验,40,., （五）休克型肺炎的护理 1.观察休克征象 前述 2.取仰卧中凹位抬高头胸部20、抬高下肢约30，有利于呼吸和 静脉血回流 ，减少搬动，注意保暖，忌暖水袋（血管扩张-血压下降） 3.高流量吸氧 4-6L/min 4.尽快建立两条静脉通道（扩容、纠酸、血管活血药、抗生素等） 遵医嘱扩容：基本护理措施（低右） 补碱，应用血管活性药物（多巴胺、间羟胺，防止外溢），抗生素，糖皮质激素,41,.,遵医嘱给予低分子右旋糖酐或平衡盐液，以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止DIC； 应用5碳酸氢钠静滴时，因其配伍禁忌较多，宜单独输入。应随时观察病人全身情况、血压、尿量、尿比重、血细胞比容等，监测中心静脉压，作为调整补液速度的指标。 提示血容量补足的证据：口唇红润，肢端温暖，SBP90,尿量30ml/h,42,.,血管活性药物 多巴胺、间羟胺(阿拉明) ，应根据血压随时调整滴速，维持收缩压在90100mmHg，保证重要器官的血液供应，改善微循环。注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死。 控制感染 联合使用广谱抗生素时，注意观察药物疗效和副作用。,43,., （五）休克型肺炎的护理 5.监测治疗反应病情好转标志： 神志清醒，表情安静， 口唇红润， 脉搏有力， 呼吸平稳， 收缩压90mmHg, 皮肤四肢变暖， 尿量30ml/h,44,.,（六）心理护理 1.鼓励病人说出内心感受 2.讲解疾病的相关知识 3.说明各项检查、护理操作的目的、程序和 配合要点 4.告知大部分肺炎预后良好,45,.,保健指导,1疾病预防指导 避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳。尤其是免疫功能低下者(糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、儿童等)和慢支、支气管扩张者。 慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰液，有感染征象时及时就诊。 2疾病知识指导 了解肺炎治疗药物的疗效、用法、疗程、副作用，防止自行停药或减量，定期随访。,46,.,A2型 1.患者男性，20岁。淋雨受凉后出现寒颤、高热、咳嗽、咳铁锈色痰，查血常规：WBC19109/ L，X线胸片示大叶性肺炎。提示可能的致病菌是 A. 葡萄球菌 B. 肺炎球菌 C. 大肠杆菌 D. 铜绿假单胞菌 E. 克雷伯杆菌,47,.,219岁男性青年患者，因发热、伴有咳嗽、痰多两天入院。查面部潮红、多汗，脉搏呼吸加快，临床已诊断为“左下大叶性肺炎”。该患者一般还会具有下述阳性体征，但不包括 A左下肺X线显示大片云雾状阴影 B左下肺闻及较多水泡音 C左侧胸部语颤增强 D胸片显示左肺叶间裂积液 E左侧胸部可闻及弥漫性哮鸣音,48,.,3张先生，42岁，因咳嗽伴左侧胸痛，呼吸急促急诊入院。入院时X线胸部摄片显示肺纹理增粗，左下肺有云雾状模糊阴影，边缘不甚清楚，考虑下面哪种X线诊断的可能性大 A肺气肿 B慢性支气管炎 C支气管扩张 D急性渗出性炎症 E胸腔积液,49,.,4患者男性，78岁，患肺炎，经2天抗感染治疗及对症治疗后，仍未见好转。为防止病人病情恶化，应特别注意观察 A体温变化 B心率改变 C血压改变 D肺部体征 E呼吸系统症状变化,50,.,A4型题（57题基于以下病例） 一20岁男性运动员，长跑后冲凉水浴，当晚11点突然寒战、高热，体温39.8，咳嗽，自觉头痛，恶心呕吐，右胸部疼痛到医院检查血象，白细胞27109/L，血气分析PaO271mmHg，PaCO239mmHg，胸部X线检查右上叶呈均匀致密阴影，收入院治疗。 5护士评估病人后认为，目前病人存在下列护理问题，但除外 A气体交换受损 B清理呼吸道无效 C疼痛 D组织灌流量改变 E体温过高 6凌晨5点，护士巡视病房时发现病人气促、烦躁不安，面色苍白、出冷汗，心率96次/分，血压80/50mmHg，入院后排尿一次约100ml，此时护士判断病人可能为 A呼吸衰竭 B急性左心衰竭 C休克型肺炎 D肺性脑病 E急性肾功能衰竭 7护士应首先协助医生进行抢救治疗的是 A静脉给予青霉素 B静脉输入低分子右旋糖酐 C用热水袋保暖 D给予地西泮 E给予氧气吸入,51,.,病例分析： 男性，29岁，住院号38062。因寒战高热伴咳嗽咯铁锈色痰3天，于2002年5月10号入院。 患者于一周前因受凉感冒，3天前突起寒战、发热，体温高达39.5，两颞部搏动性头痛，无恶心及呕吐，同时伴咳嗽呈阵发性，痰液先为白色泡沫样，以后带铁锈色，较粘稠不易咳出，咳嗽及深呼吸时觉右侧胸部疼痛，呈针刺样。曾到厂医务室就诊，拟诊上呼吸道感染，给扑热息痛及头孢拉定口服，症状无好转。起病以来，神志清，胃纳减退，无心悸、气促，无腹痛腹泻，小便如常。既往健康，否认肺结核、肝炎等病史，无药物过敏史。 体检：T39.5 ，P96次/分，BP110/70mmHg。神志清，急性病容，巩膜无黄染，结合膜无苍白，口唇无紫绀，口角有疱疹，气管居中，颈静脉无怒张。右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减低，闻及少许湿性啰音，左肺无殊。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心浊音界正常。肝脾未及，移浊阴性。 血象：WBC12.2109/L，N0.94，L0.06，ESR64mm/h。胸部X线：右肺下叶呈大片密度增高阴影，右肋膈角稍钝。 初步诊断为右下大叶性肺炎,52,.,护理诊断：体温过高/与细菌感染引起体温调节障碍有关。 预期结果：三天内体温下降或恢复正常 护理措施： 1、评估病人体温过高的早期症状和体征 2、卧床休息，限制活动量，取舒适体位 3、给高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食；鼓励多饮水，每日摄入量在3000ml以上；高热、暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜太快，以免引起肺水肿 4、测T、P、R、BP q4h，体温突升或骤降需随时测量并记录 5、病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗者应及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清洁干燥 6、做好口腔护理，应在清晨、餐后及睡前协助病人漱口 7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用，发现异常及时报告 评价：经精心护理病人于三天内体温恢复正常,53,.,常见病原体临床表现比较 (补充),54,.,致病菌 首选抗生素 肺炎球菌 青霉素G 葡萄球菌 耐酶青霉素（苯唑西林）或头孢 克雷白杆菌 氨基糖苷类+2、3、4代头孢 绿脓杆菌 氨基糖苷类+3代头孢 流感嗜血杆菌 氨苄西林、大环内酯 军团菌 红霉素 支原体 红霉素,55,.,三、中毒性肺炎 （休克型肺炎）(略),56,.,定义,是以微循环严重功能障碍为主要表现的重症肺炎称之 本型病情重、进展速、死亡率高，治疗关键在于及时诊断，积极抢救，妥善护理。,57,.,病因和发病机理,病因 多见于G杆菌，亦可见于肺炎球菌，金葡萄等。 发病机理 细菌内毒素引起周围血管张力降低，cap通透性增加和有效血循量减少 毒血症对心脏的损害，使心排血量减低 机体对细菌的内毒素或代谢产物发生过敏所致,58,.,临床表现,（一）症状 1、休克： 2、发热： 3、消化和神经系统： 4、呼吸系统： 5、其他： （二）体征：,59,.,辅助检查 WBC明显升高或不升，核左移或中毒颗粒，N90以上,治疗积极抗休克和抗感染,60,.,病例分析： 患者，男性，30岁，农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。 体检：T 36.2,R 24次/分，P 104次/分，BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。神清，口唇轻度发绀，心率104次/分，律齐，未闻病理杂音。右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。余无殊。 实验室检查：血白细胞18.7109/L， N90，并见中毒性颗粒。X线胸片：右下肺大片密度增高阴影。 入院初步诊断：中毒性肺炎,治疗原则： 1、一般治疗； 2、补充血容量：低分子右旋糖酐，5%葡萄糖盐水； 3、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠静滴； 4、血管活性药物：多巴胺、阿拉明静滴； 5、糖皮质激素：地塞米松； 6、抗生素：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静滴；,61,.,护理诊断：组织灌注量改变/与以下因素有关 细菌毒素直接损害微循环功能，引起毛细血管通透性增加、有效血循量减少 心肌收缩力减弱，心输出量降低 高热、代谢率增加而摄入不足 预期结果：三天内血压及脉搏稳定在正常范围，PH、电解质在正常范围。 护理措施： (1)安置ICU，专人护理 (2)去枕平卧或休克位，减少搬动，注意保暖，忌用热水袋 (3)做好心理护理、限制探视 (4)给高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食，鼓励多饮水,暂不能进食可静脉补液 (5) 迅速给高流量（以46L/min为宜）鼻导管持续给氧