脊髓解剖PPT课件.ppt

1,脊髓解剖,.,2,脊髓位于椎管内，长约40-45cm，在C1水平（枕骨大孔处）与延髓相连, L1下缘形成脊髓圆锥，延伸出终丝，固定脊髓 脊髓发出31对脊神经: 颈(C)神经8对, 胸(T)神经12, 腰(L)神经5, 骶(S)神经5, 尾神经1 脊髓有31个节段 脊髓各节段位置较相应脊椎高, 可由影像学脊椎 节段推断脊髓病变水平(下图),脊髓解剖,1. 外部结构,.,3,脊髓与脊柱的对应关系,脊髓解剖,脊柱节段=脊髓节段n C14, n=0 C58, n=1 T18, n=2 T912, n=3 腰髓对应T10T12 骶髓&尾髓对应T12, L1,.,4,脊髓与脊柱长度不等, 神经根由相应椎间孔走出 椎管, 愈下位脊髓节段神经根愈向下偏斜,脊髓解剖,1. 外部结构,腰段神经根几乎垂直下降 , 形成“马尾” (cauda equina), 由L2尾节10对神经根组成,.,5,颈膨大&腰膨大分别发出支配上肢与下肢神经根 颈膨大: C5T1节段 腰膨大: L2S3节段 腰膨大以下逐渐细削, 为脊髓圆锥(S35 &尾节) 圆锥尖端伸出终丝, 终止于第1尾椎骨膜,外部结构,.,6,.,7,脊髓解剖,脊髓的3层结缔组织被膜 最外层-硬脊膜 最内层-软脊膜 硬脊膜&软脊膜间-蛛网膜,1. 外部结构,.,8,脊髓解剖,1. 外部结构,.,9,3层结缔组织被膜间的间隙 硬膜外腔: 硬脊膜&脊椎骨膜间隙, 含静脉丛& 脂肪组织 硬膜下腔: 蛛网膜&硬脊膜间隙, 其间无特殊结构 蛛网膜下腔: 蛛网膜&软脊膜间隙, 与颅内蛛网膜 下腔相通, 充满CSF,脊髓解剖,1. 外部结构,.,10,感觉,体表节段性支配,三根定律,脊髓解剖,图2-17 感觉皮节三根支配示意图,图2-16 体表节段性感觉分布图,.,11,脊髓内部结构,灰质 脊髓前角 脊髓后角 脊髓侧角,白质 皮质脊髓束 脊髓丘脑束 薄束&楔束,脊髓解剖,2. 内部结构,.,12,.,13,脊髓横切面由白质&灰质组成 灰质为神经细胞核团&部分胶质细胞 在脊髓中央呈蝴蝶形或“H”形, 中心为中央管 白质为上下行传导束&大量胶质细胞, 包绕在 灰质的外周,脊髓解剖,2. 内部结构,.,14,灰质H形中间部称为灰质连合 两旁部分为前角&后角 在C8L2 & S24节段有侧角,脊髓解剖,2. 内部结构-灰质,前角细胞为下运动神经元, 发出纤维组成前根, 支配有关肌肉 后角细胞为痛温&部分触觉第级神经元, 接受脊神经节发出节后纤维, 传递感觉冲动,.,15,C8L2侧角: 交感神经细胞, 发出纤维经前根交 感神经径路支配&调节内脏腺体功能 C8、T1侧角: 发出交感纤维, 部分沿颈内动脉壁 进入颅内, 支配同侧瞳孔扩大肌睑板肌&眼眶肌, 另一部分支配同侧面部血管&汗腺 S24侧角: 脊髓副交感中枢, 发出纤维支配膀胱 直肠&性腺,脊髓解剖,2. 内部结构-灰质,.,16,下行传导束包括皮质脊髓束红核脊髓束顶盖 脊髓束等 上行传导束有脊髓丘脑束脊髓小脑前&后束 薄束&楔束等,脊髓解剖,2. 内部结构-白质,白质分前索侧索&后索, 由上行(感觉)&下行 (运动)传导束组成 前索位于前角及前根内侧, 后索位于后正中沟 与后角后根之间, 侧索位于前后角之间,.,17,.,18,皮质脊髓束: 传递对侧大脑皮质运动冲动至同侧 前角细胞, 支配随意运动 脊髓丘脑束: 传递对侧躯体痛温觉&粗略触觉至 大脑皮质 薄束: 传递同侧下半身深感觉&精细触觉 楔束: 传递同侧上半身(T4以上)深感觉&精细触觉 脊髓小脑前&后束: 传递本体感觉至小脑, 参与维 持同侧躯干&肢体的平衡与协调,脊髓解剖,2. 内部结构-传导束,.,19,起源于两侧椎动脉颅内部分, 在延髓腹侧合成一 支, 沿脊髓前正中裂下行, 为全部脊髓供血 每cm分出34支沟连合动脉, 左右交替深入脊髓, 供应脊髓横断面前2/3区域(中央灰质前柱侧柱前索侧索&皮质脊髓束,3. 脊髓血液供应-脊髓前动脉,脊髓解剖,.,20,起源于同侧椎动脉颅内部分, 左右各一, 沿脊髓全长后外侧沟下行, 分支供应脊髓横断面后1/3区域(脊髓后柱后索) 不形成一条完整连续的纵行血管, 略呈网状, 分支间吻合较好, 较少发生供血障碍,脊髓解剖,3. 脊髓血液供应-脊髓后动脉,.,21,脊髓接受椎动脉甲状腺下动脉肋间动脉腰动脉 髂腰动脉骶外动脉血供, 均沿脊神经根进入椎管, 称为根动脉,进入椎间孔后分为根前动脉与根后动脉, 分别与 脊髓前动脉&脊髓后动脉吻合, 构成围绕脊髓的 动脉冠, 再分出小分支供应脊髓表面结构, 小穿通 支进入脊髓, 供血脊髓实质外周部,3. 脊髓血液供应-根动脉,脊髓解剖,.,22,大多数根动脉细小, 但C6T9L2 三处根动脉粗大 根动脉补充血供使脊髓动脉血流极丰富, 不易发 生缺血,脊髓解剖,3. 脊髓血液供应-根动脉,.,23,脊髓前动脉&根前动脉: 脊髓灰质前角中央管 周围灰质后角前半部前索前连合&侧索深部 脊髓后动脉&根后动脉&冠动脉: 灰质后角表浅 部后索侧索表浅部,脊髓解剖,3. 脊髓血液供应,.,24,相邻的2条根动脉交界处 为循环薄弱区, T4 & L1易发生供血不足 脊髓横断面3个供血薄弱区 中央管部 皮质脊髓侧束 脊髓前角,脊髓解剖,3. 脊髓血液供应特点,.,25,脊髓静脉回流: 经根前静脉根后静脉引流至 椎静脉丛, 后者向上与延髓静脉相通, 在胸段 与胸腔内奇静脉&上腔静脉相通, 在腹部与下 腔静脉门静脉&盆腔静脉相通 椎静脉丛内压力很低, 无静脉瓣, 血流方向常 随胸腹腔压力变化(如举重咳嗽排便等)而改 变, 常为感染&恶性肿瘤转移入颅途径,脊髓解剖,3. 脊髓血液供应-脊髓静脉,.,26,脊髓损害主要表现 运动障碍 感觉障碍 自主神经功能障碍 (膀胱、直肠括约肌功能，血管运动、发汗反应，皮肤、指甲的营养） 前两者有助于脊髓病变水平定位,脊髓损害症状&体征,.,27,运动障碍,感觉障碍,脊髓半侧损害,脊髓横贯损害,高颈段(C14) 颈膨大(C5T2) 胸髓(T312) 腰膨大(L1S2) 脊髓圆锥(S35和尾节) 马尾,脊髓损害症状&体征,.,28,受损平面以下 完全性运动障碍 感觉障碍 自主神经功能障碍 判定脊髓损害水平主要依据节段性症状 腱反射消失 根痛&根性感觉障碍 节段性肌萎缩,1. 脊髓横贯性损害,脊髓损害症状&体征,.,29,脊髓严重横贯性损伤急性期出现 损伤平面以下弛缓性瘫痪 肌张力低下腱反射消失病理征不能引出 尿潴留 一般持续26周逐渐转为中枢性瘫, 肌张力增高 腱反射亢进病理征(+)&反射性排尿,1. 脊髓横贯性损害,脊髓损害症状&体征,脊髓休克(spinal shock),.,30,四肢呈上运动神经元性瘫 损害平面以下各种感觉缺失 括约肌功能障碍, 四肢&躯干无汗 伴枕&后颈部疼痛, 咳嗽转颈加重, 可有该区 感觉缺失 C35节段病变出现膈肌瘫痪腹式呼吸减弱& 消失,1.1 高颈段(C1-4),脊髓损害症状&体征,.,31,运动: 双上肢下运动神经元瘫 双下肢上运动神经元瘫 感觉: 病变平面以下各种感觉缺失, 肩&上肢 可有放射性根痛 括约肌障碍,1.2 颈膨大(C5-T2),脊髓损害症状&体征,.,32,C8T1侧角受损: Horner征(瞳孔小眼裂小眼球 内陷&面部汗少) 上肢腱反射改变有助于病变节段定位 肱二头肌反射减弱&消失, 肱三头肌反射亢进 提示C5或C6病变 肱二头肌反射正常, 肱三头肌反射减弱&消失 提示C7病变,1.2 颈膨大(C5-T2),脊髓损害症状&体征,.,33,运动: 双上肢正常, 双下肢呈上运动神经元瘫 感觉: 平面以下各种感觉缺失 尿便障碍, 出汗异常 常伴相应胸腹部束带感(根痛) T4、5节段是血供薄弱区&易发病部位,1.3 胸髓(T3-12),脊髓损害症状&体征,.,34,T4：乳头平面，T6：剑突水平， T8：肋缘， T10：平脐， T12：腹股沟 上、中、下腹壁反射的脊髓反射中枢分别为: T78T910T1112节段 T1011病变时下半部腹直肌无力, 患者仰卧位 用力抬头时, 可见脐孔被腹直肌上半部牵拉向 上移动, 称Beevor征,脊髓损害症状&体征,1.3 胸髓(T3-12),.,35,运动: 双下肢下运动神经元瘫 感觉: 双下肢&会阴部各种感觉缺失 尿便障碍 反射: 膝反射消失损害部位L24, 踝反射消失损 害部位S12, S13受损出现阳痿 腰膨大上段受损: 神经根痛在腹股沟&下背部 腰膨大下段受损: 坐骨神经痛,1.4 腰膨大(L1-S2),脊髓损害症状&体征,.,36,运动: 在腰膨大以下, 不出现下肢瘫&锥体束征 感觉: 肛门周围&会阴部感觉缺失呈鞍状分布, 髓内病变出现分离性感觉障碍 肛门反射消失&性功能障碍, 脊髓圆锥为副交感 中枢, 圆锥病变如外伤肿瘤可出现真性尿失禁,1.5 脊髓圆锥(S3-5)和尾节,脊髓损害症状&体征,.,37,马尾病变与脊髓圆锥病变临床表现相似, 但症状 &体征可为单侧或不对称 明显根痛&感觉障碍多见, 位于会阴部股部小腿 下肢可有下运动神经元瘫 尿便障碍不明显或较晚出现 见于外伤性腰椎间盘脱出(L12以下)&马尾肿瘤,1.6 马尾,脊髓损害症状&体征,.,38,脊髓半切(Brown-Squard)综合征, 主要特点: 病变节段以下同侧上运动神经元瘫&深感觉障碍 对侧痛温觉障碍, 触觉保留 后角细胞发出纤维先在同侧上升23个节段, 再经 灰质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束, 故对侧 传导束型感觉障碍平面较脊髓受损节段水平低,2. 不完全性脊髓损害,脊髓损害症状&体征,(1) 脊髓半侧损害,.,39,Brown-Squard(半切)综合征(慢性脊髓压迫症),2. 不完全性脊髓损害,脊髓损害症状&体征,.,40,后角痛温觉纤维在灰质前联合交叉, 病变产生: 双侧对称的节段性分离性感觉障碍 (痛温觉减弱&消失, 触觉保留),脊髓损害症状&体征,2. 不完全性脊髓损害,(2) 中央管附近损害,.,41,中央管 (脊髓空洞症肿瘤),脊髓损害症状&体征,2. 不完全性脊髓损害,.,42,脊髓丘脑前束受损: 病灶对侧水平以下粗触觉障碍 刺激性病变: 病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛, 常伴感觉过敏,脊髓损害症状&体征,2. 不完全性脊髓损害,(3) 前索损害,.,43,薄束楔束损害: 振动觉位置觉障碍, 感觉性 共济失调; 识别性触觉障碍, 不能辨别在皮肤 书写的字&几何图形 刺激性病变: 相应支配区出现电击样剧痛,2. 不完全性脊髓损害,脊髓损害症状&体征,(4) 后索损害,.,44,2. 不完全性脊髓损害,脊髓损害症状&体征,.,45,脊髓侧束损害导致病变对侧肢体上运动神经元瘫,后索+侧索(亚急性联合变性),2. 不完全性脊髓损害,脊髓损害症状&体征,(5) 侧索损害,.,46,常导致支配肌肉 瘫痪 肌萎缩 肌张力显著减低&丧失 腱反射消失,前角(脊髓肌萎缩症脊髓灰质炎),2. 不完全性脊髓损害,脊髓损害症状&体征,(6)前角损害,.,47,2. 不完全性脊髓损害,脊髓损害症状&体征,(7) 后角损害,支配的相应皮节分离性感觉障碍 (同侧节段性痛温觉缺失, 触觉保留),.,48,2. 不完全性脊髓损害,脊髓损害症状&体征,(8) 侧角损害,C8L2侧角是交感神经低级中枢, 受损出现血 管舒缩障碍泌汗障碍&营养障碍等 C8T1病变可见Horner征 S24侧角为脊髓副交感中枢, 病变产生膀胱 直肠功能障碍&性功能障碍,.,49,(9) 其他不完全性脊髓损害,2. 不完全性脊髓损害,脊髓损害症状&体征,.,50,第二节 急性脊髓炎 Acute Myelitis,.,51,急性脊髓炎,上升性脊髓炎,播散性脊髓炎,脊髓白质脱髓鞘&坏死 急性横贯性损害,概念(Definition),急性脊髓炎(Acute myelitis),.,52,急性脊髓炎(Acute myelitis) 非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死, 导致急性横贯性脊髓损害(急性横贯性脊髓炎),概念(Definition),临床特征 病损水平以下肢体瘫 传导束性感觉障碍 尿便障碍,.,53,可能是病毒感染诱发异常免疫应答,病理,胸段(T35)最常见,病因&病理,软脊膜&脊髓内血管扩张充血 白质髓鞘脱失轴突变性 灰质内神经细胞肿胀&消失 胶质细胞增生,镜下,肉眼: 受损节段脊髓肿胀 软脊膜充血&炎性渗出,.,54,病因不清, 包括不同的临床综合征, 如 感染后脊髓炎&疫苗接种后脊髓炎 脱髓鞘性脊髓炎(急性多发性硬化) 坏死性脊髓炎 副肿瘤性脊髓炎等,病因&病理,病因,病前14周患者多有病毒感染症状 (上呼吸道感染发热腹泻等) CSF未检出抗体, 脊髓& CSF未分离出病毒 可能是病毒感染后变态反应,.,55,本病可累及脊髓任何节段, 胸髓(T35)最常见, 其次为颈髓&腰髓 急性横贯性脊髓炎通常局限于1个脊椎节段, 多灶 融合&脊髓多个节段散在病灶较少见 脊髓内2个以上散在病灶称播散性脊髓炎,病因&病理,病理,.,56,受损脊髓肿胀质地变软软脊膜充血&炎性渗出物 切面脊髓软化边缘不整灰白质界限不清,病因&病理,病理,髓内&软脊膜血管扩张充血, 血管周围炎性细胞浸 润, 淋巴细胞&浆细胞为主 灰质内神经细胞肿胀碎裂&消失, 尼氏体溶解 白质髓鞘脱失&轴突变性 病灶可见胶质细胞增生,镜下,肉眼,.,57,急性起病, 常在数h至23d发展至完全性截瘫 可发病于任何年龄, 青壮年常见, 无性别差异 病前数日或12周常有发热全身不适&上呼吸道 感染, 可有过劳外伤&受凉等诱因,临床表现,1. 急性横贯性脊髓炎(Acute transverse myelitis),首发症状: 双下肢麻木无力病变节段束带感&根痛 发展为脊髓完全横贯性损害, 胸髓常受累, 病变水 平以下运动感觉&自主神经障碍,.,58,(1) 运动障碍 早期常见脊髓休克, 表现截瘫肌张力减低&腱反射 消失, 无病理征 休克期24w或更长, 脊髓损害严重合并肺部尿路 感染&褥疮者较长 恢复期肌张力逐渐增高, 腱反射亢进, 出现病理征, 肌力由远端逐渐恢复,临床表现,1. 急性横贯性脊髓炎,.,59,(2) 感觉障碍 病变节段以下所有感觉缺失 在感觉消失水平上缘可有感觉过敏区或束带感 随病情恢复感觉平面逐步下降, 较运动功能恢 复慢,临床表现,1. 急性横贯性脊髓炎,.,60,(3) 自主神经功能障碍 早期尿便潴留, 无膀胱充盈感, 呈无张力性神经 源性膀胱, 膀胱充盈过度出现充盈性尿失禁 随着脊髓功能恢复, 膀胱容量缩小, 尿液充盈到 300400ml时自主排尿, 称反射性神经源性膀胱 损害平面以下无汗&少汗皮肤脱屑&水肿指甲 松脆&角化过度等,临床表现,1. 急性横贯性脊髓炎,.,61,起病急骤, 病变在数h或12d内迅速上升 瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群, 吞咽困难构音障碍&呼吸肌瘫痪, 甚至死亡,临床表现,2. 急性上升性脊髓炎(Acute ascending myelitis),.,62,脱髓鞘性脊髓炎为多发性硬化(MS)脊髓型 临床表现与感染后脊髓炎相似, 但进展较缓慢, 病情常在13w达到高峰 多为不完全横贯性损害, 表现一或双侧下肢无力, 伴麻木感, 感觉障碍水平不明显或有2个平面, 可 有尿便障碍 诱发电位& MRI可能发现CNS其他部位病灶,临床表现,3. 脱髓鞘性脊髓炎(Demyelinative myelitis),.,63,神经电生理,脑脊液,MRI,压力,细胞数,蛋白含量,辅助检查,.,64,压颈试验通畅, 少数病例脊髓水肿严重可有不 完全梗阻 CSF压力正常, 外观无色透明, 细胞数蛋白含量 正常&轻度增高 淋巴细胞为主, 糖氯化物正常,1. 腰穿,辅助检查,.,65,2. 电生理检查,辅助检查,视觉诱发电位(VEP)正常, 可与视神经脊髓炎及 MS鉴别 (2) 下肢体感诱发电位(SEP)波幅可明显减低运动诱 发电位(MEP)异常, 是判断疗效&预后指标 (3) EMG呈失神经改变,.,66,脊柱X线平片: 正常 脊髓MRI: 病变脊髓增粗, 病变节段髓内多发片状 有的病例可始终无异常,3. 影像学检查,辅助检查,.,67,矢状位T2WI,辅助检查,矢状位T1WI增强,3. 影像学检查-急性脊髓炎,.,68,急性起病, 病前感染病史 迅速出现脊髓横贯性损害或播散性损害, 常累及胸髓, 病变以下运动感觉&自主神 经功能障碍 CSF和MRI检查可确诊,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,.,69,急性硬膜外脓肿 脊柱结核&转移性肿瘤 脊髓出血 可导致四肢瘫的神经疾病 (GBS周期性麻痹MG脑干血管性疾病),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,.,70,(1) 急性硬脊膜外脓肿 可出现急性脊髓横贯性损害, 常有其他部位化脓性 感染, 病原菌经血行 CTMRI有助诊断,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,.,71,(2) 脊柱结核&转移性肿瘤 均可引起椎体破坏&塌陷, 压迫脊髓出现急性横 贯性损害 脊柱结核常有全身中毒