脑血管疾病及护理PPT课件.ppt

脑血管疾病及护理,三、脑梗死 (Cerebral infaction , CI),学习目标,掌握脑梗死、脑血栓形成及脑栓塞的定义 了解脑血栓形成和脑栓塞病因和发病机制 熟悉脑血栓形成和脑栓塞临床表现及治疗 掌握脑血栓形成和脑栓塞的护理,定义,脑梗死（CI） 又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。,占全部脑卒中的70%,分型,脑血栓形成最常见 脑栓塞 腔隙性梗死,脑血栓形成,（cerebral thrombosis, CT),是指脑动脉的主干或皮层支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局限性神经系统症状和体征,定义,脑血栓形成,病因与发病机理,脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 真性红细胞增多症 血小板增多症 血液粘稠度高,动脉内膜粗糙 管腔狭窄 红细胞、血小板和纤维素粘附 血小板释放反应,血小板聚集 血栓形成,动脉闭塞 脑梗死,中心坏死区,中心坏死区,急性脑梗死早期,缺血半暗区,缺血半暗区,病情发展期,超过再灌注时间窗,病理生理,类型,完全性卒中 进展性卒中 可逆性缺血性神经功能缺失,大面积脑梗死 分水岭脑梗死 出血性脑梗死 多发性脑梗死,依据症状体征演进过程：,依据临床表现：,临床表现,病史：高血压、糖尿病、 TIA。 前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。 起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，于10余小时或1-2天内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。,临床综合征,颈内动脉闭塞 病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪、感觉障碍及同向偏盲(三偏征)。主侧半球受累尚可出现失语。 大脑中动脉闭塞 主干闭塞则表现为对侧三偏征群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识障碍。,临床综合征,大脑前动脉闭塞 表现为对侧肢体的运动与感觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张力不高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感淡漠、失语等。,临床综合征,椎一基底动脉闭塞 主要发生于脑桥、中脑及两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪和感觉障碍，眼肌麻痹，瞳孔缩小，眼球震颤，眩晕，共济失调，构音困难和吞咽困难。严重者昏迷、高热，甚至死亡。,病情凶险！,辅助检查,CT检查（24小时后显影） MRI(数小时即可显影） DWI：功能性MRI弥散加权成像（半小时）,辅助检查,血管造影 脑脊液检查 彩色多普勒超声检查（TCD） 超声心动图 SPECT,病案,2床，女，69岁，8+天前患者起床后无诱因突发左侧肢体无力并摔倒在床上，无意识障碍，查体：反应迟钝，伸舌左偏，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力0级，腱反射较右侧活跃。既往史：高血压病史10+年，1+年前发现冠心病。头颅CT示：右侧额、岛叶及右基底节区、半卵圆中心片状低密度影。颈部血管彩超示脂肪肝、双侧颈总动脉窦部轻度钙化。查血提示甘油三酯增高。诊断为：1、右侧脑梗塞2、高血压病（3级、极高危）3、高脂血症,治疗,超早期治疗 个体化治疗 防治并发症 整体化治疗,治疗方法,对症治疗 超早期溶栓治疗 脑保护治疗 抗凝治疗 降纤治疗 抗血小板治疗,卒中单元 血管扩张剂 脑细胞营养剂 中药制剂 外科治疗 康复治疗 预防性治疗,对症治疗,血压升高 急性期血压偏高，当收缩压持续高于220mmHg或舒张压高于130mmHg时，可用降压药，将血压维持在170-18095-100mmHg 血糖波动 血糖水平宜控制在6-9mmol/L，过高过低均会加重缺血性损伤,对症治疗,选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅，吸氧 防治肺炎，尿路感染和压疮等,意识障碍和呼吸道感染者,对症治疗,脑水肿高峰（48h-5d) 脱水剂 20%甘露醇250ml,静滴1次/6-8h 速尿40mg静推,2次/d 10%白蛋白50ml,静滴 观察不良反应：肾损害、水电解质紊乱,对症治疗,皮下注射低分子肝素预防肺栓塞和深静脉血栓形成 发病3日内心电监护，预防致死性心律失常和猝死，必要时给与钙拮抗剂、B-受体阻滞剂 及时控制癫痫发作，处理卒中后抑郁或焦虑障碍,超早期溶栓治疗,静脉溶栓疗法 尿激酶(UK)： 50-150万IU+NS100ml，1h滴完。 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：0.9mgkg，总量小于90mg，此药宜在起病后的3h内进行。 动脉溶栓疗法 DSA直视下，尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素静脉滴注，对出现症状3-6小时的大脑中动脉分布区卒中病人有益。,其他,脑保护治疗：自由基清除剂、胞二磷胆碱、亚低温治疗 抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林 降纤治疗：巴曲酶、降纤酶 抗血小板治疗：阿司匹林100-300mg/d(48h内） 外科治疗 康复治疗 预防性治疗：阿司匹林50-100mg/d，噻氯匹定250mg/d,脑栓塞 (cerebral embolism),定义,是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织坏死和脑功能障碍。,占脑梗死的15%,脑栓塞,心源性： 60-70 慢性房颤、风心病、心脏手术等 非心源性： 动脉斑块、脂肪栓子 来源不明：30,病因,病理特点,病理改变与脑血栓形成基本相同 常为多灶性伴发炎性疾病 合并出血性脑梗死占30%以上 导致的脑缺血损伤比非栓塞型脑梗死严重,临床特点,任何年龄，青壮年多见 活动中起病 无前驱症状 发病最快（数秒至数分达高峰） 最常见于颈内动脉系统（大脑中动脉） 多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊 多数有栓子来源的原发疾病,辅助检查,CT及MRI：显示缺血性梗死，出血性更支持脑栓 塞诊断 脑脊液 ：出血性梗死血性或镜下红细胞 感染性栓塞白细胞增高 脂肪栓塞脂肪球 心电图、超声心动图、颈动脉超声检查,病案,13床，陈家珍，女，61岁，患者于8+小时前无明显诱因出现右侧上下肢乏力，不能持物，不能行走，不能言语，听力下降明显。查体欠合作，神清，双瞳等大等圆，光敏，右鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏，心律不齐，心尖区闻及舒张期杂音，右上肢肌力0级，下肢II+，巴氏征（+），左侧上下肢肌力IV+级，四肢肌张力正常，腱反射（+）。既往史：风心病16+年，2+年前右耳听力下降明显，10+天前腹痛明显，发病前左耳听力明显下降。头颅CT示：左颞叶脑软化灶。心脏彩超示：二尖瓣重度狭窄，左房内血栓形成？近日病人突发意识丧失，考虑出现了新的栓塞灶。,治疗,一般治疗：与脑血栓相同 抗凝治疗：预防 其他：气栓处理（体位）,护理-护理目标,1:近期目标: 顺利度过危险期,增加营养及脑供血,提 高自我护理能力,促进肢体功能恢复。 2:远期目标： 全面康复不留后遗症。,常用护理诊断,脑组织灌注异常：脑水肿 有窒息的危险 与意识障碍或延髓麻痹有关 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、偏瘫有关 躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关 焦虑、抑郁 与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少 社会支持有关 有失用综合症的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧 床有关,护理措施,病情观察 急性期 监测生命体征和意识、瞳孔的变化 观察颅内高压 癫痫持续状态的护理 观察水、电解质及酸碱平衡 遵医嘱用药,药理作用：高渗性利尿，通过产生组织脱水而降颅压。静脉注入后约2030分钟显效，23h作用达高峰，持续时间68h。在缺血性脑血管病中可以清除自由基，降低血液粘度，改善血液循环。 用途：1.用于脑水肿及青光眼的治疗； 2.用于大面积烧、烫伤引起的水肿； 用法：20溶液250500ml，IVgtt、V:10ml/分，Q46h根据需要重复一次。 注意事项：1.注入过快会造成一过性头痛、眩晕、注射部位的疼痛；2.心肾功能不全者慎用；3.过敏反应；4.气温较低时易析出结晶。,20%甘露醇（Mannitolum, D-mannitol）,药理作用：1.高渗性脱水； 2.将甘油代谢生成的能量加以利用, 改善代谢， 对体内电解质平衡无不良影响。 用途：脱水降颅压 用法：静滴，成人每次200500ml，每日12次，500ml需23小时点完，250ml需滴注11.5小时 。 注意事项：静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿,甘油果糖（10Glycerosteril）,病情观察,急性期 保护脑细胞 观察血糖 并发症的预防和观察 预防和观察肾功能损害 预防和观察消化道出血,病情观察,恢复期 加强营养支持,做好饮食护理 早期康复锻炼 做好心理护理及出院指导,护理措施,生活护理 床单位 协助排便 舒适卧位 晨晚间护理 满足病人基本生活需求,护理措施,安全护理 环境安全：床档、扶手、地面、呼叫器 穿防滑鞋，衣着宽松 避免分散其注意力 行走不稳者，留陪，选用辅助工具 安全知识的教育，环境介绍,护理措施,心理护理 重视对精神情绪变化的监控 针对性心理治疗 增强信心 社会支持系统的运用,护理措施,饮食护理 鼓励能吞咽的病人进食，每天总热量6300kj(1500kcal) 进食高蛋白、高维生素食物 选择软饭、半流或糊状、胨状的粘稠食物 少量多餐,护理措施,饮食护理 提供充足进餐时