风湿疾病的中西医治疗体悟PPT课件.ppt

风湿疾病的中西医治疗体悟,概述,风湿性疾病泛指影响骨、关节及其周围软组织、滑囊、筋膜、神经等的一组疾病。 病因：感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、环境性、肿瘤性 流行趋势：风湿热减少，骨关节炎，痛风性关节炎上升，类风湿性关节炎发病率居高不下,药物治疗-非甾体抗炎药,非甾体抗炎药：抗炎，解热，镇痛，应用广泛，起效快，镇痛效果好，但不能控制原发病的病情进展，对消化道，肾脏有一定副作用，目前推荐使用新一代COX-2抑制剂塞来昔布等,药物治疗-糖皮质激素,强大的抗炎作用及免疫抑制作用，用于风湿性疾病一线治疗药物 短效：可的松，中效：泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙，长效地塞米松，贝他米松 肝功能不全患者首选泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙 副作用：感染、高血压、高血糖、骨质疏松、撤药反跳、股骨头坏死，肥胖、精神兴奋、消化性溃疡,药物治疗-抗风湿药,改善病情和延缓病情进展，防止骨关节破坏 起效慢，治疗2-4个月才起效，病情缓解后长期维持 主要制剂：柳氮磺吡啶，金制剂，青霉胺，甲氨蝶呤，来氟米特，环磷酰胺，环孢素，雷公藤总苷 不良反应：胃肠道反应，骨髓抑制，肝损害，脱发，口腔溃疡，过敏等,痹证概念,风湿疾病属中医痹证范畴 感受风寒湿热之邪 闭阻经络，气血运行不畅 肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着或活动不利为主症,病因,外因：外感风寒湿热邪，跌扑损伤 内因：劳逸失常、素体亏虚、年老体衰,病机,不通则痛：外感风寒湿热邪，或内生痰瘀之邪阻滞经络，气血运行不畅 不荣则痛：肝肾亏虚，气血不足，筋脉失于濡养 二者常相兼为病，而成虚实错杂之候,痹证分类,按病因分类：风痹，寒痹，湿痹，热痹，燥痹 按临床表现分类：行痹，痛痹，著痹，周痹，历节，痛风，鹤膝风，漏肩风，尪痹,痹证特点,风痹（行痹）：疼痛游走不定，多发于上肢，肩背部，伴有恶风，汗出表现 寒痹（痛痹）：关节疼痛剧烈，遇寒加重，得温则缓，甚至肢体拘挛，脉弦紧 湿痹（著痹）：肢体，关节，肌肉肿胀疼痛，重着麻木，缠绵不去，伴头重，胸闷，纳呆 热痹：关节红、肿、热、痛 燥痹：肌肉瘦削，关节不利，口鼻干燥，目干而涩,痹证与五脏相关性,肺：肺主皮毛，司汗孔之开合，肺气失宣，汗孔闭塞，皮痹内生 心：主血脉，藏神。脉痹不已，复感于邪，内舍于心 肝：肝主筋藏血，筋脉失于濡养则拘挛 脾：主肌肉四肢，运化，脾虚则四肢不充，肌肉萎缩，湿浊内生 肾：主骨，生髓，调节去全身之阴阳，肾虚则骨软无力,仲景对痹病辨治认识,发病经脉以太阳病为核心，兼及他经 外感邪气以湿邪为核心，风寒为先导 风寒湿邪日久化热，呈寒热错杂之证 下之太早，发汗太过均易致正气不足 痹证临床常常表现寒热虚实错杂之征,与痹证有关的经方,桂枝剂 麻黄剂 柴胡剂 白虎剂 附子剂,桂枝汤条文,太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。,桂枝汤症状总结,热型：恶风发热或恶寒发热 汗证：汗出 疼痛：头痛，腰痛，骨节疼痛 兼证：鼻鸣干呕，气上冲 脉象：浮缓 舌像：苔薄白,桂枝汤组成及煎煮法,桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（掰） 右五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。,方义外延,桂枝汤为众方之祖 头身疼痛、恶风、汗出、脉浮为桂枝汤证适应症 仲景之治病证方很多从本方化裁而出,临床体悟,类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病使用大量激素治疗，破坏自身免疫系统，造成自主神经功能紊乱，或容易感冒，均可出现恶风发热，自汗等症状，用本方可迅速缓解上述症状 桂枝汤加姜黄，川乌治疗肩周炎属表虚感寒者，疗效极佳 桂枝汤治疗不明原因全身肌肉痛伴有汗出者，有较为稳定效果,桂枝新加汤,条文：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 方药：桂枝（去皮，三两） 芍药（四两） 甘草（炙，二两） 人参（三两） 大枣（擘，十二枚） 生姜（四两） 煎煮法：上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。,临床体悟,本方病机为发汗太过，营血不足，经脉失养 对于虚损性痹证在他方无效基础上可考虑用此方 产妇产后及更年期妇女常出现周身疼痛之风湿症状，用此方效果甚好,桂枝附子汤,条文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。 方药：桂枝四两（去皮，味辛热） 附子三枚（炮，去皮，破八片，辛热） 生姜三两（切，辛温） 甘草二两（炙，味甘温） 大枣十二枚（掰，味甘温） 煎煮法：右五味，以水六升，去滓。分温三服。,方证分析,本方实乃桂枝去芍药加附子汤 本方乃治太阳寒湿重症，芍药阴寒滋腻故去之 本证是桂枝汤基础上夹有寒湿为患 身体疼烦，不能自转侧较桂枝加附子汤重 不呕邪不在少阳，不渴邪不在阳明 本证寒湿较重，故桂枝加一两，附子用三枚,临床体悟,类风湿性关节炎表阳虚者，如遇风寒湿邪以风邪为主疗效稳定 坐骨神经痛属风寒湿痹有一定疗效 膝关节炎，腰膝痛，关节腔积液伴寒湿症状可用此方,甘草附子汤,条文：风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 方药：甘草二两（炙，味甘平） 附子二枚（炮，去皮破，味辛热） 白术二两（味甘温） 桂枝四两（去皮，味辛热） 煎煮法：右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。,方证分析,本方寒湿症状较桂枝附子汤重：骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧， 本证兼有气虚症状：汗出短气，恶风不欲去衣，身微肿者 小便不利：汗出阴亏或阳虚气化不利 白术重在祛湿通络止痛 气虚明显可考虑甘草加量，加人参、黄芪,临床体悟,风湿性关节炎，寒湿盛而气虚不顾，表现为关节疼痛，屈伸不利，游走周身痛，沉重感，无汗 坐骨神经痛，腰酸腿拘，痛如电击，阵作不休 类风湿性关节炎属于寒痹者,桂枝加葛根汤,条文：太阳病，项背强兀兀，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 方药：葛根（四两） 麻黄（去节，三两） 芍药（二两） 生姜（切，三两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚） 桂枝（去皮，二两） 煎煮法：上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。,临床体悟,本方乃治柔痉之方 重点为汗出恶风与项背僵硬并见 葛根为舒筋缓急，治项背僵硬之要药,黄芪桂枝五物汤,条文：血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。 方药：黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚 煎煮法：上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。,方证分析,本方为桂枝汤变方 本方所主病证为痹证之轻者 重点在不仁,临床体悟,产后身痛，周身酸痛麻木不仁，关节游走痛，乏力，汗出怕冷有效 末梢神经炎，多发性神经根炎出现肌肤麻木不仁，迟缓性肢体瘫痪，无感觉障碍者效佳 坐骨神经痛伴小腿以下皮肤感觉异常可用此方,当归四逆汤,条文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 方药：当归三两（辛温） 桂枝三两（辛热） 芍药三两（酸寒） 细辛三两（辛热） 大枣二十五个（甘温） 通草二两（甘平） 甘草二两（炙，甘平） 煎煮：上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。,临床体悟,本方为治疗血痹之重症 辨证要点在四肢逆冷，手足厥寒 对冻疮、坐骨神经痛、雷诺氏病以手足逆冷为表现者有佳效 硬皮病，系统性红斑狼疮，混合结缔组织病等常表现为四肢不温，遇冷变色，动脉搏动减弱消失，称为雷诺现象,芍药甘草汤,若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。 芍药 甘草各四两，炙 右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。,临床体悟,关节炎患者筋脉失养关节疼痛，肢体拘挛，足腿难伸，足跟触地疼痛，用芍药甘草汤 某些神经痛疾病如腓肠肌痉挛、三叉神经痛，面肌痉挛，血管神经性头痛，坐骨神经痛，颈椎病用此方效果极佳。,麻黄汤证,太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。 太阳病，头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。,方证分析,热型：发热恶寒 痛：头痛、身疼腰痛、骨节疼痛 汗出与否：无汗 喘 脉：浮紧,麻黄汤方剂,麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，一两） 杏仁（去皮尖，七十个） 上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。 覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。,方义分析,本方辨证要点为头身疼痛，无汗而喘 本方疼痛较桂枝汤重麻黄、桂枝配伍是治疗风湿痹痛常见配伍,临床体悟,类风湿性关节炎，强直性脊柱炎及系统性红斑狼疮患者急性期往往以恶寒发热，无汗，头项强痛，身痛腰痛，骨节疼痛，脉浮紧为主要表现，用麻黄汤效果极佳,葛根汤,太阳病，项背强兀兀 、无汗、恶风，葛根汤主之。 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 太阳病，无汗而小使反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。-痉湿喝病脉证第二 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。,葛根汤方,葛根（四两） 麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） 生姜（切，三两） 甘草（炙，二两）芍药（二两） 大枣（擘，十二枚） 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。,临床体悟,本方辨证要点为发热恶寒，头项僵痛，无汗而喘 本方与桂枝加葛根汤的鉴别在有汗无汗，与麻黄汤的鉴别在头项僵痛程度 本方湿治疗颈椎病的常用方 应扩大葛根汤其他应用范围 强直性脊柱炎，局限性硬皮病可出现项背僵硬，无汗恶风。,麻黄加术汤,条文：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。-痉湿喝病脉证 组成：麻黄二两 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖） 白术四两 煎煮法：右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。,临床体悟,本方与麻黄汤的区别在于风寒夹湿，疼痛加剧，或重着，舌脉兼证亦有所体现 白术为治疗风湿之要药，临床不可忽视 麻黄与白术配伍，喻嘉言说：麻黄得术，虽发汗不致多汗，术得麻黄，并可行表里之湿。 适应症：类风湿性关节炎初起，寒湿偏盛者，多用本方治疗有效，但方中术宜用苍术加强燥湿之力,麻黄杏仁薏苡甘草汤,条文：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。-痉湿喝病脉证第二 组成：麻黄（去节）半两（汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒） 煎煮法：右锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去痒，温服，有微汗，避风。,方证分析,本方可看作太阳、阳明、太阴合并证 本方与麻黄加术汤的区别有二：发热和日晡所剧 薏苡仁为祛风湿通络要药,临床适应症,风湿热、风湿性关节炎表现为风湿在表兼有微热属实证者 类风湿关节炎风湿束表，周身疼痛不可屈伸，发热较重，午后重者 肩周炎属风湿痹阻经络，抬臂不能者,桂枝芍药知母汤,条文：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。-金匮要略中风历节病脉证并治篇 组成：桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮） 煎煮法：右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。,临床分析,本方治疗痹证日久之寒热错杂证，与现代类风湿性关节炎病症状描述颇为相似 方中麻黄、桂枝发散风寒，白术、附子祛湿散寒止痛，芍药、甘草缓急止痛，防风祛风胜湿，知母清热坚阴，制约辛温太过，生姜调和诸药，兼通经络 本方为治类风湿性关节炎有效方剂,临床体悟,本方重在通阳行痹，祛风除湿，和营止痛 风湿郁而化热，祛风除湿，清热滋阴止痛 类风湿性关节炎，风寒外束，内有蕴热 结节性红斑，属风湿化热，经脉闭阻，气血瘀滞 多发性肌炎属寒湿所侵，湿热郁蒸 调节免疫，控制症状,柴胡桂枝汤,伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。,柴胡桂枝汤方,桂枝（去皮） 黄芩（一两半） 人参（一两半） 甘草（炙，一两） 半夏（洗，二合半） 芍药（一两半） 大枣（擘，六枚） 生姜（切，一两半） 柴胡（四两） 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。,临床体悟,和解表里，疏泻肝胆，调和营卫，健运脾胃，补益气血的功能，是一张不用补药的保健良药 临床运用，高热可治，低热可平，尤其是老年体弱之人，有病可治，无病可防，长期服用，可以轻身却病，益寿延年。 可治疗风湿热，风湿痛属于太阳少阳合并者。,白虎加桂枝汤,温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。-金匮要略疟病脉证并治第四 知母六两 甘草二两（炙） 石膏一斤 粳米二合 桂枝（去皮）三两 右锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。,临床体悟,本方为治热痹有效基本方 若有湿热表现，可合四妙丸 活动性结缔组织病，出现关节红肿热痛，遇热加重，屈伸不利，微恶风寒 急性痛风性关节炎湿热下注 类风湿关节炎风湿热痹型,附子汤,少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 附子（炮，去皮，破八片，二枚）茯苓（三两）人参（二两） 白术（四两） 芍药（三两） 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。,临床体悟,主治阳虚身痛证 两痛：身体痛，骨节痛 两寒：手足寒，背恶寒 口中和：口不苦，不在少阳，口不渴不燥，不在阳明 脉沉：邪在少阴,治痹时方归类,祛风胜湿方：九味羌活汤、羌活胜湿汤、蠲（juan）痹汤 补肝肾祛风湿方：独活寄生汤、三痹汤 祛风清热利湿方：二妙散、四妙丸、当归拈痛汤、宣痹汤,九味羌活汤,出处：元王好古之此事难知 组成：羌活，防风，苍术，细辛，川芎，白芷，生地黄，黄芩，甘草 功用：发汗祛湿，兼清里热 主治：外感风寒湿邪，内有蕴热证。症见恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮或浮紧。,九味羌活汤方解,羌活：祛风湿止痛，入太阳经 苍术：祛风湿散寒，入太阴经 白芷：燥湿止痛，入阳明经 细辛：散寒通络止痛，入少阴经 川芎：行气活血止痛，入少阳、厥阴经 防风：祛风胜湿解表，通十二经 生地、黄芩：清泻里热，佐制风药温燥太过 甘草：调和诸药，扶助正气,九味羌活汤方歌,九味羌活用防风， 细辛苍芷与川芎。 黄芩生地同甘草， 分经论治宜变通。,独活寄生汤,出处：唐孙思邈备急千金要方 组成：独活三两，桑寄生，杜仲，牛膝，细辛，秦艽，茯苓，桂心，防风，川芎，人参，甘草，当归，芍药，干地黄各二两 功用：祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。 主治：痹症日久，肝肾两虚，气血不足。腰膝疼痛，肢节屈伸不利，或麻木不仁 ，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。,独活寄生汤方药分析,独活、桑寄生、牛膝、杜仲：补肝肾，祛风湿，止痛。 细辛、防风、桂心、秦艽：祛风散寒止痛。 地芍归芎：养血和营， 人参、茯苓、甘草：即四君子汤去白术，益气健脾化湿。 临床见解：白术可以加上，本病症见关节疼痛日久，肢体麻木，萎软无力。,独活寄生汤方歌,独活寄生艽防辛， 地芍归芎桂苓均。 杜仲牛膝人参草， 冷风顽痹屈能伸。,二妙散,出处：金朱丹溪之丹溪心法。 组成：黄柏，苍术。 功用：清热燥湿。 主治：湿热下注证。筋骨疼痛，或两足痿软，或足膝红肿热痛，或湿热带下，或下部湿疮，小便短赤，舌苔黄腻。,四妙丸,出处：清张秉成之成方便读 组成：黄柏，苍术，牛膝，薏苡仁 主治：湿热痿证。症见两足麻木，痿软，肿痛。,风湿疾病个人临床心得,风湿性疾病分三类：退行性风湿性疾病，自身免疫性风湿性疾病，代谢性风湿性疾病 退行性：颈椎病，腰椎病，膝关节炎 自身免疫性：类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，系统性红斑狼疮，硬皮病，皮肌炎，雷诺氏病等 代谢性：痛风性关节炎,退行性风湿性疾病,轻证见于肌肤麻木不仁，可以考虑黄芪桂枝五物汤 重证血虚寒厥，关节冷痛，考虑用当归四逆汤 本病患者，一定注意补肝肾，独活寄生汤是治疗本病非常有效方，可酌情加骨碎补，补骨脂，淫羊藿，肉苁蓉，鹿角胶等，补肾药永远不为迟，不为多，不为烦！,自身免疫性风