三病精细监管项目方案

1 / 5 三病精细监管项目方案 为进一步提高我区基本公共卫生服务均等化水平，突出高血压、 型糖尿病和重性精神疾病等重点疾病的防治，提高 “ 三病 ” 的发现率、规范管理率和控制率，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，建立完善的长效运行机制，特制定本实施方案。 一、工作目标 建立完善与慢性病防治形势相适应的工作机制，优化政策支持环境，为患者提供个性化诊疗服务和精细化防治管理，有效降低慢性病发病率、致残率和死亡率。 全区以乡镇、街道为单位，高血压、 型糖尿病患者发现率分别在 8%、 %以上 ，重性精神疾病患者发现率在 以上。对常住人口 “ 三病 ” 患者实行区政府指定的药品免费配送治疗。 社区 35 岁以上首诊病人测量血压率 95% ；高血压、 型糖尿病患者规范管理率 60% ，服药率 60% ；高血压管理人群血压控制率 30% ， 型糖尿病管理人群血糖控制率30% 。 建立完善的区、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“ 三病 ” 患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。建立完善 “ 三病 ” 综合防治长效运转机制。 2 / 5 二、实施步骤 调研访谈，摸清基数 1、组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院、社区卫生服务站，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。 2、以乡镇、街道为单位，全面掌握已知的 “ 三病 ” 患者数量及分布。 3、召开 “ 三病 ” 防治专家技术论证会，确定治疗方案。 完善组织，制定方案 1、区政府成立 “ 三病 ” 防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡、镇人民政府、街道办事处和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。 2、卫生部门建立专家指导组 、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。 3、组建 4 支诊疗团队。每支诊疗团队由区级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各 1 名，各乡镇、街道社区卫生服务中心相应临床医生各 1 2 名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建 1 2 支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。 . 4、召开全区动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。3 / 5 采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。 落实措施，精细管理 1、建立区 “ 三病 ” 信 息管理平台，各乡镇、街道以行政村为单位，扩大发现 “ 三病 ” 患者人群，对已掌握的 “ 三病 ” 患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。 2、社区责任医生对现场复诊排查后的 “ 三病 ” 管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。 3、专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。 三、保障机制 统一思想，提高认识 “ 三病 ” 综合防治项目是惠及我区千家万户的民生工程，减少慢性病的发生有利于提高全区人民的健康水平，从基本上缓解 “ 看病难 ” 。各单位务必提高认识，按照本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。 明确职责，形成合力 区委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。 公安分局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合4 / 5 治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事 肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。 区民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将符合条件的慢性病、精神病困难户纳入最低生活保障，并享受医疗救助政策。 区财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。 区人力资源社会保障局：着重研究逐步提高城镇参保人员的慢性病、重性精神疾病患者 的医疗费用报销比例；努力为康复后的精神疾病患者创造或提供就业机会。 区卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高新型农村合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。 区残联：维护精神残疾者的合法权益 ,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，5 / 5 为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患 者生活质量。 区慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。 各乡、镇人民政府、街道办事处：负责辖区内 “ 三病 ”综合防治工作的领导，为 “ 三病 ” 患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村公共卫生联络员制度；加强对村、社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。 完善机制，确保实效 1、区卫生局要定期组织对各乡镇项目实施进度和 工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。 2、每季度对全区 “ 三病 ” 综