TME,直肠癌全系膜切除术.ppt

直 肠 系 膜 全 切 除 （Total mesorectal excision,TME）,直肠癌治疗的目标,提高直肠癌手术后长期生存率 降低局部复发 提高术后生活质量,直肠癌外科治疗进展,1908年，Miles中、低位直肠癌经典手 术 APR 30年代出现各种形式保肛手术 60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能 手术后局部复发率居高不下 80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率，而且生活质量差,直肠癌外科治疗进展,1982年，Heald首次提出 TME 局部复发率 首次将此技术理论化 证实降低局部复发的可行性和有效性,非TME12-20%,TME4%,TME相关应用解剖,直肠系膜 肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、 淋巴管、神经、脂肪 直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、 淋巴管、神经、脂肪,TME相关应用解剖,盆筋膜 直肠系膜后方直肠固有筋膜 骶 骨 前 方 骶前筋膜（Denonvilliers） 内含：上腹下神经下腹下神经（交感） 骶骨侧孔盆腔神经（副交感） 二层筋膜在第4骶骨水平汇合-骶骨直肠韧带 在直肠二侧汇合覆盖于直肠中动脉、表面,TME相关应用解剖,盆筋膜 直肠前方：（又称）Waldeyers筋膜 男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间 女：直肠与子宫颈和阴道之间 直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋 膜形成直肠侧韧带,Total mesorectal excision 全直肠系膜切除术,TME手术要点,直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离； 保护盆腔神经及盆腔神经丛； 切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损； 中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直肠韧带，达肛提肌表面水平）,TME手术要点,高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下方5cm; 直肠侧方应在侧韧带根部切断； 直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉1cm处切断。,Surgical treatment of rectal cancer Total mesorectum excision 全直肠系膜切除术,from Heald & Goligher,Surgical treatment of rectal cancer High mesorectum excision 直肠系膜高位切除术,from Heald & Goligher,TME与传统手术方式的区别,避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿瘤细胞脱落，形成种植性复发； 盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍； 系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。,直肠癌向远端的扩散和转移,1910年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端扩散可达5cm切除5cm标准 近年研究，远端扩散很少（4-10%1cm） 若1cm，无论何种手术，预后都差（pollet et Nicholls:1.5cm=no5y. Surival） 直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内，远侧系膜内微小转移，可以达4cm以下（Heald）,Surgical treatment of rectal cancer High mesorectum excision 直肠系膜高位切除术,from Heald & Goligher,Total mesorectal excision 全直肠系膜切除术,Quirke Lancet 1986; ii 996-9,Total mesorectal excision 全直肠系膜切除术,Extension of cancer up to 5 cm below tumor in 20%,Scott Br J Surg 1995, 82 : 1031 Hida J Am Coll Surg 1997, 184 : 584,TME技术对局部复发的影响,传统手术，局部复发率10-30% Heald, n=152 远端切除 局部复发 n=42 1cm 4(3.6%) Arbnam， 传统 19%, TME 6% Mcfarlane, 传统+放疗 +化疗 TME 21% 13.5% 5%,TME技术对局部复发的影响,Aitken, n=64 dixon miles 局部复发 52 12 0 Carvalho, n=51 26 20 1(1.4%),Surgical treatment of rectal cancer Total mesorectal excision Results 全直肠系膜切除术 结果,n stage LR survival ( 5 years) HEALD (1998) 405 II-III 3% 80% ENKER (1995) 246 II-III 7% 74% LAVERY (1997) 666 I-II-III 10% 76% ZAHEER (1998) 514 I-II-III 7% 65% HAVENGA (1999) 1411 I-II-III 9% 75%,Surgical treatment of rectal cancer Genito-urinary function 泌 尿 生 殖 功 能,Function after TME Havenga 1996 M60years F (n=45) (n=37) (n=54) sexual function normal 80% 35% 60% erectile dysfunction 11% 30% orgasms 96% 76% 91% pain during intercourse 29% urinary function : incontinence 0% 0% increased frequency 16% 20% difficulty to void 12% 10%,影响术后局部复发的因素,Reynolds, TME标本包膜切缘 (+)