妊娠期高血压.ppt

妊娠期高血压,汇报人： 王茹,目录 CONTENTS,01 妊高症的定义,02 妊高症的诊断,03 药物的选择及调整,妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约5%-12%。该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。 是孕妇特有的疾病 多数发生在妊娠20周与产后两周 典型的临床表现为高血压 水肿 蛋白尿 严重时出现抽搐昏迷 是孕产妇 常见死因之一,妊娠期高血压的定义,(一)病史 注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、 糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无 HDP史；了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症 状出现的时间和严重程度；有无HDP家族史。,诊断,妊娠期高血压（妊娠期出现高血压，收缩压140mmhg或收缩压90mmhg，于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）。 子痫前期 （轻度随机尿蛋白（+），20周后出现收缩压140mmhg或收缩压90mmhg，重度血压持续升高160mmhg或舒张压110mmhg，尿蛋白（+）持续头痛或视觉障碍，肾功能异常，心力衰竭、肺水肿，胎儿生长受限或羊水过少。 子痫 不能用其他原因解释的抽搐。 慢性高血压并发子痫前期妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白0.3g/24h。 妊娠合并慢性高血压妊娠20周前收缩压140mmhg和舒张压90mmhg；或妊娠20周后首次诊断高血压持续到产后12周以后。,分 类,(二)高血压的诊断 血压的测量：测量血压前被测者至少安静休 息5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖 带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏 处于同一水平。 妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的 收缩压140 mmHg和(或)舒张压90 mmHg。 若血压低于14090 mmHg，但较基础血压升高达 301 5 mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随 访。对首次发现血压升高者，应间隔4 h或以上复 测血压，如2次测量均为收缩压140 mmHg和(或) 舒张压90 mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕 妇收缩压1 60 mmHg和(或)舒张压110 mmHg 时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。,(三)蛋白尿的检测 所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿 常规。尿常规检查应选用中段尿。可 疑子痫前期孕妇应检测24 h尿蛋白定量。尿蛋 白03 g24 h或尿蛋白肌酐比值O3，或随机 尿蛋白(+)定义为蛋白尿。,(四)辅助检查 1妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和 必要时的复查：(1)血常规；(2)尿常规；(3)肝功能；(4)肾功能；(5)心电图；(6)产科 超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前 检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性 高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能 等的检查。 2子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应 酌情增加以下检查项目：(1)眼底检查；(2)血 电解质；(3)超声等影像学检查肝、肾等脏器及 胸腹水情况；(4)动脉血气分析；(5)心脏彩超 及心功能测定；(6)超声检查胎儿生长发育指标； (7)头颅CT或MRI检查。,治疗地点：妊娠期高血压孕妇可居家或住院 治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院 治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕 妇均应住院监测和治疗。 休息和饮食：应注意休息，以侧卧位为宜； 保证摄人足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄人。 镇静：保证充足睡眠，必要时可睡前口服地 西泮2550 mg。,一般治疗,降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早 剥等严重母胎并发症。收缩压160 mmHg和(或) 舒张压110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治 疗；收缩压140 mmHg和(或)舒张压90 mmHg 的高血压患者也可应用降压药。,降压治疗,目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压 应控制在130155 mmHg为宜，舒张压应控制在80 105 mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控 制在1301 39 mmHg，舒张压应控制在8089 mmHg。 降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血 压不可低于1 3080 mmHg，以保证子宫一胎盘血流 灌注。在出现严重高血压，或发生器官 损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目 标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉 压 的1 025 为宜，2448 h达到稳定。,肾上腺素能受体阻滞剂、钙离 子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药 物。常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝 苯地平或硝苯地平缓释片等； 如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常 用有拉贝洛尔、酚妥拉明。 孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有 效循环血量减少和高凝倾向。不推荐 使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁不作 为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用 血管紧张素转换酶抑制剂 和血管紧张素受体拮抗 剂。,常用降压药物,拉贝洛尔：为、肾上腺素能受体阻滞剂。 用法：501 50 mg口服，34次d。静脉注射：初始剂量20 mg，10 min后如未有效降压则剂量加倍， 最大单次剂量80 mg，直至血压被控制，每日最大 总剂量220 mg。静脉滴注：50-100 mg加入5葡 萄糖溶液250500 ml，根据血压调整滴速，血压稳 定后改口服。,硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。 用法： 510 mg口服，34次d，24 h总量不超过 60 mg。紧急时舌下含服10 mg，起效快，但不推 荐常规使用。缓释片20 mg口服，12次d。,尼莫地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可 选择性扩张脑血管。用法：2060 mg 口服，23次d。 静脉滴注：2040 mg加入5葡萄糖溶液250 ml， 每天总量不超过360 mg。,尼卡地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。 用法：口服初始剂量2040 mg，3次d。静脉滴注： 每小时1 mg为起始剂量，根据血压变化每l 0分钟 调整用量。,酚妥拉明：为肾上腺素能受体阻滞剂。用 法：1020 mg溶于5葡萄糖溶液100200 m1以 10gmin的速度开始静脉滴注，应根据降压效果 调整滴注剂量。,硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩 张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，主要用于合并 急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压 急症的降压治疗。起始剂量5-10gmin静脉滴注， 每51 0分钟增加滴速至维持剂量2050gmin。,硝普钠：为强效血管扩张剂。用法：50 mg加 人5葡萄糖溶液500 ml按0508g(kgmin) 缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物无效的 高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过4 h。,硫酸镁是子痫治疗的一线药物， 也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优 于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸 镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮卓类药物(如地西泮)用于子痫的预防或治疗。 对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸 镁。,硫酸镁防治子痫,用法：(1)控制子痫抽搐：静脉用药负荷 剂量为4-6 g，溶于10葡萄糖溶液20 ml静脉推 注(1520 min)，或5葡萄糖溶液100 ml快速静脉滴注，继而12 gh静脉滴注维持。或者夜间 睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25 硫酸镁20 m1+2利多卡因2 ml臀部肌内注射。 24 h硫酸镁总量2530 g。,(2)预防子 痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷 剂量2550 g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。用 药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注 612 h，24 h总量不超过25 g；用药期间每天评估 病情变化，决定是否继续用药；引产和产时可以持 续使用硫酸镁，若剖宫产术中应用要注意产妇心脏 功能；产后继续使用2448 h。(3)若为产后新发 现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁治 疗。,(4)硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作 以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用 对胎(婴)儿钙水平和骨质的影响，建议及时评估 病情，病情稳定者在使用57 d后停用硫酸镁；在 重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。,注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为 1830 mmolL，超过35 mmolL即可出现中毒 症状。使用硫酸镁的必备条件：(1)膝腱反射存 在；(2)呼吸16次min；(3)尿量25 mlh (即600 mld)；(4)备有10葡萄糖酸钙。 镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢(510 min)静脉 推注10葡萄糖酸钙10 ml。如孕妇同时合并肾功 能不全、心肌病、重症肌无力等，或体重较轻者， 则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间 可监测血清镁离子浓度。,子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿 。除非有严重的液体丢失(如呕吐、腹泻、 分娩失血)使血液明显浓缩，血容量相对不足或高 凝状态者，通常不推荐扩容治。扩 容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症 的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。子痫前期孕妇 出现少尿如无肌酐水平升高不建议常规补液，持续 性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米。,扩容疗法,应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧 张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。 1地西泮：2550 mg口服，2-3次d，或者 睡前服用；必要时地西泮10 mg肌内注射或静脉注 射(2 min)。 2 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30 mg，3次d。 控制子痫时肌内注射01 g。,镇静药物的应用,冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪(50 mg)、 哌替啶(100 mg)和异丙嗪(50 mg)3种药物组 成，通常以1312量肌内注射，或以半量加入5 葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血 压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，不仅对孕 妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故 仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。,子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂”，仅当 孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、 急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿 剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功 能有损害的孕妇。,利尿剂的应用,严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者， 应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及 严密监测病情变化。,纠正低蛋白血症,孕周34周并预计在1周内分娩的子痫前期 孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。用法：地塞米松5 mg或6 mg，肌内 注射，每12小时1次，连续4次；或倍他米松12 mg， 肌内注射，每天1次，连续2 d。 目前，尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松 以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐 反复、多疗程产前给药。如果在较早期初次促胎肺 成熟后又经过一段时间(2周左右)保守治疗，但