妊娠期高血压疾病.ppt

妊娠期高血压疾病,定义,为妊娠期特有的疾病 指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征 为孕产妇死亡的主要原因之一,2,发病特点：,发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关 多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。 妊娠终止，病情快速好转或消失。 是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。,3,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压,子痫前期,妊娠20周后出现，BP140/90mmHg, 蛋白尿0.3g/24h 随机尿蛋白（+）或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项：血小板 小于100，肝功能损害（2倍以上），肾功能损害（肌酐大于1.1 Mg/dl或者正常值2倍以上，肺水肿，新发生的中枢神经系统异常或视觉 障碍。（轻度只代表诊断时的状态，任何程度的导致严重预后，）,妊娠期出现，20周后，BP140/90mmHg，产后12周恢复常 尿蛋白阴性,子痫,子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐,妊娠合并慢性 高血压,妊娠20周前BP140mmHg/90mmHg，妊娠期无明显加重； 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,慢性高血压并 发子痫前期,慢性高血压孕妇，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h； 或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或 出现血小板减少100109/L。,发病机制,主要的病因学说及发病机制： 1.子宫螺旋小动脉重铸不足 2.炎症免疫过度激活 3.血管内皮细胞受损 4.血管内皮损伤学说（子痫前期基本病理变化之) 5、营养缺乏 （以上5种学说都是从某个侧面反映子痫前期子痫的发病过程，它们不是排他的， 事实上是相互作用的。）,发病机制,遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素,某些外因刺激、免疫因素,血管痉挛,血管内皮损伤,局部凝血/纤溶异常,全身各器官组织缺血缺氧,高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷,6,病因学说,（一）胎盘或滋养细胞缺血学说 （二）免疫学说 （三）血管内皮损伤学说 血管舒张因子(NO、PGI2）减少，血管收缩 因子血栓素A2（TX A2 ）和内皮素增加， 提高血管紧张素II的敏感性。 （四）遗传因素：单基因或多基因隐性遗传。,病因学说,高危因素： 孕妇年龄大于或者40岁； 多胎妊娠和羊水过多； 妊娠期高血压病史及家族史； 慢性高血压； 慢性肾炎； 营养不良； 糖尿病； 低社会经济状况等。,病理生理,（二）各主要器官的病理变化（并发症） 1、脑：脑血栓、脑溢血。 2、眼：视物不清，失明。 3、肾：蛋白尿、肾功能衰竭。 4、心脏：急性左心衰。 5、肝：肝包膜下血肿、肝功能异常。 6、胎盘：胎儿生长受限、胎盘早剥。 7、DIC（血液）。,临床表现,高血压 蛋白尿 水肿 自觉征状：头痛、眼花、胸闷等 抽搐与昏迷,10,临床表现,1. 水肿 +：水肿限于膝部以下 +：水肿延及大腿 +：水肿延及外阴及腹部 +：全身水肿或伴有腹水,重度子痫前期的临床症状和体征,BP 160/110mmHg（休息后同一手臂至少2次测量，间隔时间4小时或以上复测） 血小板减少（100x109/L） 肝功能损害（转氨酶正常2倍以上）严重持续性右上腹或上腹疼痛 肾功能损害（血肌酐大于1.1mg/dl，或无其他肾脏疾病时肌酐浓度正常值2倍以上） 新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍 （头痛、视觉障碍、上腹痛）,症状与分类的关系,血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察 血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现2次以上 水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据 子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例,诊 断,病史 症状和体征 辅助检查,诊 断,辅助检查 1、尿液检查：尿比重、尿常规。 2、血液检查：血常规、凝血功能、电解质。 3、肝肾功能检查：转氨酶、尿素氮、肌酐。 4、眼底检查：A:V（2:3）变为1:2以上 。 5、其他：心电图检查、B超、胎盘功能，胎儿 成熟度、胎儿电子监测等。,子痫前期实验室检查,尿液检查：尿比重、尿常规。 尿比重 1.020 时提示尿液浓缩。 尿蛋白（+）时尿蛋白含量 300 mg/24h ( 子痫前期） ；尿蛋白（ 3+ ）时尿蛋白含量 5g/24h （重度子 痫。 尿蛋白检查在严重妊娠期高血压疾病患者应每2日一次或每日检查。,血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血粘度、凝血功能。可根据病情轻重多次检查。 肝肾功能测定：肝功受损可致AST、ALT升高，低蛋白血症、白/球比倒置；肾功受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。重度子痫前期：应测定电解质及CO2CO2结合力，以早期发现酸中毒并纠正。,子痫前期辅助检查,眼底检查：可直接观察视网膜小动脉的痉挛程）度是子痫前期-子痫严重程度的重要参考指标。子痫前期患者可见视网膜动静脉比值1：2以上、视网膜水肿、絮状渗出或出血，严重时视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。 其它：心电图、超声心动图可了解心功能，疑）有脑出血可行CT或MRI检查。同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。,鉴别诊断,1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别 2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,妊娠期高血压疾病对母儿的影响,1.对母体的影响 子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。 2.对胎儿的影响 早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。,治疗原则,降压 解痉 镇静 必要利尿 密切监护母胎情况 适时终止妊娠。,原则,子痫前期- 住院,降压,目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症 血压：BP160/110mmHg必须降压治疗，BP150/100mmHg建议降压治疗， BP140/90mmHg不建议降压。（孕前已用降压治疗的孕妇继续降压治疗） 选用药物原则：一般口服降压，不理想时静脉用药，禁止使用ACEI和ARB类药物。 硝苯地平片，一般不主张舌下含化，用法：口服10mg，3-4次/日，必要时可加量，一日30-90mg，24小时总量不超过120mg，使用时监测血压，警惕低血压太低造成严重并发症，因其与硫酸镁有协同作用，故不建议联合使用。 拉贝洛尔、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、甲基多巴、硝酸甘油、硝普钠,口服降压药的选择,硝酸甘油：主要用于合并心力衰及和急性冠脉综合征时高血压急症的减压治疗，起始剂量5-10ug/min静脉滴注，每5-10分钟增加至维持剂量20-50 ug/min 硝普钠：强效血管扩张剂，由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用，分娩期或产后血压过高，应用其他降压效果不佳时，方可考虑使用。用法：50mg加入5%葡萄糖500ml，以0.5-0.8ug/(kg.min),静脉缓慢滴注，用药期间，应严密监测血压及心率。（妊娠期间应用仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇）,解痉,解痉药物: 25% 硫酸镁注射液-子痫前期首选,解痉-硫酸镁作用机理：,镁离子,神经、肌肉联接点,乙酰胆硷释放,肌肉松弛，血管痉挛解除,预防和控制子痫发作,拮抗Ca+2的释放,中枢抑制,用药方法: 静脉滴注 负荷量：硫酸镁4-6g+25%葡萄糖20ml静推（15-20分钟）,或者溶于5%葡萄糖100ml快速静滴（15-20分钟），继而硫酸镁1-2g/h维持静滴，为了夜间更好睡眠，可在睡眠前停用静脉给药，改为肌内注射一次，25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml，硫酸镁24小时总量不超过25g，用药时限不超过5日。,解痉MgSO4,注意事项: 腱反射必须存在； 呼吸不得少于16bpm； 24小时尿量不少于400ml；每小时不少于17ml; 出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒； 镁离子有效治疗浓度1.8-3.0mml/L,超过3.5mmol/L可能出现中毒症状。 解毒药物: 10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注,解痉MgSO4,镇静,安定（地西泮）： 用法：2.5-5mg口服，3次/日或睡前服用，10mg肌注或静脉缓慢推入（大于2分钟），1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过00mg。 苯巴比妥钠： 子痫发作时0.1g肌注，预防用药时30mg/次口服，3次/日。 冬眠合剂： 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。,利尿,过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。 以下几种情况可以酌情利尿： 妊娠期高血压疾病并发心衰、肺水肿、脑水肿； 全身水肿或伴有腹水； 严重贫血，血容量过多者。 甘露醇用于脑水肿,适时终止妊娠,1.孕周小于35周子痫前期患者，预计1周内分娩者均应促胎肺成熟。 2. 妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37周孕。,重度子痫前期处理,重度子痫前期患者： 小于24周孕经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。 24-28周根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗。 28-34周，若病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠，若病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力强的医疗机构 妊娠大于34周患者应考虑终止妊娠。,终止妊娠的方式,如无产科剖宫产指针，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可放宽剖宫产指针。 分娩期间注意事项：注意观察自觉症状变化，监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110mmHg以下，监测胎心变化，积极预防产后出血，产时不可使用任何麦角新碱类药物。,子痫的处理 一般急诊处理： 保持呼吸道通畅，监测生命体征，留置尿管监测尿量，避免声、光、触动刺激. 防止受伤：专人护理，防止摔伤，准备好开口器，预防唇舌咬伤。,治疗要点,子痫的紧急处理,控制抽搐 首选硫酸镁，有硫酸镁禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、冬眠合剂 降低颅压 控制血压 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠（一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠）,HELLP综合征,HELLP综合征 定义：以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是子痫前期严重的并发症，常危及母儿生命。 病因与发病机制：主要病理改变同子痫前期。 对母儿的影响： 对母体的影响：全身性的，多器官受累，（多器官功能衰竭及DIC是最主要死亡原因） 对胎儿影响：因胎盘血供、供氧不足，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。,HELLP综合征的临床表现,临床表现：常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数有轻度黄疸。 查体：可发现右上腹或上腹肌紧张，水肿，体重骤增，如有凝血功能障碍可出现血尿、消化道出血。 本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前。,HELLP综合征的诊断,诊断：结合病史，确诊主要依靠实验室检查 1、血管内溶血，外周血有破碎的红细胞，血清总胆红素大于20.5umol/L，血清结合