压疮的预防及护理培训.ppt

压疮的预防及护理,2019年05月09日,前言,压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁患者生命健康，增加经济压力与医疗负担 随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾难事故增加，压疮发生率升高 研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使压疮发生率下降50%60% 对各类人员的教育与培训尤为重要,萧山医院医学康复部,主要内容,萧山医院医学康复部,3,压疮的预防,压疮的预防及护理,压疮的概念,压疮（pressure sores），又称压迫性溃疡（pressure ucler），俗称褥疮，是指不同程度的压力或剪切力造成皮肤及局部组织缺血、缺氧而形成的坏死和溃疡。 也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如胶布过敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。,萧山医院医学康复部,4,多发人群和危险部位,多发人群：长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等人群更易发生。 危险部位：,80的压疮发生于骶尾部和足跟部,压疮发生的危险因素,萧山医院医学康复部,6,压疮的形成因素,萧山医院医学康复部,7,形成因素-压力,压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是最重要的致病因素。 当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅易促使组织变性导致组织缺血坏死。 当皮肤组织承受69mmHg的压力持续2h以上时即可发生不可逆的损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时！ 手术病人持续压力超过1小时就有发生 压疮的可能！,萧山医院医学康复部,8,形成因素-剪切力,剪切力比垂直方向的压力更具危害性 抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生的局部血液循环障碍,萧山医院医学康复部,9,形成因素-摩擦力,病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容易产生摩擦力。 摩擦力的影响： 去除了皮肤外层的保护性角化层； 增加了皮肤对压力的敏感性； 将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。,萧山医院医学康复部,10,压疮的多发部位,压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨、骶尾骨、足跟、外踝、髂前上棘等,萧山医院医学康复部,11,压疮的促成因素,感觉受损:可造成机体对伤害性刺激无反应。感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。 活动受限:指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。 营养不良:造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。 潮湿:出汗、伤口引流、大小便失禁等。 温度:体温每升高1度，组织代谢需氧量增加10。体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性,萧山医院医学康复部,12,压疮的相关因素,萧山医院医学康复部,13,年龄：老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减退局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据统计40岁以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6-7倍。 吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织的压疮易感性。 应激：临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高。应激状态下激素大量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛索抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指数、Braden分值及应激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的压疮易感性。 其他：护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。,压疮分期及护理,萧山医院医学康复部,14,可疑深部组织受损,不可分期阶段,淤血红润期,炎性浸润期,浅度溃疡期,深度溃疡期,压疮风险评估,压疮各期的护理措施,可疑深部组织损伤 特征： 局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低。 临床表现：紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡 措施： 及时去除病因（压力或剪切力）；做好评估，制定有效防护规范,萧山医院医学康复部,16,压疮各期的护理措施,期：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。 措施：定时翻身，解除局部受压 ，改善局部血运，去除危险因素避免压疮进展，可选用透明贴、减压贴保护皮肤。,萧山医院医学康复部,17,压疮各期的护理措施,期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）。 措施：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。可表面喷洒溃疡粉+水胶体敷料。,萧山医院医学康复部,18,压疮各期的护理措施,期：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道 期:全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道,萧山医院医学康复部,19,期、期： 清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损 组织。,萧山医院医学康复部,20,压疮各期的护理措施,-期压疮的敷料选用： 1.存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 2.渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口-水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 3.红色期伤口： 肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长 盐水纱布湿敷 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖,萧山医院医学康复部,21,压疮各期的护理措施,不可分期的阶段 特征：失去全层皮肤组织 临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖 措施：间断换药，外科手术，踝部的焦痂是稳定，可以作为身体自然地屏障，不应移除,萧山医院医学康复部,22,10/14/2019,萧山医院医学康复部,23,压疮风险评估,成人： 低危Braden评分15-18分 中危Braden评分13-14分 高危Braden评分10-12分 极高危9分。,儿童： 低危22-25分 中危Braden评分17-21分 高危Braden评分16分,压疮的预防,分散压力是首要的选择,萧山医院医学康复部,25,压疮的预防-体位安置与变换,萧山医院医学康复部,26,30,90,压疮的预防-体位安置与变换,萧山医院医学康复部,27,改善机体营养,1.良好的伤口愈合需要机体良好的营养状况 2.长期的营养不良可以增加伤口的感染，延长伤口愈合时间 3.糖尿病病人的血糖控制非常重要，血糖控制不好导致压疮愈合时间较长甚至不愈合并加重,萧山医院医学康复部,28,压力预防的误区,萧山医院医学康复部,29,使用气圈预防压疮,摩擦力预防的误区,频繁、过度清洁皮肤； 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤； 独自搬动危重患者。 对已压红的皮肤进行按摩,萧山医院医学康复部,30,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、坏死。 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,萧山医院医学康复部,31,压疮预防护理,（1）减轻压力措施：勤翻身.避免拖.拉.扯.拽.推等动作 （2）保持皮肤清洁.干爽。床单清洁.干燥.平整.无渣屑（不可将残疾人直接卧于橡胶单上） （3）避免出现压力和摩擦力。一般情况下每2h翻身一次，最长不超过4h，必要时1h翻身一次。 （4）动态观察：及时发现潜在性压疮部位 （5）营养支持：高蛋白高热量高维生素饮食 （6）心理护理：做心理支持和疏导 （7）健康教育