危重患者的病情观察和护理.ppt

危重患者的病情观察和护理,王雪平,病情观察的意义及对护士的要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据; 有助于诊断疾病的发展趋势和转归 在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 可及时了解治疗效果和用药反应 及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力,要做到五勤,勤巡视 勤观察 勤思考 勤询问 勤记录,一、危重症患者的病情观察,观察的方法：直接法和间接法 1.直接法：视、触、叩、听、嗅 2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察 观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器,1、一般情况的观察,发育与体形 饮食与营养 面容与表情 体位 姿势与步态 皮肤与黏膜,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 除了以上四种典型面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容，满月面容，脱水面容以及面具面容等。,步态,常见的异常步态：蹒跚步态（鸭步），醉酒步态，共济失调步态，慌张步态，剪刀步态，间歇性跛行步态和保护性步态等。,皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况,皮肤黏膜,呕吐物的观察,颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味,2.生命体征,T:体温低于35或是高于40 ，提示病情严重 P：脉搏60次/分或140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 R：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8次/分时都是病情危重的表现 Bp：收缩压持续90mmHg以下，考虑休克；舒张压持续95mmHg,则考虑为高血压；,3.意识,意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态 意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深昏迷） 还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化,嗜睡 是最轻度的意识障碍，病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确，简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,意识模糊,表现为思维和语言不连贯，对时间，地点，人物的定向力完全或部分发生障碍，可有幻觉，错觉，躁动不安，谵语或精神错乱。,昏睡,病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经，摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态,昏迷,1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声，光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射，角膜反射，眼球运动，吞咽反射，咳嗽反射等可存在。 2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反应，角膜反,昏迷,射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动。 3、深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深、浅反射均消失。,瞳孔观察,正常瞳孔直径为25mm，对光反应灵敏。 病理情况下，瞳孔的大小可出现变化： 1、缩小：直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm成为针尖样瞳孔，单侧瞳孔缩小常提示小脑幕裂孔疝早期，双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药，氯丙嗪 ，吗啡等中毒,瞳孔观察,2、变大：瞳孔散大是瞳孔直径大于5mm,一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内变化所致的小脑幕裂孔疝的发生，双侧瞳孔散大，常见于颅压增高，颅脑损伤，颠茄类药物中毒及频死状态。,二、危重病人的管道护理,1.中心静脉导管的护理,穿刺点敷贴至少一周更换一次，纱布则需要两天更换一次；如敷贴变湿或松动受污染，应立即更换。 出汗多患者、高温季节、穿刺点有出血或渗出情况，应首选无菌纱布敷料 为避免感染，应尽可能使用单腔导管；导管必须有明确表示，注明管道名称和穿刺日期；常规不需更换导管，当不需要或发生导管相关感染时，应及时拔除导管 导管使用过程中，保持系统密闭,2.人工气道患者的管理,（一）人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼 吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。 常见为口咽 管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管和气管切开置管 气管插管护理要点： 准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施； 妥善固定气管插管，每天交接班观察并记录插管深度； 适时吸痰，保持管道通畅； 经常更换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤 导管过长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部分泌物，可适时剪短外口留置导管长度,每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否移位，护理时移动管道到对侧口角 观察症状和体征变化，及时发现并发症 气管切开的护理要点： 妥善固定导管，防止意外拔管 适时吸痰，保持气道通畅 每天更换固定带，每4 8h进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥 观察患者口腔黏膜，及时清理口咽分泌物 观察患者症状和体征变化,机械通气病人湿化效果判断： 湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸出或咳出；无痰栓，呼吸通畅，患者安静 湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变 湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂，可出现突然地吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等,气道内吸痰的方法和监测措施 吸痰指征：患者出现咳嗽，呼吸增快，呼吸患难，血压身高，脉搏增快，听诊有罗音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长，气道峰压升高，Spo2、Sao2降低等 充分准备用物，严格无菌操作，清醒病人要进行及时沟通交流；吸痰前后给以高流量吸氧或给100%纯氧吸入1min，吸痰时间不超过15s；颅脑损伤患者吸痰时间间隔应在10min以上 使用不超过气管导管内径1/2的吸痰管进行吸痰 使用不超过120mmHg的负压进行吸痰 有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰值压降低，潮气量增加，Spo2或Sao2上升,3.其他管道的护理,向患者和家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合 结合X射线判断可显影管道的位置是否正确，如气管插管、鼻胃管，中心静脉导管等 各种管道必须有清晰标识，并注明管道名称和留置时间 引流袋应每天更换并注明更换日期；观察引流液的颜色形状及量，统计24h的量；定时巡视各种管道接头是否紧密，保持管道通畅，固定合理，安全，并每班记录 烦躁患者要做好保护性约束，防止患者无意识拔除导管，特别烦躁的患者，报告医生，必要时给以适当镇静，并做好应急处理准备,三、危重患者的保护性安全护理,向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果 每班记录约束部位和四肢循环情况，选择合适的约束工具及约束方法 使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫，松紧以能伸进一指为宜 患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为1530min，并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况 对于烦躁的患者，还应对家属进行跌倒告知，并签字；必要时给与胸带束缚,四、危重患者的皮肤护理,判断压疮发生的危险性：轻度危险：1516分（年龄70岁者分值提升至1518分为轻度危险；中度危险：1314分；高度危险：12分 首次评估：患者入院2h内负责护士评估记录，评分结果12分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相符，患者床头悬挂防压疮警示牌 再次评估：评估结果1316分每周2次评分；ICU患者和评分结果12分者需要每日评估记录 病情变化时要随时评估,轻度危险：（1516分）Q24h翻身一次，帮助患者进行最大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长并每周评分2次 中度危险：（1314分）Q2h翻身一次，30度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；报告护士长每周评分2次 高度危险：（12分）Q12h翻身一次， ，30度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；填写压疮监控记录单，24h内上报护理部；每日进行评分；严格进行床旁交接,2.预防呼吸机相关性肺炎的措施： 提高护士抬高床头的依从性，机械通气的患者如果没有体位改变的禁忌症，应抬高床头3045，避免镇静时间过长或程度过深，避免误吸，尽早撤机 Bid给以口腔护理，并选择合适的口腔护理方法和溶液、工具 按需吸痰，动作轻柔，预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症 机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，加热湿化器按时加入无菌水，每日更换，保证湿化器处以开启状态，温度适宜 呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换，螺纹杆冷凝水应及时清除，倾倒在带盖容器中，不可直接倾倒在室内地面，不可是冷凝水流向病人气道,3.尿路感染的预防 加强导尿的护理：导尿过程中严格的无菌操作，避免人为的尿路感染和损伤 注重留置导尿期间的的护理：据病情尽早拔管，留置导