冠心病药物治疗,二级预防.ppt

冠心病药物治疗，二级预防ABCDE,一项大型注册研究显示，心梗患者长期预后不佳,Jernberg T, et al. Eur Heart J. 2015, 36(19):1163-70,一项瑞典国家注册局大型的观察性、回顾性队列研究，纳入108,315例2006年7月1日2011年6月30日住院主要诊断为急性心梗的患者；随访数据从指数心梗到2012年12月或患者死亡期间进行收集；主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中、心血管死亡的复合终点；旨在评估瑞典的急性心梗患者出院后心血管事件发生风险,108,315例 急性心梗患者,入院,第1年,第2年,第3年,12.3%,10.0%,死亡,再梗,7.1%,3.6%,死亡,再梗,死亡,再梗,13.0%,5.6%,二级预防中，抗血小板药物、调脂药、受体阻滞剂和ACEI使用愈充分， 改善远期转归的作用愈显著,MEDS=0表示没有接受药物治疗 MEDS=1表示接受抗血小板药物、调脂药、受体阻滞剂或ACEI中的一种药物 MEDS=4表示接受抗血小板药物、调脂药、受体阻滞剂和ACEI四种药物,一项回顾性队列研究，入组7745例成功PCI患者，出院时接受抗血小板药物、调脂药、受体阻滞剂和/或ACEI治疗并进行药物评分(MEDS)，评估患者长期死亡、心肌梗死和血运重建,Jaber WA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(8):1473-1478.,使用四种药物,使用任意三种药物,使用任意两种药物,使用任意两种以下药物,心梗患者二级预防药物使用愈充分， 改善远期转归的作用愈显著,冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率,2018 冠心病合理用药指南 推荐ABCDE治疗方案用于二级预防，以降低死亡,指南推荐冠心病患者的二级预防ABCDE 抗血小板药物 受体阻滞剂 他汀类药物 控制糖尿病 运动和教育,Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. Epub ahead of print. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛 STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,A,冠心病的二级预防中，国内外指南推荐ACS患者 双联抗血小板治疗至少12个月，优选替格瑞洛,PLATO：与氯吡格雷不同， 替格瑞洛长期治疗12个月，心血管获益持续增加,RRR：相对风险降低；CV：心血管；MI：心肌梗死 PLATO：国际多中心、双盲、随机对照研究， ACS患者n=18624例，阿司匹林基础上随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg/d维持。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057 Data on file. EMEA submission: Section 2.7.3 Summary of Clinical Efficacy,A,冠心病的二级预防中，国内外指南推荐 尽早并长期使用受体阻滞剂最大耐受剂量,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病血组, 等. 中华心血管病杂志.2016;44(5)_382-400 Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. Epub ahead of print.,B,2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南1,无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服受体阻滞剂(,B) 建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2-3 天后换用相应剂量的长效控释制剂 受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗(，B),2016中国PCI指南2,建议心功能正常的ACS患者，PCI后服用受体阻滞剂持续至少3年(，B)，至最大可耐受剂量，以降低PCI后患者心梗及心源性死亡发生率,使用注册表数据，研究了新引入受体阻滞剂治疗对19843例ACS患者或接受PCI治疗患者的心血管事件的影响。平均3.7年的随访中，受体阻滞剂的使用与死亡率显著降低有关(调整HR为0.90，95%CI为0.84-0.96),2017年ESC STEMI指南,多项研究表明受体阻滞剂长期使用获益明显,*P=0.0022 vs. 延迟治疗组 #P=0.0002 vs. 延迟治疗组,Hirschl MM, et al. Crit Care Med 2013; 41:13961404,一项非随机、前瞻性观察列队研究，共纳入664例STEMI患者；分为立即使用(第一次心电图确诊30分钟内)受体阻滞剂治疗组(n=343)，延迟使用(发病24小时后)受体阻滞剂治疗组(n=321)；随访时间为8-44个月 结果显示，立即使用受体阻滞剂治疗与STEMI患者的低死亡率和低心脏性死亡相关，且临床获益优于延迟治疗,44%,61%,头对头研究：STEMI患者受体阻滞剂立即治疗治疗组 vs 延迟治疗组,早期获益：降低STEMI患者全因死亡风险达44%,1.Hjalmarson A, et al. Lancet. 1981; 2(8251):823-7. 2. M.T.R. Group. Eur Heart J. 1985; 6(3):199-226. 3. Roberts R, et al. Circulation 1991;83:422-437. 4. Chen Z, et al. Lancet 2005;366:1622-32.,早期足量使用BB显著改善AMI患者预后,AMI荟萃分析：长期使用美托洛尔200mg/d 可降低心梗患者3年内的猝死风险达40%,汇总5项(歌德堡美托洛尔、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究)采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析，纳入5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg/天，或安慰剂同等治疗，随访时间均在3年以上 结果显示，心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险，尤其降低猝死风险,Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-32,B,韩国研究表明，受体阻滞剂降低 STEMI患者10年内的全因死亡率50%,Lee YH, et al. Cardiology. 2015 Jun 25;132(2):91-100.,一项研究，纳入901例经历PCI术的STEMI患者，分别使用受体阻滞剂(n=598)治疗及非受体阻滞剂(n=303)治疗；平均随访时间5430个月；主要终点是全因死亡风险，二级终点为MACE风险 结果显示，接受受体阻滞剂治疗可降低行PCI术的STEMI患者的全因死亡率和MACE发生率，无论LVEF正常或者降低,随访时间(月),B,Goldberger JJ,et al. Am Coll Cardiol 2015;66(13)14311441. Andersson C et al.J Am Coll Cardiol 2014;64(3)247252 Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-32,长期使用BB显著降低ACS患者死亡率,B,冠心病的二级预防中， 国内外权威指南均推荐长期接受他汀治疗,Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. Epub ahead of print. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267315. 2016 非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南 中国循环杂志.2016,31(10):937-953. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病血组, 等. 中华心血管病杂志.2016;44(5)_382-400,C,长期降LDL-C治疗带来更大心血管获益,对一项涉及58项随机临床研究，148,321例患者的荟萃分析显示： LDL-C水平每下降1 mmol/L，缺血性心脏病事件风险第1年下降11%， 第35年可下降达33%。,第1年,第2年,第3-5年,第6年以后,Law MR1, et al. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1423.,C,强效降脂：瑞舒伐他汀可大幅降低LDL-C水平,1. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016;37(39):2999-3058. 2.中国循环杂志.2016,31(10):937-953.,中等强度他汀中，瑞舒伐他汀10mgLDL-C降幅显著 优于阿托伐他汀20mg,高强度他汀中，瑞舒伐他汀20mgLDL-C降幅显著优于 阿托伐他汀40mg,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)：阿托伐他汀80 mg国人经验不足，须谨慎使用,瑞舒伐他汀10 mg,阿托伐他汀 20 mg,辛伐他汀 40 mg,氟伐他汀 80 mg,洛伐他汀 40 mg,匹伐他汀 4 mg,普伐他汀 40 mg,0,瑞舒伐他汀20 mg,阿托伐他汀 40 mg,0,高强度他汀 (每日剂量可降低LDL-C50%),C,国内外权威指南对合理饮食，控制糖尿病的推荐,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志. 2015; 43(5): 380-93 中华医学会心血管病学分会介入心脏病血组, 等. 中华心血管病杂志.2016;44(5)_382-400. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization,2015中国STEMI诊断和治疗指南1,中国指南,欧洲指南,2016中国PCI指南2,2017 ESC/EACTS 血运重建指南3,降糖目标：糖化血红蛋白 7%,降糖药物：如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等,D,积极控制饮食，改善生活方式,国内外权威指南对坚持运动、教育的推荐,2015中国STEMI诊断和治疗指南1,中国指南,2016中国PCI指南2,建议病情稳定的患者出院后每日进行3060min中等强度有氧运动(如快步行走等)，每周至少5天,需对患者进行多次、耐心的程序化教育,欧洲指南,2014 ESC/EACTS 血运重建指南5,2013 ACCF/AHA STEMI 管理指南3,美国指南,2014 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南4,1.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志. 2015; 43(5): 380-93; 2.中华医学会心血管病学分会介入心脏病血组, 等. 中华心血管病杂志.2016;44(5)_382-400；3. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction; 4. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes; 5. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization; 6. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37_267315.,2015 ESC NSTE-ACS管理指南6,E,小