2018HAPVAP指南.ppt

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎 诊断和治疗指南（2018版）,南通市第三人民医院 重症医学科 田李均,GUIDELINE,3页；无参考文献,HISTORY,GRADE分级；20页；341篇参考文献,一.HAP的临床诊断依据 二.HAP的病原学诊断 三.HAP病情严重程度评价 四.HAP的抗菌药物治疗 五.HAP抗菌治疗评价和处理 六.HAP的预防,一.定义与流行病学 二.诊断 三.预防 四.治疗,GRADE分级；26页；302篇参考文献,1,定义,2,流行病学,3,危险因素和发病机制,4,病原学,目录 CONTENTS,7,治疗,8,预防,5,诊断与鉴别诊断,6,临床诊疗思路,定义,HAP 患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。 VAP 气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎；机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎。 HCAP（医疗护理相关性肺炎） 取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎） 取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP 4d，5d。取消。,2,流行病学,1,定义,3,危险因素和发病机制,4,病原学,目录 CONTENTS,7,治疗,8,预防,5,诊断与鉴别诊断,6,临床诊疗思路,HAP发病率高,HAI 3.22%-5.22% HAP 1.76%-1.94%,HAI 4% HAP 0.87%,包括HAPVAP在内的下呼吸道感染 居医院获得性感染构成比之首,中国感染控制杂志, 2014, 13(1):8-15.; N Engl J Med, 2014, 370(13):1198-1208.,HAP病死率高,Chest, 2016, 150(5): 1008-1014.,3,危险因素和发病机制,2,流行病学,1,定义,4,病原学,目录 CONTENTS,7,治疗,8,预防,5,诊断与鉴别诊断,6,临床诊疗思路,危险因素,发病机制,共同：病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制， 从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。 不同：,4,病原学,2,流行病学,1,定义,3,危险因素和发病机制,目录 CONTENTS,7,治疗,8,预防,5,诊断与鉴别诊断,6,临床诊疗思路,病原谱,病原学病原谱,常见病原菌的耐药性,5,诊断与鉴别诊断,2,流行病学,1,定义,3,危险因素和发病机制,目录 CONTENTS,7,治疗,8,预防,4,病原学,6,临床诊疗思路,临床诊断标准,胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温 38 C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 10 x 109/L 或 4 x 109/L。 注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片,病原学诊断,临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据 （1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞25，上皮细胞数10，或二者比值2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符; （2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据； （3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。,鉴别诊断,其他感染性疾病累及肺部： 系统性感染累及肺：如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎 局灶性感染累及肺：如膈下脓肿、肝脓肿。 易与HAP相混淆的常见非感染性疾病： 急性肺血栓栓塞症伴肺梗死 肺不张、肺水肿 急性呼吸窘迫综合征 其他疾病：如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神 经源性发热等,病情严重程度评估,评分系统： SOFA：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关。 APACHE II：16分是VAP患者死亡的独立预测因素。 qSOFA：非ICU患者更适合。 HAP 符合任一项，视为危重症患者： 需要气管插管机械通气治疗； 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 VAP 并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断。,6,临床诊疗思路,2,流行病学,1,定义,3,危险因素和发病机制,目录 CONTENTS,7,治疗,8,预防,4,病原学,5,诊断与鉴别诊断,临床诊疗思路,7,治疗,2,流行病学,1,定义,3,危险因素和发病机制,目录 CONTENTS,6,临床诊疗思路,8,预防,4,病原学,5,诊断与鉴别诊断,经验性抗感染治疗原则,HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素,常见MDR菌感染相对特定的危险因素,初始经验性抗菌治疗推荐-HAP,初始经验性抗菌治疗推荐-HAP,初始经验性抗菌治疗推荐-VAP,初始经验性抗菌治疗推荐-VAP,HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案,HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案,HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案,HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案,HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案,36,疗效评估和疗程,37,吸入抗菌药物,在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗菌药物治疗： (1)HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致； (2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳； (3)选择的拟吸入抗菌药物对致病菌敏感。 可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素,辅助支持治疗,8,预防,2,流行病学,1,定义,3,危险因素和发病机制,目录 CONTENTS,6,临床诊疗思路,7,治疗,4,病原学,5,诊断与鉴别诊断,40,HAP的预防,预防误吸：床头抬高30，合理喂食。 减少上呼吸道和消化道病原菌定植：氯己定口腔护理和擦浴，选择性口咽部去污染（SOD），益生菌。 治疗基础疾病。 隔离：保护性隔离和接触隔离。,41,VAP的预防,预防误吸：床头抬高30-45