正常分娩临床实践指南(妇产科).ppt

,正常分娩临床实践指南要点解读,一,起草背景,二,主要内容,三,相关说明,解读内容,政策,循证,适用对象,目标,起草背景, ,生育政策带来的变化 分娩理念改变：开始思考如何生得健康 选择更趋理性：为了再生一个，不再盲从 助产士专业边缘化后带来的执业与实践的困惑 什么应该？什么能够？什么可以？什么不可以？ 迫切需要理清,政策,循证,适用对象,目标,起草背景, ,来自不同收入等级国家的循证研究证明： 受过良好教育、训练有素、积极实践并正规注册的助 产士与其他医务人员有效合作，可以迅速、持久降低 母婴死亡率、提高正常分娩率和产妇生活质量 迫切需要整合相关信息，明确一些问题，规范核心技术 ，然后训练,政策,循证,适用对象,目标,起草背景,旨在规范 助产人员在正 常 分 娩临床实践中助 产 技 术的应用,政策,循证,适用对象,目标,起草背景,助产相关人员（助产士、医生、产科护士及其他服务 于孕产妇及胎婴儿的人员）,主要内容,内容,涵盖了正常分娩从临产、分娩期到分娩后 2 小时的助,产临床照护,术语,正常分娩：是指在妊娠满37周至不满42足周（259 293日）期间，分娩自然发动，产程正常进展，整个 分娩过程处于低危状态，胎儿以头位自然娩出。,主要内容框架,第一部分 分娩期照护 一、第一产程 二、第二产程 三、第三产程,第二部分,分娩后2小时照护, ,一、产妇照护 二、新生儿照护 第三部分 附件 正常产接产技术操作 参考文献 专家团队,以“评估照护”,为基本框架 强调“评估”是观 察的起点、重点、 重眼点，也是照护,的依据,没有评估，就没有 高质量的照护 没有充分的评估， 就没有合理措施 ,第一部分 分娩期照护,分娩期, 从临产到分娩结束，是整个生育过程中最关键的时期 本指南强调 正确的分娩理念 相信孕妇和胎儿的内在智慧和天赋本能 相信信心是产妇自然分娩的力量源泉 高水平、高质量、有效的人性化助产照护 明确产程中对母儿情况的观察、评估，减少医疗干预，加 强人文关怀，远比以时间为定义更重要。 相关说明 关于“速度和时限”规定，“不颠覆、不盲从、不刻意 创新”,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护 （一）评估 ,1.快速评估,必须在接诊第一时间完成, 生命体征；胎心；宫缩；胎位；阴道流血,2.基本情况评估,怎么评估？,（1）一般情况评估 （2）此次分娩史 （3）检查（病历）记录 （4）既往妊娠史 （5）妊娠状况,3.专科情况评估 宫缩、胎心、产程进展、疼痛、心理社会支持 本指南认为： 产程中对母儿情况的观察和评估，远比以时间定义更为重要。,信息采集：问诊 观察：临床表现（症状和体征） 分析：临床思维信息所承载 的内容与母婴状况的关系,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护,专科情况评估之具体要求 （1）胎心：正常胎心率110160次/分。 1)听诊：潜伏期60分钟听诊1次，活跃期30分钟听诊1 次。在宫缩后听诊胎心并计数1分钟，早期发现胎心晚 期减速。 2）胎儿电子监护：能连续评估胎心率变化及其与宫缩 和胎动的关系，但不主张在产程中持续监护。 （2）宫缩 1）观察：观察宫缩时孕产妇的面部表情、呼吸、呻吟 、紧张、屏气用力等。 2）腹部触诊：了解宫缩持续时间、间隔时间和强度。 3）胎儿电子监护：了解胎儿宫内储备能力。,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护,专科情况评估之具体要求 （3）产程进展 1）观察：会阴膨隆、阴道血性分泌物、流血或流液的量及性状。 2）阴道检查：宫颈管长度、软硬度，宫口位置、容受度、扩张程 度以及宫颈是否水肿等，胎头下降程度及胎方位，胎头与骨盆适应 度，是否存在脐带先露或脱垂，胎膜完整性。 （4）疼痛 1）观察：面部表情及其他应对行为。 2）测量：疼痛程度，选用合适测评工具，如：数字评分法、文字 描述评定法、面部表情疼痛评定法等。 （5）心理社会支持 1）沟通与观察：与孕产妇交流，观察有无焦虑不安、恐惧等 2）测量：应用心理评估工具，如状态特质焦虑量表等,第一产程,第二产程,第三产程,Bishope评分,Bishope 宫颈成熟度评分法,Bishope 提出用宫颈成熟度评分法估计引产效果：3分，均失败；4-6分，50%成功 ；7-9分，80%成功；9分，均成功。（满分13分）妇产科学（第7、8版）,第一产程,第二产程,第三产程,疼痛评估 疼痛： ,是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉 和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应 国际疼痛研究协会（IASP），1979 2002年第十届世界疼痛大会将疼痛列为“第五生命体征” 分娩痛 是妇女分娩过程中所产生的一种复杂的生理、心理活动。有一定 的物质基础，也有强烈的感情色彩。 分娩痛对于分娩过程的意义：问题与使命,第一产程,第二产程,第三产程,疼痛评估,第一产程,第二产程,第三产程,疼痛 Mc GIll疼痛调查表 疼痛分级指数 , 分娩痛与其他类型 疼痛的评分比较 由11个感觉类和4个情感类对 疼痛的描述词吉行表达,剧烈的、绞痛的、使人痛苦 的、抽搐的、刺痛的、辛辣 的、一阵阵爆发、紧绷的、 沉重的、令人厌倦的、精疲 力竭的,疼痛程度的等级标定：,初产：35；经产：30；骨折： 20；癌症：27；神经损伤/ 截肢：35,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护 （二）照护 ,1.一般照护 （1）生命体征监测：每4小时监测一次。 （2）饮食指导：不限制饮食，鼓励适量摄入易消化食物。 （3）卫生指导：保持会阴部清洁。 （4）排尿：及时排空膀胱，每2小时提醒排尿一次。 （5）活动与休息：不限制体位，提高舒适度。包括声、光、温 暖及私密性。 （6）心理社会支持：提倡陪伴分娩，不能让产妇独处一室。 现代产房管理： 让产妇不害怕 让新生儿不受伤害 让大家知道产房发生的故事,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护 （二）照护 , 2.专科照护 （1）胎心：胎心率110次/分或160次/分，指导产妇左侧卧位或变换体位 、吸氧，动态监测胎心变化，必要时寻求帮助。 （2）宫缩：发现宫缩乏力或过强，分析原因并对症处理。减少环境干扰；让 产妇变换体位、休息；若出现病理缩复环，应及时通知医生处理。 （3）产程进展：每4小时阴道检查1次。若母儿状态良好，可适当延长检查间 隔时间和减少检查次数。 （4）疼痛：鼓励采用非药物方法减轻分娩疼痛，如陪伴、呼吸、按摩、热敷 、热水淋浴或池浴、催眠、经皮神经电刺激（TENS）、针灸等。必要时， 根据情况采用药物或麻醉镇痛。 （5）体位：鼓励产妇采取自觉舒适的体位，提供必要的支持工具，如床栏、 分娩椅/凳或分娩球、软垫等。 （6）胎膜：不主张产程中常规人工破膜。一旦胎膜破裂，应立即听诊胎心， 并观察羊水性状和流出量，同时记录。,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护, ,又称胎儿娩出期（定义略） 对于严格限制第二产程时限，一直存在争议 本指南仍强调产程中对母儿情况的观察和评 估，远比以时间来定义更为重要。,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护,（一）评估 1.快速评估 生命体征；胎心；宫缩；阴道流血；急危征象 2.专科情况评估,（1）胎心 （2）宫缩 （3）产程进展 （4）会阴情况 （5）心理,怎么评估？ 观察、测量、检查、沟通 动态进行 评估的意义？ 为照护提供依据 及时发现问题及时处理,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护,（二）照护 1.一般照护 2.专科照护 3.接产,（1）生命体征：必要时监测。 （2）饮食：不限制饮食，鼓励适量摄入流 质和半流质食物或液体。 （3）排尿：及时排空膀胱，必要时导尿。 （4）体位与休息：不限制体位，提供支持 工具，提高产妇舒适度。在孕妇需要休息 时，保持环境安静、温暖以及私密。不主 张第二产程一直躺在产床上。 （5）心理社会支持：持续陪伴，不能让产 妇独处一室。,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护,（二）照护 1.一般照护 2.专科照护 3.接产 （1）胎心：每5分钟听诊1次，在宫缩后听诊，胎心率110次/分或160次/分，指导 产妇左侧卧位或变换体位、吸氧，动态监测胎心变化，必要时寻求帮助。 （2）宫缩：密切观察，发现宫缩乏力或过强，及时处理。 （3）产程进展：若宫口开全后2小时仍未分娩，寻找原因，对症处理。 （4）情感支持：给予鼓励性的语言，避免使用负性词汇；握住孕妇的手，让其感受到 强有力的支持和关爱。 （5）指导用力：宫缩时允许孕妇向下用力（自发性）。如果自发用力30分钟，会阴仍 未开始变薄，应做阴道检查，评估宫口是否开全；若未开全则等待，指导孕妇呼吸， 勿向下用力。当孕妇用力不当、胎头下降缓慢时，要积极寻找可能的原因，鼓励孕妇 改变体位，切不可操之过急，滥用腹压。,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护,（二）照护 1.一般照护 2.专科照护 3.接产 （1）体位：避免仰卧膀胱截石位，鼓励选择孕妇感觉舒适的体位分娩， （2）协助胎头娩出： （3）进行肌肤接触，实施晚扎脐带(待脐带停止搏动或胎儿娩出后1-2分钟) （4）防止会阴严重撕裂伤： （5）预防产后出血：于胎儿前肩娩出后肌内注射10U缩宫素。 （6）新生儿护理详见第二部分。 （7）具体操作步骤，详见附件正常产接生技术操作。,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护,又称胎盘娩出期（定义略） 新生儿娩出后，应正确处理，并进行Apgar评分 胎盘娩出后，应仔细检查是否完整 分娩结束后应检查软产道有无损伤 积极预防产后出血,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护 积极处理第三产程 ,产后出血预防与处理指南(2014) ，中华医学会妇产科学分会产科学组，中华妇产科杂志,1.预防性使用宫缩剂 2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 3.预防性子宫按摩 证据尚不充分,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护,积极处理第三产程（仍是公认的措施WHO、ACOG等均推荐）,预防性使用缩宫素，通过稀释后静脉注射或肌肉注射 （10U）仍是最有效且副作用最小的措施（一线用药） 缩宫素联合麦角新碱或者缩宫素联合米索前列醇，似 乎并不优于单用缩宫素 缩宫素联合卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛），机制互 补、互相促进 大量的循证医学证据表明，积极处理第三产程是预防产后出血的重要措施，能够明显降低产后出血的发 生率。因此，各指南均推荐常规积极处理第三产程。 Guidelines for oxytocin administration after birth.AWHONN Practice Brief Number 2. J Obstet GynecolNeonatal Nurs 2015;44:1613. (Level III)； EvensenA, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: prevention and treatment.Am Fam Physician 2017;95:4429. (Level III)； World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012. (Level III),第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护,缩宫素联合卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛） 机制互补 缩宫缩：起效快、半衰期短、受体饱和、体部强、下段弱 欣母沛：Ca+载体、抑制腺苷酸环化酶、刺激缝隙连接形成放诱 发平滑肌协调收缩，作用时间2小时，5-10小时排出80%，24小时 全排出，增强子宫对缩宫素的敏感性,互相促进 宫体注射、立即起效、急救必备 三重机制、有效率95%、高危预防 持续2小时、兼顾产后,推荐应用！,预防时机：胎盘娩出前 深部肌肉注射、禁止静脉注射 储存：2-8,宫 体 、 宫 颈 注 射,三角肌注射 肌注射 臀大肌注射,Cochrane荟萃分析，胎盘娩出之前进行处理，相对胎,0,200 100,300,400,出前,胎盘娩胎盘娩,出时,产后4-,6h,整理156例产后出血产妇临床资料，比较胎盘娩出前、胎盘娩出时、 产后30分钟、30分钏1小时、12小时、24小时、46小时、6 24小时8个时段的出血量。* 与其他时段相比，P0.05,产中、产后不同时段平均出血量/ml,*,-70%,-50% -60%,-20% -30% -40%,0% -10%,1 2,胎盘娩出前应用宫缩剂的益处,产后出血， 下降66%,输血，下降 65%,盘娩出之后处理，对产后出血带来的结局的变化。 * 与对照组相比，RR1,胎盘娩出时,产后0.56小时,胎盘剥离面是主要出血点，胎盘娩出时出血量最多,2,胎盘娩出前进行处理，可降低产后出血66% 3 1、图片来源： Michael McMaster。 2、颜建英等；产后出血不同时段出血量的危险因素分析；实用妇产科杂志2012,28（3）20104 3、Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectantmanagement for women in the third stage of labour. cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art.,*,314.06ml *,产后出血的预防及处理,后出血预防时机： 胎盘娩出前,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护,（一）评估 1.快速评估,生命体征；阴道流血；宫缩；心理和情,感状态；急危征象。 2.专科情况评估 （1）宫缩：触诊子宫收缩强度 （2）阴道出血：正确评估出血量、速度及有无凝血块 （3）计时：第三产程从新生儿娩出开始计算 （4）胎盘剥离征象 1）宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 2）阴道口外露的一段脐带自行延长，在产妇耻骨联合上方 轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩 3）阴道少量流血,第一产程,第二产程,第三产程,第一部分 分娩期照护,（二）照护 1.协助胎盘娩出 控制下牵拉脐带，若发现胎膜部分断裂，用血管钳夹住断裂上端的胎膜， 再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出,检查胎盘胎膜完整性。胎儿娩 出30分钟后胎盘尚未娩出或阴道出血250ml时，应行人工剥离胎盘。 2.促进子宫收缩 胎盘胎膜排出后，按摩子宫以促进子宫收缩，减少产后出血。当出血量大 于250ml，按产后出血预防与处理指南处理。 3.观察子宫收缩及阴道流血 子宫收缩：胎盘娩出后，子宫迅速收缩，宫底下降至脐平，经短暂间歇后 ，子宫再次收缩成球形，宫底上升。 阴道流血量：注意流血的时间、颜色和有无血凝块。常用的评估出血量方 法有称重法、容积法、面积法和休克指数法。 4.检查软产道 检查有无会阴阴道裂伤及裂伤程度，必要时检查有无宫颈裂伤，按组织解 剖关系进行缝合修复。,产妇照护程,新生儿照护,第二部分 分娩后2小时照护 （一）评估,1.快速评估,生命体征；阴道流血；宫缩；急危征象,2.专科情况评估,子宫收缩；阴道出血；膀胱充盈度,产妇照护程,新生儿照护,第二部分 分娩后2小时照护,（二）照护 1.一般照护 （1）生命体征监测：每 15分钟测量呼吸、脉搏、血压一次，注 意保暖，维持体温 （2）饮食指导：给予清淡、易消化食物 （3）清洁与休息：保持清洁，提高产妇舒适度，调暗产房灯光 ，尽量让产妇休息 （4）心理社会支持：持续陪伴，不能让产妇和新生儿独处一室 2.专科照护 （1）观察子宫收缩和阴道流血 （2）观察有无会阴及阴道血肿 （3）防止尿潴留：及时排空膀胱，必要时导尿 （4）母乳喂养：持续母婴皮肤接触，完成第一次母乳喂养 （5）关注产妇情绪,产妇照护程,新生儿照护,第二部分 分娩后2小时照护 （一）评估,1.快速评估,胎龄、羊水、哭声或呼吸、肌张力。,2.专科情况评估 （1）pgar评分。 （2）体格检查 1）外观：是否足月；有无畸形。 2）测量身长、体重。,产妇照护程,新生儿照护,第二部分 分娩后2小时照护,（二）照护 1.一般照护 （1）擦干：快速、全面擦干新生儿全身，给予刺激，不主张处理胎 脂和出生24小时之内沐浴 （2）保暖：在母婴接触过程中应注意保暖，以温暖的大毛巾覆盖新 生儿身体并戴上帽子 （3）信息确认与记录：与产妇共同确认新生儿性别及是否存在外观 畸形，佩戴手、脚双腕带，建立新生儿病历及其他信息登记 （4）观察生命体征：每15分钟评估一次 2.专科照护 （1）母婴肌肤接触：出生2小时内，尽量保持母婴肌肤接触，接触期 间推迟任何常规性操作，如测量体重和身长、常规查体等 （2）关注新生儿寻乳行为，协助开始完成第一次母乳喂养,接产准备,接产操作,操作后处理,第三部分 正常产接产,1.环境 调节并保持产房温度在2528，确保分娩室内无空气流动,2.物品,产包、带有秒针的时钟,3.复苏区域 辐射台提前预热，调节温度至3234；检查复苏气囊、面罩、 吸引及吸氧装置，处于功能状态。气囊和面罩应放在距分娩床2米之 内的距离。复苏区域和复苏气囊等设备与产床1:1配备，多胎分娩按 多胎数目准备复苏区和人员 4.人员 （1）助产人员：保证每例分娩均由熟练的助产人员完成 （2）产妇：鼓励产妇选择自己感觉舒适的体位,不主张过早上产床,5.上产床时间 6.清洁会阴部 7.消毒会阴部 8.铺无菌巾,接产准备,接产操作,操作后处理,第三部分 正常产接产,（二）接产 1.铺产台,打开产包，穿手术衣，戴手套，按照方便使用的顺序摆,放断脐的器械 2.胎儿娩出 胎头双顶径娩出后，额、鼻、口、颏顺次娩出。不要急于娩肩， 等待胎头复位和外旋转，在下次宫缩时，协助娩出前肩或后肩， 顺势娩出胎儿，注射缩宫素（由助手完成） 3.皮肤接触 立即将新生儿置于母亲腹部，彻底擦干新生儿全身（5秒内启动， 30秒内完成）移去湿毛巾，盖上预热毛巾，戴上小帽，行母婴肌 肤接触,待脐动脉搏动消失后，换手套，结扎脐带（避免二次断脐,4.断脐 ）,5.胎盘娩出,协助胎盘娩出,6.检查 7.处理,包括胎盘、胎膜、脐带及软产道 若有产道裂伤，按解剖层次恢复。,接产准备,接产操作,操作后处理,第三部分 正常产接产,6.检查,包括胎盘、胎膜、脐带及软产道,（1）检查胎盘：完整性:从子体面看血管，判断有无附胎盘；,从母体面看各胎盘小叶，是否缺少、毛糙，有无梗死、钙化。 大小:测量胎盘长度、宽度、厚度。 （2）检查胎膜：完整性：是否能完整覆盖胎盘。破口：离 胎盘边缘的距离。性状：有无黄染、增厚。 （3）检查脐带：状态：有无扭转、真结、血管断裂等。测 量脐带长度，以cm为单位记录。血管数量：两条脐动脉，一条 脐静脉。 （4）检查软产道：查看阴道及会阴部有无裂伤，判断裂伤程度 。必要时，查看宫颈。,接产准备,接产操作,操作后处理,第三部分 正常产接产,1.用物按医院感染控制要求进行分类处理 2.洗手，记录 3.指导产妇完成第一次母乳喂养，做好健康教育,参考文献,1谢幸,苟文丽.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社.2013.3,2.中华医学会围产医学分会，中华护理学会妇产科专业委员会，中国疾病预防控制中心妇幼保健中心.新生儿早期基本保健技术的临床实施建议.中华围产医学 3.曹泽毅.中华妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，2014.2.,4.John O.Schorge,MD,等主编，陈春林主译，曹译毅主审，威廉姆斯妇科学中文翻译版.北京：科学出版社，2013.3.,5.美国心脏协会，美国儿科学会，卫生部妇幼保健与社区卫生司主编.新生儿窒息复苏,第五版 .上海.第二军医大学出版社,2007.4. 6.美国家庭医师学会主编，盖铭英，龚晓明审译.产科高级生命支持.第五版.北京：中国协和医科大学出版社，2010.3 7.张宏玉.助产学.修订版.北京：中国医药科技出版社，2014.4,8.安力彬，陆虹.妇产科护理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2017.7 9.夏海鸥.妇产科护理学.第3版.北京：人民卫生出版社，2014.5,10.中华医学会妇产科分会，中华妇产科杂志编委会编著.中华妇产科杂志临床指南汇萃，北京：人民卫生出版社，2013.7 11.王立新.母乳喂养指导手册北京：北京科技出版社，2013.7 12.姚树桥，孙学礼.医学心理学.人民卫生出版社.2008.6.,13.王立新,姜梅主编.实用产科护理学.北京：科技出版社，2013.3,14.邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕等.实用新生儿学北京：人民卫生出版社，2013.11.,15.中华医学会妇产科学分会产科学组.新产程标准及处理的专家共识（2014）. 中华妇产科杂志,2014.49(7).486-487. 16.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）.中华妇产科杂志, 2014, 49(9).641-646.,17.中华医学会妇产科学分会产科学组.中华医学会围产医学会分会妊娠合并糖尿病协作组。妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）.中华妇产科杂志, 2014,49(8):561-569 18.中华医学会妇产科学分会产科学组.胎膜早破的诊断与处理指南（2015）.中华妇产科杂志, 2015,50(1): 3-8. 19.熊永芳.围产期母婴护理临床实践指南.湖北：湖北人民出版社，2015.3. 20.吕探云,孙玉梅.健康评估.第3版.北京：人民卫生出版社，2013.？ . 21.刘兴会,漆洪波.难产.北京：人民卫生出版社，2015.8. 22.黄群，姜梅.妇产科护理.上海：复旦大学出版社，2015.？ . 23.罗碧如.产科护理手册.北京：科学出版社，2011.？ .,24.陈改婷,张宏玉.产程进展手册.第1版.西安：世界图书出版西安公司，2011.1.,25.漆洪波，杨慧霞，段 涛关注和采纳正常产程和产程异常的新标准.中华妇产科杂志，2014,49(7):487489 26.漆洪波.新产程标准的推广.中华医