急性心肌梗死溶栓治疗.ppt

急性心肌梗死溶栓治疗,近十几年来，急性心肌梗塞的治疗有了许多进展，如心电图监护、直流电转复、心脏起搏、血液动力学监测，抗心律失常和血管扩张剂的使用，已使急性心肌梗塞的死亡率明显降低。,但是上述治疗措施，都在于识别和治疗心肌梗塞的后果，没有改变心肌梗塞的基本病理过程，没有改变冠状动脉血管闭塞及由此产生的心肌缺血，继而演变至心肌坏死的动态过程。,一溶栓的基础,1冠状动脉内血栓形成是AMI的主要发病原因，90已经冠脉造影及尸检证实，斑块破裂 裂隙形成血栓。,2对心肌抢救程度有时间 依赖性，溶栓开始越早，梗塞相关血管开通越早，效果越好，时间就是心肌，就是生命。,在动物实验表明：冠脉闭塞2040分，心肌细胞发生不可逆损害并开始坏死，坏死从内膜逐渐向外膜下扩展，,闭塞3小时坏死已超过全层室壁的2/3，闭塞6小时坏死几乎全层,这是急性实验，因此3小时冠脉恢复血流主要解除了外膜心肌缺血，6小时后抢救缺血细胞很少，因此溶栓愈早愈好。,GISSI结果显示：1小时内溶栓与安慰剂对照，住院死亡率下降47。,3早期溶栓可降低AMI的死亡率,目前治疗AMI ,死亡率13%左右，单用溶栓10.4%(SK), ASP 10.7%，链激酶ASP为8 ，SKASP+ACEI 7（ISIS2结果）,二溶栓的目的,1尽早、充分开放梗塞相关冠状动脉 2尽可能抢救缺血濒性死亡的心肌，保存左室功能,3降低死亡率，改善远期后 4预防缺血或梗塞的延展、复发,三适应症和禁忌症,1适应症,（1）缺血性胸痛30分钟，含NTG不解 （2）ECG心前相邻2个以上ST抬高或、至少2个出现ST抬高，出现异常波 （3）起病12小时内,注意 1.AMI合并有束支阻滞 ST段抬高的AMI溶栓效果好 2低血压病人,也可溶栓 3再梗、糖尿病病人都可溶栓 4ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡低，溶栓后死亡率不下降）,5ST段下降的心梗不溶栓 6非Q波性心梗不溶栓 7不稳定心绞痛的病人不溶栓 8泵衰竭不溶栓,2禁忌症,（1）活动性出血 (2)3个月内有脑出血者 (3)2周内有大手术史 （4）出血休克 （5）不能压迫止血的动做穿刺者 （6）妊娠（7）严重的未控制的高血压 （8）长时间的心肺复苏 （10分钟）,相对禁忌： （1）超75或80岁 （2）有SK过敏者，用 Uk或rt-PA,ISIS：国际心肌梗塞生存研究 GISSI：意大利心肌梗塞干预试验,四溶栓制剂,第一代：链激酶，尿激酶 第二代：选择性纤溶剂，有：重组组织型纤维蛋白溶酶原激剂（rt-PA）；链尿激酶纤维蛋白溶栓原激活剂（SCUPA）及乙酰纤维蛋白溶酶尿链激酶活剂复合物（APSAC）,1链激酶（SK）,是一种蛋白质，由组溶血性链球菌培养过程中产生分子量48000，关衰期1833分钟，SK与纤溶酶原结合激活纤溶酶，使用方法：150万单位，3060分钟内静滴。副作用：（1）低血压 （2）过敏反应,胡大一教授在1994年12月第6期中华心血管病杂志，报道多中心研究SK溶栓结果：,335例AMI ,5周总病死率8.4%,过敏反应5.1%，无过敏性休克，出血9.8%，仅1例胃肠出血，低血压发生率14.3%,均不需停用SK，无脑出血,再灌注率为66.6,2尿激酶（UK）,肾脏产生的活性蛋白酶，大分子54000，小分子31600，可以从中提取，也可以培养人肾胚细胞提取。 UK直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，半衰期1822分,使用方法：150万单位 30分钟内滴入. 欧洲使用：用2次，每次100万单位，间隔1小时,3rt-PA,使用方法：总剂量100mg,先静脉注射15mg，随后30分钟内滴注50mg，然后60分钟滴注35mg，即90分钟100mg（加速法）. rt-PA半衰期48分钟,优点：（1）选择性溶栓作用，血栓溶解快，血管再通率6080 (2)对发病时间较久的血栓仍有作用（56小时血栓）而对SK、UK对4小时以后的血栓溶解作用弱,（3）无抗原性，重复使用效价不低（4）生物半衰期短，激活全身纤溶系统不明显。,缺点： （1）再闭塞率比SK,UK高 （2）价格贵,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）是尿激酶前体，与rt-PA作用相似。 APSAC与SK相似，半衰期长105120分钟，持续作用46小时,80年代使用的蛇毒去纤酶，由于它血管再通率低，死亡率及出血并发症均高于尿激酶故已不用去纤酶。,阜外医院组织37家医院，共528例病人，1991、71993、3月用尿激酶与去纤酶对照显示：UK优于去纤酶,例数 距发病时间(分) 血管开通率% 4周病死率% 总出血% 脑出血% 尿激酶 272 227.783.5 58.1 8.1 11.0 0.4 去纤酶 256 240.784.7 40.6 17.6 27 0.8,五联合用药,1阿斯匹林 ASP 国际心肌梗塞存活率研究（ISISZ）分4组AMI，5小时左右病人（1）SK组 (2)ASP组 (3)SK+ASP (4) 安慰剂组,显示：前3组与安慰剂比，均降低死亡率，第3组几乎是第1组的2倍（SK组）因此提倡早期使用ASP。第1次 300mg咬啐服，前3天 0.3/d，以后100-150mg/d。 对二级预防有作用,2肝素,溶栓后，残余的血栓，容易再形成闭塞性血栓，rt-PA血管再闭塞率为2631。因此主要使用肝素，但ISISZ研究显示SK、rt-PA、APSAC三组用不用肝素，死亡率不变，用肝素rt-PA组再闭塞率低，但脑出血危险增加。,GUSTO试验显示：AMI后前48小时用静脉肝素效,因此，目前主张AMI后前48小时静脉用肝素。,3ACEI和硝酸甘油,1993年11月，美国心脏学会，在亚特兰大分布了GISSI-3结果 ：是关于ACEI和硝酸甘油对AMI的影响,结果显示：使用ACEI在6周使死亡率下降，不良预后减少；,而NTG对死亡率和不良预后均无影响，中性结果；但是ACEINTG比ACEI单独使用降低死亡率明显。ACEI早期使用要注意血液动力学变化，NTG也是。,4受体阻滞剂,4小时内静脉使用美多心安效果好 （1）缓解疼痛（2）抗室颤作用 （3）减少心脏破裂 （4）可能减少脑出血，禁忌：（1）明显低血压 （2）心动过缓 （3）支气管痉挛性疾病 （4）严重泵衰竭,5不主张合用,（1）不主张常规使用类抗心律失常药物 （2）不用钙通道阻滞剂：使心梗发生率增加 （3）镁盐：只有用于AMI合并Q-T综合症，尖端扭转室速和低钾不易纠正时使用,ISIS4初步结果：用镁盐、单硝酸盐和卡托普利与安慰剂对照，早期使用时对AMI死亡率的影响,结果显示：镁盐组死亡率略高于安慰剂组，但P0.05,硝酸甘油对死亡率无影响但低血压多,卡托普利,低血压多，降低死亡率(35天初步结果)，在30个国家58000例病人结果，70%病人溶栓。,六监测指标,（1）ECG （2）血清酶及生化指标：GPT、GOT、CK-MB、LDH、肌凝蛋白血轻链等。 （3）血常规 （4）血小板 （5）凝血酶原时间（1214秒正常）,（6）部分凝血活酶时间（正常3035秒）,（7）凝血蛋白溶解时间（正常120分，3060分表明纤溶激活状态） （8）纤维蛋白溶解产物（EDP）(正常10mg)超过正常3倍出血危险增加,七血管再通判断,（1）冠脉造影指标 TIMI分级 级：无再灌灌或闭塞远端无血流 级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞已供血的冠状动脉充盈不完全,II级：能部分再灌注，或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，造影剂进入、清除的速度较完全正常的冠状动脉慢 III级：完全再灌注，造影剂能在冠脉内完全迅速充盈及清除,（2）临床指标,a.溶栓后90分钟内或任何一个30分钟间期前后对比ST段回降50 b.溶栓药后90分钟内胸痛迅速绞解或减轻70以上 c.溶栓药后90分钟内出现再灌注律失常，有加速性室性自主心律，窦缓，一过性低血压，或房室传导，束支阻滞消失 d CK-MB酶学高峰提前距发病14小时内,再灌注者：6080出现室性心律失常,71.4%出现窦缓或一过性房室传导阻滞 50出现一过性低血压 而加速性室性自主心律，新出现的房室传导阻滞或室内传导阻滞的消失，是预测再灌注的可靠指标。,八潜在危险及并发症,1出血:血栓溶解容易发生出血，但致命的是脑出血,脑出血：发生率0.4-1.2%多在0.8%左右，容易出现在用溶栓剂后336小时，多在16小时左右。3天后出现的脑出血可能与溶栓无关。,70岁以上的病人，出血率高;高血压、女性、身材瘦小者、院前用抗凝剂者易出血。其它出血：如牙龈，呕血，血尿等一般不致命，发生率在12.3%左右到23。需要输血者约3.5-7.4%,出血并发症与药物有关,发生率SK 0.3% rt-PA 0.7% APSAC 0.8% SK+ ASP + Heparin脑出血率 0.25 rt-PA+ASP+ Heparin脑出血率0.72 0-1天(ISIS3结果), 因此r-TPA出血率高于SK，特别是有血,2过敏反应 SK 由组溶血性链球菌培养液中提取，因此，可发生过敏反应，但过敏休克发生率0.3-0.6%，大部分不需处理。,3低血压 溶栓可能使激肽，补体激活和分泌前列腺素，导致低血压发生率SK 6.8% rt-PA 4.3%,4血栓栓塞,一般很少见，但溶栓后再灌注仍有一定的问题。,九治疗效果评价,1堵塞血管再通及开通率 60分(%) 90分(%) 2-3小时 1天(%) 1-10天 3-21天 普t-PA 52-61 68-72 65-85 82-86 78-85 加速t-PA 70-77 82-87 83-89 84-95 SK 48-55 65-75 82-89 70-78 APSAC 55-67 66-74 68-70 77-83 81-89 UK 55-64 58-68 60-80 60-80,以上是各文献报道的梗塞相关血管的开能情况，它说明，在90分钟时rt-PA溶栓开通率较SK、UK高，但在3小时左右，开通率相差不大,说明SK有追赶现象。,GUSTO试验结果： 试验分四组： 1. SK+皮下Hep 2. SK+IV Hep 3. tPA+IV Hep 4. tPA+ SK + IV Hep,组别 1 2 3 4 5周死亡率 7.2 7.4 6.3 7.0 出血率 0.49 0.54 0.72 0.94开通率 90分 r-TPA 81 SK 56 180分 r-TPA 77 SK 75,(1)结论：加速r-TPA与静滴肝素，较其它方法好,（2）SK在溶栓时，血管开通有追赶现象 90分钟 180分钟 tPA 81 77% SK 56 75,（3）Gusto试验在90分，180分，24小时及7天作冠脉造影，这一资料首次论证了血管开通时间，开通程度和持续开放与生存率的关系，只有梗塞相关血管达到TIMI3级，死亡率才有明显下降,2并发症比较,（1）引起脑出血者SK最低 （2）过敏反应：SK APSAC有过敏反应，UK r-TPA无过敏反应 3改善左室功能 溶栓后改善心肌灌注，对左室功能的影响，文献报道不一，目前认为，提高左室功能12,4病死率及预后,病死率是评价溶栓治疗最重要的标准，因为所有的治疗都是要降低死亡率。 GISSI研究 10732患者分2组，第1组SK，第2组 对照组,结果：SK组21天住院病死率10.7% 对照组13% 在1-2小时内用SK病死率8%，对照组15%，3-6 小时内用SK病死率12%，对照组14%仍有差别，说溶栓治疗降低死亡率,ISIS2研究：将17187例AMI患者分为四组（1）SK （2）阿斯匹林+ ASP (3)SK+ASP (4)安慰剂组,结果显示：SK使5周病死率下降25，SK+ASP病死率下降42%,ISIS3研究结果：它历时3年，有41299例AMI患者随机分为SK组， rT-PA组和APSAC组 3组,均使用皮下肝素,5周 再梗塞% 脑出血% 过敏性 严重 与ASP、肝素 病死率% 休克 低血压 合用病死率,SK 10.5 3.6 0.3 0.3 6.8 10.4 r-PA 10.3 3.1 0.7 0.1 4.3 9.9 APSAC 10.6 10.6 3.8 0.6 7.2 10.4,三种药物对急性期的病死率无明显差异。 r-PA减少再梗塞较SK好一些，但脑出血要多一些，过敏性休克、严重低血压也少一些 。,十溶栓治疗的局限性,1溶栓药物使梗塞相关血管开通率的极限为7595，TIMI 3级只有30-55 2自静脉给药到血管开通需要一定时间35分钟,3临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影,4严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测 5左室功能改善的程度有限，EF提高1-2个百分点，局部梗塞室壁运动改善1520 6有禁忌症，适应症，不是100的病人都可溶栓,7.早期危险，即溶栓后头24小时死亡率增加,有以下几种情况： （1）溶栓晚4小时，第一天死亡率多，35天死亡率下降，总死亡率下降 （2）有高血压者，第一天死亡多，35天死亡率下降 （3）65岁以上者有类似情况,而在4小时内溶栓者，第1天、35天死亡率都下降,原因：（1）溶栓后心脏破裂多在第一天