甲状腺疾病的诊治.ppt

甲状腺疾病的诊治,郑州大学第一附属医院外科 邱新光,甲状腺外科的历史,大约1500年意大利文艺复兴时期Leonardo da Vinci首先确认和描述了甲状腺腺体。 1791年DeSault 首先成功的实施了甲状腺部分切除术。 当时的手术死亡率在40左右。 19世纪50年代（1850s）甲状腺切除术被认为“对病人充满危险和对家庭来说无疑是丧失亲人的惊人之举”。 19世纪中叶三个转折点的发生改变了甲状腺外科的状态（麻醉、消毒、止血钳）。,甲状腺外科的历史,Emil Theodore Kocher，他被认为是甲状腺外科之父。 1909年 Kocher 由于其在生理、病理以及甲状腺外科手术方面的贡献获得了诺贝尔奖。 Indications for operations on the thyroid gland have varied since excision was first described by Kocher in the late 1800s.,甲状腺生理解剖特点,分为左右叶，中间由峡部相连。 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动。 由内外两层被膜包裹，手术时，应在此两层被膜之间进行。 血流丰富：上、下动脉，上、中、下静脉。 与旁腺及喉返神经关系密切（术中易损伤）。 影响全身能量及物质代谢：加速细胞氧化率，提高人体代谢， 促进蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解。,Superior V Superior A Recurrent N laryngeal N Middle V Carotid A Inferior A Vagus N Inferior V Clavicle Anatomy of Thyroid Gland,甲状腺功能,合成、储存和分泌甲状腺素（T3，T4）,甲状腺素的作用,加快细胞利用氧的效能，促进三大物质代谢，产热 促进生长发育，影响脑和长骨,甲状腺疾病的检查,（一）甲状腺功能检查法 （二）形态学检查法 1 全身检查和颈部触诊 2 超声波检查 3 甲状腺同位素扫描 4 颈部X线 5 CT 6 细针穿刺,全身表现,Cardiac abnormal 心脏症状 Neurosis 神经症状 Ocular disturbance 眼部症状 Disturbance increase of food consumption and loss of body weight 食欲亢进，体重下降 Heat intolerance and diaphoresis 怕热出汗,局部检查,外形及硬度 肿块的固定度 气管移位 随吞咽、腺叶的活动度,Evaluation of Thyroid Enlargement, grade: the mass is small than 3cm in diameter grade: the mass is about 3-5cm in diameter grade: multiple nodules can be palpated, the neck is enlarged slightly grade: deformation of neck and dominant nodules,Basal Metabolic Rate (BMR),Gales 法：BMR=脉率脉压111 The normal rate is 10% or so 正常值10左右,甲状腺疾病分类,（一）甲状腺功能亢进症 （二）结节性甲状腺肿 （三）甲状腺肿瘤 （四）甲状腺炎症,甲状腺功能亢进症 （ Hyperthyroidism）,原发性甲亢：Graves 病，突眼性甲状腺肿、or 毒性甲状腺肿，2040岁，女性，弥漫性肿大，突眼 继发性甲亢：Plummers 病。40岁以上，结节性甲状腺肿，不对称，不突眼 高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节,临床表现,腺体本身 植物神经系统 循环系统 眼征 基础代谢,诊断,临床表现 基础代谢率测定 甲状腺吸碘率测定 血清T3、T4含量测定 B-us,辅助检查,基础代谢率（BMR）： BMR=（脉率+脉压）- 111（注意检测环境） 正常：10% 轻度：+2030% 中度：+30%60 % 重度：60% 甲状腺摄131I率： 正常：24小时：3040% 甲亢：2小时 25%，24小时 50% 血清T3和T4： 甲亢：T3 正常4倍 T4 正常2.5倍, Classi- Serum T3 T4 Enlarge- Exoph- Autoimmunity fication ment thalmos disease 分 类 血清T3, T4 腺体增大 突 眼 自身免疫性疾病 Primary Increase Diffusible Yes Maybe 原发性 增加 弥漫性 有 可能是 Secondary Increase Asymmetrical No No 继发性 增加 不对称性 无 不是 ,治疗,内科治疗 同位素治疗 外科手术治疗,一般治疗,适当休息 补充足够热量和营养 镇静,抗甲状腺药物治疗,优点 疗效较肯定 一般不引起永久性甲减 方便、经济、安全 缺点 疗程长 12年 停药后复发率高 肝损害或粒细胞缺乏症,适应症,病情轻，甲状腺轻、中度肿大 20岁以下青少年、儿童、老年患者 妊娠妇女 术前准备 甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者 辅助放射性131I治疗,放射性131I治疗,摄取和浓集碘 射线对甲状腺的毁损效应 抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成 简便、安全、疗效明显,适应症,中度甲亢，25岁以上 对抗甲状腺药物过敏、长期无效、复发 不宜手术、术后复发、不愿手术 某些高功能结节 非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿,禁忌症,妊娠、哺乳期妇女 年龄在25岁以下 严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核 外周血WBC3109 或N1.5109 重症浸润性突眼症 甲状腺危象 甲状腺不能摄碘者 “冷结节”,甲亢的手术治疗,外科手术适应症,经药物系统治疗半年以上无效者。 药物治疗控制后复发。 腺体较大出现压迫症状者。 中度以上原发甲亢。 继发甲亢 合并早、中期妊娠（4-6个月）者。 怀疑合并甲状腺癌者。,禁忌症,较重或发展较快的浸润性突眼 合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术 妊娠早期（3月前）及晚期（6月后） 轻症可用药物治疗者,术前准备,复方碘剂（lugol氏液）： 作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺素的释放。 成分：碘酊5g+碘化钾10g+蒸馏水100ml，每滴含碘6.5mg，人体每日需碘0.1-0.2mg。 用法： 增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。 恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。,手术时机,症状缓解 心率低于90次/分 基础代 谢率在20以下,手术范围,双叶甲状腺次全切除术。 一叶甲状腺全切+对侧次全切除。 切除要求：切除甲状腺组织的79%90%。,术后并发症,窒息 损伤神经 手足搐搦 甲状腺危象 甲状腺功能减退 突眼加剧,甲状腺危象,指甲状腺毒症病情极度加重，危及病人生命，死亡率高 发生率：国外占住院病人1-2% 现少见，老年人多见,发病机理,大量甲状腺激素进入循环中 血中游离甲状腺激素水平增加 机体对甲状腺激素反应降低 肾上腺素能活力增加 甲状腺激素在肝内清除降低,诱因,应激状态 感染、手术、放射性碘治疗 严重躯体疾病 CHF、低血糖、败血症等 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺,临床特点,高热（术后1236h内） 中枢神经系症状：极度兴奋、昏迷、心动过速、心衰 消化系统症状：恶心、呕吐、腹泻、黄疸 “淡漠型”甲亢危象,治疗,早期诊断、早期治疗 目的：纠正严重的甲状腺毒症，去除诱因，保护机体脏器 处理：降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂,结节性甲状腺肿,发病率5%，甚至更高，女性好发。,病因,摄入碘缺乏。 甲状腺激素需要量增加。 甲状腺激素生物合成和分泌障碍,临床表现,甲状腺增大并有结节样改变。 压迫症状：气道、食道、血管、神经。 合并（继发）甲亢。 恶变：发生率417%,手术适应症,巨大甲状腺肿影响外观及生活 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经 继发甲亢：Plummer病 可疑或肯定恶变,手术方式,单纯结节摘除 甲状腺大部切除 甲状腺全切除,术后治疗,甲状腺素：防止复发或支持疗法。,甲状腺肿瘤,甲状腺良性肿瘤：滤泡性、乳头状 恶性肿瘤： 滤泡细胞癌-乳头状、滤泡状、未分化癌 滤泡旁细胞癌-髓样癌 甲状腺淋巴瘤和肉瘤 甲状腺转移癌：肾细胞癌等,甲状腺腺瘤,分乳头状和滤泡状 青年女性好发：40岁以下。 单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。 癌变率10%。 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状。 治疗以手术为主。,甲状腺癌,占全身恶性肿瘤的1%，女性好发。,提示恶性病变的因素,非流行地区14岁以下儿童或60岁以上甲状腺结节 成年男性甲状腺单发结节 既往有颈部X-Ray 接触史，甲状腺出现结节者。 同位素扫描为冷结节：10%为恶性。 甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤 迅速增大的甲状腺肿块 声带麻痹 结节质地坚硬、触之不痛、与临近组织固定 局部淋巴结肿大或肺及骨的远处转移,甲状腺恶性肿瘤的发生频度,甲状腺恶性肿瘤的病理学特征,治疗,以手术治疗为主 患侧全切+峡部切除+对侧大部切除 有淋巴结转移者行颈淋巴清扫 未分化癌预后差，以非手术治疗为主：放、化疗,放射性131碘治疗,对晚期不能切除者 高龄不宜手术者 远隔转移：需行甲状腺全切术,药物治疗,以甲状腺素为主 术后反馈性抑制TSH分泌以防止复发 放射性碘治疗无效者,甲状腺炎,分类,按病程分 急性 亚急性 慢性 按病理改变和病因分 感染与非感染性 化脓性与非化脓性 假结核性肉芽肿性,分类一,急性甲状腺炎 细菌性 病毒性 物理性 亚急性甲状腺炎 慢性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性纤维性甲状腺炎 寂静型甲状腺炎 散发性无痛性甲状腺炎 产后甲状腺炎,分类二,感染性甲状腺炎 细菌性 病毒性 物理性 自身免疫性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性纤维性甲状腺炎 散发性无痛性甲状腺炎 产后甲状腺炎 其他 创伤性甲状腺炎 放射性甲状腺炎 全身性疾病,亚急性甲状腺炎 (subacute thyroiditis),病因：病毒对甲状腺的感染所致，本病是一种可以自行恢复的甲状腺感染性疾病。 流行病学：本症在女性较男性多36倍。好发年龄在3050岁之间。儿童少见。 病理：特征性的表现为滤泡的胶质构成中央核，周边围以多形核巨细胞，因此，本病又称为“巨细胞”甲状腺炎，滤泡改变进而形成肉芽肿。,临床表现,特征性的表现 甲状腺部位疼痛，严重病例伴有发热，病前患者常先有上呼吸道感染病人常常诉说心悸、神经过敏及倦怠，倦怠常非常明显，这是本病的特点之一 。 甲状腺触诊呈轻度到中度肿大，质硬，伴有结节，有剧烈触痛，常可见到一叶甲状腺受侵较另外一叶严重。,实验室检查,血沉增快 甲状腺功能T3T4升高，甲状腺吸I131率低于正常，呈现分离现象 甲状腺穿刺：有多核巨细胞或肉芽肿改变,诊断与鉴别诊断,诊断 鉴别诊断 甲状腺结节伴急性出血 急性化脓性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的急性发病 颈前蜂窝织炎,治疗,对轻型病例，采用NSAID：消炎痛 病情严重病例，应用糖皮质类固醇激素，如强的松，最多可用至40mgd，通常为每次10mg，每日3次，持续用药12周，以后减量，共用68周,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 （chronic lymphocytic thyroiditis）,病因及发病机制 病理,临床表现,女性多见，3050岁多见。 甲状腺弥漫肿大，质韧 甲状腺功能减退症状体征,特殊类型的临床表现,桥本甲亢：桥本与Graves病共存，甲状腺同时