生命体征的评估与护理.ppt

1,第八章 生命体征的评估与护理,Assessment and Care of Vital Signs,T,生命体征 Vital signs,体温 Temperature,脉搏 pulse,呼吸 respiration,血压 blood pressure,P,BP,R,生命体征 (vital signs),教 学 内 容,第一节 体温的评估与护理 第二节 脉搏的评估与护理 第三节 血压的评估与护理 第四节 呼吸的评估与护理,4,第一节 体温的评估及护理,Assessment and Care of Temperature,第一节 体温的评估与护理,教学内容 一、正常体温及其生理变化 二、异常体温的评估及护理 三、体温的测量,学 习 目 标,掌握: 1、体温的概念及评估 2、几种常见热型的概念 3、体温过高的护理 4、测量体温的操作要点,熟悉： 1、正常体温及其生理变化 了解： 1、体温的形成 2、产热与散热的过程,相 关 知 识,体温 (temperature) 体表温度（shell temperature）：机体表层部分的温度，主要包括皮肤、皮下组织、肌肉等部位的温度。 体核温度（core temperature）：机体核心部分的温度，主要指心、脑、肺、腹腔脏器的温度。,体温（body temperature）：是指机体核心部分的平均温度。但不易测量，临床常以口腔、直肠、腋窝处温度代表。,（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化分解而产生,糖、脂肪、蛋白质,化学能,ATP,转化,能量利用,肌肉收缩 神经兴奋 消化吸收 腺体分泌 合成生长 其它,50%,热能,维持体温,50%,一、正常体温及其生理变化,几种组织器官在不同状态下的产热情况 产热量 组织、器官 占体重% 安静状态 运动或劳动 脑 2.5 16 3 内脏 34 56 22 骨骼肌 40 18 73 其他 23.5 10 2,（二）产热与散热,产热(heat production),一、正常体温及其生理变化,基础代谢活动 骨骼肌运动 食物特殊动力作用 寒战产热和非寒战产热,寒冷环境下,（二）产热与散热,一、正常体温及其生理变化,产热(heat production):化学方式,散热 (heat loss):物理方式 散热途径：皮肤（占90%） 呼出气体、排泄物占少部分 散热方式：辐射(radiation)（60%） 传导(conduction) 对流(convection) 蒸发( evaporation ) ：不感蒸发、发汗,当环境温度皮肤温时，蒸发是机体唯一有效的散热方式,（二）产热与散热,一、正常体温及其生理变化,自主性调节（autonomic thermoregulation）： 在体温调节中枢的作用下，通过对产热和散热过程进行调节，从而维持体温的相对恒定。 通过温度感受器及体温调节中枢调节。 行为性调节（behavioral thermoregulation）： 机体有意识地通过改变行为活动而调节产热和散热的方式 。,（三）体温的调节,一、正常体温及其生理变化,1. 温度感受器(thermoreceptor) 外周温度感受器：皮肤、黏膜、腹腔内脏等。 游离神经末梢 （冷、热感受器） 中枢温度感受器：脊髓、延髓、下丘脑、脑干网状结构 热敏N元：局部脑温放电频率 冷敏N元: 局部脑温放电频率,（三）体温的调节,一、正常体温及其生理变化,（三）体温的调节,一、正常体温及其生理变化,3.体温调定点学说 (set-point theory)： 调定点(set-point)：热敏和冷敏神经元放电水平决定位于PO/AH，正常情况下，调定点值设定约为37，偏离0.1时，引起热、冷敏神经元放电改变 例如： 37热敏神经元放电散热体温不致过高 产热 37冷敏神经元放电散热体温不致过低 产热,（三）体温的调节,一、正常体温及其生理变化,1.体温的单位 摄氏温度（）和华氏温度（）,换算公式 =9/5+32 =（-32）5/9,（四）体温的生理变化,一、正常体温及其生理变化,成人正常体温范围及平均值,2.体温的正常范围,（四）体温的生理变化,一、正常体温及其生理变化,影响因素,一般波动范围不超过0.51.0,年龄,性别,昼夜,药物,活动,3.生理变化,其他,（四）体温的生理变化,一、正常体温及其生理变化,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高,(Elevated temperature),病理性,发热（fever）,体温升高,剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激,过热 (hyperthermia）,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-概念,发热(fever)：由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致调节性体温升高。 过热（hyperthermia）：调节点未移动，体温调节障碍、散热障碍、产热器官功能异常等所引起的被动性体温升高。,一般：腋温37或口温37.3 ，一昼夜温差1即称为发热,低热 中等热 高热 超高热,37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上,人体最高的耐受热为40.641.4 高达43极少存活,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-临床分级,以口腔温度为例,1.体温上升期,特 点：产热散热(冷、干) 上升形式： 骤升：见于肺炎球菌肺炎、疟疾等 渐升：见于伤寒等 临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-发热过程,特 点：产热=散热（热） 临床表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。,2.高热持续期,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-发热过程,特 点：散热产热（汗） 退热方式：骤退和渐退 临床表现：大量出汗 皮肤湿冷,3.退热期,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-发热过程,25,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-热型,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。,稽留热,体温持续在3940，达数天或数周，24h波动范围不超过1。见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-热型,（constant fever）,驰张热,体温在39以上,24 小时内温差达1以上,体 温最低时仍高于正常水平 见于败血症、风湿热、 化脓性疾病,(remittent fever),二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-热型,间歇热,体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-热型,(intermittent fever),不规则热,发热无一定规则， 且持续时间不定。 见于流行性感冒、癌性发热,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-热型,(irregular fever),想一想,病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发热待查于上午8时入院。测T39.8 ，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9 ，大量出汗，口干，下午2 ：00体温升至39.7 。 请问：1.李某发热呈何热型？ 2.入院时的发热程度？ 3.请根据病人情况提出护理措施。,1.降低体温 2.加强病情观察 3.补充营养与水分 4.促进患者舒适 5.心理护理 6.安全护理,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-护理,采取药物和物理降温 较好的是物理降温： T39冰敷 T 39.5酒精擦浴,降 温,1.降低体温 2.加强病情观察 3.补充营养与水分 4.促进患者舒适 5.心理护理 6.安全护理,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-护理,病情观察,测量体温： 高热病人每4h测体温一次 体温恢复正常3d后改为每日2次 物理降温30min后测体温1次 观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，发热的原因及治疗效果,1.降低体温 2.加强病情观察 3.补充营养与水分 4.促进患者舒适 5.心理护理 6.安全护理,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-护理,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质 少量多餐,多饮水，每日3000ml 必要时按医嘱静脉补液,1.降低体温 2.加强病情观察 3.补充营养与水分 4.促进患者舒适 5.心理护理 6.安全护理,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-护理,休息及环境 口腔护理 皮肤护理,38,促进患者舒适,1.降低体温 2.加强病情观察 3.补充营养与水分 4.促进患者舒适 5.心理护理 6.安全护理,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-护理,体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia) 体温不升：体温低于35,定义,散热过多 产热减少 体温调节中枢受损,临床表现,皮肤：白、紫、凉 呼吸心率减慢，血压降低 意识改变甚至昏迷,原因,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过低,临床分级 轻度：32.135 中度：3032 重度：30 瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：2325,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过低,加盖衣被等 给予热饮 暖箱,1.环境护理 2.注意保暖 3.加强监测 4.病因治疗 5.积极指导,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过低护理,三、体温的测量,（一）体温计的种类及构造 口表 肛表 腋表,1.水银体温计,2.电子体温计,三、体温的测量,（一）体温计的种类及构造,3.可弃式体温计,三、体温的测量,（一）体温计的种类及构造,4.其他,前额体温计 报警体温计 远红外线测温仪 奶嘴式电子体温计,三、体温的测量,（一）体温计的种类及构造,1.消毒,目的：防止交叉感染 时间：体温计测量体 温后,（二）体温计的消毒和检查,三、体温的测量,常用消毒液：75%乙醇（不适宜口表）、 1%过氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液,（二）体温计的消毒和检查,三、体温的测量,2.检查,目的：保证体温计的准确性 时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后 方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视，若误差0.2或玻璃管有裂缝,水银自行下降，不能使用,（二）体温计的消毒和检查,三、体温的测量,体温测量的方法,1.评估,病人整体状况 测温局部情况,2.计划,护士准备 病人准备 环境准备 用物准备,情绪稳定 休息30min,三、体温的测量,3.实施,核对解释 测量体温 读数记录 整理归位,三、体温的测量,体温测量的方法,部位：水银端斜放于舌下热窝处 嘱病人闭口用鼻呼吸 勿用牙咬勿说话 测温3min 禁忌：,测口温,若不慎咬碎 立即清除碎屑 延缓汞的吸收 促进汞的排出,婴幼儿、精神异常、 昏迷、口腔疾患、口 鼻手术、张口呼吸者,腋下有汗应先擦干 水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸 测温10min 禁忌：,测腋温,腋下有创伤、手术、 炎症，腋下出汗较多 者，肩关节受伤或消 瘦夹不紧体温计者,取好体位 润滑肛表 插入深度：3-4cm 测量时间：3min 禁忌：,测肛温,直肠或肛门手 术、腹泻、心肌 梗死者,三防 防碰碎爆裂 防测量不准 防意外发生,注意事项,三、体温的测量,体温测量的方法,课 堂 练 习,1.以口腔温度为划分标准划分低热范围是 A.36.0 B.36.837.3 C.37.338.0 D.38.038.5 E.38.539.0 ,课 堂 练 习,2.适宜测量口腔温度的病人是 A.昏迷 B.婴幼儿腹泻 C.支气管哮喘发作 D.痔疮术后 E.精神病,课 堂 练 习,3.间歇热常见于 A.流行性感冒 B.伤寒 C.败血症 D.肿瘤 E.疟疾,59,第二节 脉搏的评估及护理,Assessment and Care of Pulse,第二节 脉搏的评估与护理,教学内容 一、正常脉搏及生理变化 二、异常脉搏的观察及护理 三、脉搏的测量,学 习 目 标,掌握: 1、脉搏的概念及评估 2、测量脉搏的操作要点,熟悉： 1、正常脉搏及其生理变化 2、异常脉搏的观察 了解： 1、脉搏的形成,什么是脉搏？,脉搏：在每个心动周期 中，由于心脏的收缩和舒 张，动脉内的压力也发生 周期性的变化,导致动脉管 壁产生有节律的搏动，称 为动脉脉搏,简称脉搏(pulse)。,脉搏是怎样形成的？,（一）脉搏的产生,一、正常脉搏及其生理变化,2019/10/16,脉搏强弱,动脉壁状况,脉律,脉率,脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率） 正常情况下，脉率和心率是一致的 正常成人在安静状态下脉率为60100次分 脉率的影响因素：年龄、性别、体型、活动与 情绪、饮食与药物,脉律：脉律是指脉搏的节律性 它反映了左心室的收缩情况，正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等 不规则的脉律称为心律不齐,触诊时血液流经血管的感觉 脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关 正常情况下脉搏强弱相同,触诊时可感觉到的动脉壁性质 正常动脉管壁光滑、柔软、有弹性,（二）脉搏的生理变化,一、正常脉搏及其生理变化,1.脉率异常, 异常脉搏的评估,（1）心动过速(tachycardia，速脉) 成人脉率100 次/分 见于发热、甲亢、心衰、血容量不足 一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,（2）心动过缓(bradycardia，缓脉) 成人脉率60 次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸,二、异常脉搏的评估及护理,2.节律异常,（1）间歇脉(intermittent pulse)：指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙), 异常脉搏的评估,二、异常脉搏的评估及护理,（2）脉搏短绌(pulse deficit) 指单位时间内脉率少于心率 特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 见于心房纤颤,2.节律异常, 异常脉搏的评估,二、异常脉搏的评估及护理,3. 强弱异常,洪脉(bounding pulse) 特点：脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全, 异常脉搏的评估,二、异常脉搏的评估及护理,细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse) 特点：脉搏弱而小 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,3. 强弱异常, 异常脉搏的评估,二、异常脉搏的评估及护理,交替脉(alternating pulses) 指节律正常，而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病,3. 强弱异常, 异常脉搏的评估,二、异常脉搏的评估及护理,水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤降，急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,3. 强弱异常, 异常脉搏的评估,二、异常脉搏的评估及护理,重搏脉(dicrotic pulse) 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情