电子胎心监解读.ppt

胎心监护知识及新进展,纪毅梅,电子胎心监护是目前产科临床应用最广泛的宫内监护技术，是了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的重要方法。,1.胎心率基线： -是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。通过监护仪描记的胎心率图，是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。胎心率基线大体分为过速、正常、过缓三大类 ； -如何确定FHR基线有时尚需仔细辨认，一般而论，基线位于：无胎动时。无分娩活动时。宫缩间歇。胎儿不受刺激时。加速或减速之间。胎心率曲线很易受体位、胎动及情绪等影响而变化，在确定基础胎心率值时，必须在心率平稳后至少10min大体不变时才能判断。,认识胎心监护图形,认识胎心监护图形,-胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为10-25bpm。 -胎心率的摆动频率：是指1分钟内胎心波动的次数，正常为6次。,2、胎心率的一过性变化,指受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。,加速,加速,加速,胎心一过性变化（减速）的几种情况,早期减速（ED）：特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR最低点与宫缩曲线高峰相一致。即波谷对波峰，开始早（宫缩一开始胎心就开始下降），持续时间短，下降幅度小（50bpm），恢复快。 多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压兴奋迷走神经引起，不受孕妇体位和吸氧而改变，可受阿托品改变。,ED,变异减速（VD）: 特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（70bpm)，持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。 日本将变异减速分为轻型、重型两种。轻型变异减速为FHR下降持续时间少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型为FHR减速持续时间大于60秒，振幅下降60bpm以下（图3-7）。轻VD是继续观察的对象；重VD如经母体翻身不能解除，又不能在短时内分娩，应考虑剖宫产。,VD,特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现,即波谷落后于波峰,时间差多在30-60秒,下降幅度50bpm,恢复时间长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预。,（3）晚期减速（LD）,LD,三种典型图形比较,波形特点：早发减速及迟发减速都是升降缓慢的标准图形，变化减速则形状各异、升降迅速。 与宫缩的关系：早发减速和迟发减速与宫缩的时间关系一致，但早发减速的开始与宫缩曲线的上升同步，其波谷与宫缩波峰基本互相对应。而迟发减速的开始及其波谷分别落后于宫缩曲线的上升及其波峰。,FHR基线及其下降幅度：早发减速时，FHR曲线的变化范围一般不大，即基线大多正常，下降振幅一般在20bpm30bpm，大多小于50bpm（图中涂黑的区域表示FHR变化范围）。迟发减速往往由较高的FHR基线开始，其变化范围可大可小，在严重缺氧时，FHR下降至60bpm者也不少见。,图形比较,预测胎儿宫内储备能力,1.无应激试验（NST):,指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。最早可于28W以上进行，孕妇半仰卧位或半侧卧位 ，确保将超声探头放在胎儿背侧胎心音最响处，20min为一次 。,胎心率基线120160 bpm； 20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动， 胎动时胎心率加速幅度15 bpm，持续时间15秒； 胎心率基线长期变异振幅6-25bpm，周期3-6bpm。 除遇见伴有胎动的“V”型减速外，通常的自发宫缩不出 现减速现象。 出现胎儿醒睡周期（20-40分钟），如监护时间内无 胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重 复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型。,反应型,NST诊断标准,NST监护图,正常NST,胎心率基线120160 bpm ； 监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速， 经刺激后胎心率仍无明显加速； 伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm； 胎儿醒睡周期不明显； 须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降 压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。,NST诊断标准,无反应型,NST无反应型,符合下列任何一条应列为NST可疑型： 在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎动； 胎心加速幅度15bpm，持续15秒； 基线变异减弱； 胎心率基线水平异常(160bpm或120bpm) 存在自发性变异减速。,NST诊断标准,可疑型,临床意义及处理 （1）反应型 提示胎儿中枢神经系统发育良好，99以上的胎儿在一周内是较安全的；但高危妊娠也存在假反应型。 建议：重复NST次数，每天1-2次。联合BPS、B超及脐动脉血流检测。必要时CST检测胎儿宫内储备功能。 （2）无反应型 提示胎儿有窒息。无反应型NST约有20的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。 建议：重复NST次数或延长监护时间至120分钟。应用各种方法刺激胎儿。如2次NST无反应可行OCT 或CST检测。联合BPS、B超及脐动脉血流检测。,2.缩宫素激惹试验（OCT）或宫缩应激试验(CST): 是诱发宫缩后用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。诱发方式：静滴缩宫素，乳头刺激法。,适应症: 高危妊娠病例临产前后的监护； 产程中出现羊水浑浊或胎心率听诊异常者； NST无反应者。 禁忌症 前置胎盘或不明原因的阴道流血； 瘢痕子宫； 宫颈机能不全或有早产史者； 已有明显的胎儿宫内严重缺氧者。,OCT实施方法,先行NST 20min40min，无明显胎儿窘迫及启动宫缩的禁忌症者方可行OCT。 催产素2.5单位加入5%葡萄糖液500毫升中静脉点滴。 起初滴速为5滴/min，至每10min有3次宫缩（持续40s60s）为止，滴数不再增加。 正常宫缩建立后，若无严重减速，监护记录至少持续40min以上。 试验结速后，停止滴入催产素，监护直至宫缩消失为止,宫缩应激试验的诊断标准:,1.阴性-无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，一周内无胎儿死亡危险； 2.阳性-LD或重VD连续出现为阳性，是胎儿缺氧的表现。如LD连续发生在3次宫缩以上，或多发LD持续15min，或重VD经翻身无效，又都是在产程较早期，即不能很快经阴道分娩者，是剖宫产术的指征。 3.可疑阳性有间隙的晚期减速或有明显的变异减速； 4.可疑的过度刺激宫缩频率1次2分钟，或每次宫缩持续时间90秒，且每次宫缩胎心均减速。,Fischer评分；,将上述指标相加：4分为阳性5至7分为可疑8至10分为阴性,OCT,OCT,OCT,OCT,胎监图形与剖宫产,1.剖宫产参考图型 （1）胎心率过速 （2）轻度变异减速 （3）早发减速 （4）胎心率轻度过缓,2.剖宫产术图型 （1）迟发减速 （2）重度心动过缓 （3）重度变异减速 （4）胎心率基线变异消失,特殊FHR图形,（一）复合减速图形,产科条件是多种多样的，且产程中的变化迅速而复杂。故往往并非单一因素致某单一图形，而有可能是两种以上的因素同时起作用。可想而知，这就有若干图形重合为一的减速，即谓复合减速，也有称重合减速者。,复合减速图形,凡减速时间超过90秒以上，10min之内的减速均可称延长减速( PD)。也可称延期减速、迁延减速等，如发生在孕期，还可称自发减速。,（二） 延长减速图形,1.孕期延长减速图形 -其特点是正常范围内的FHR基线突然下降30bpm40bpm60bpm，持续时间一般为1.5min2min3min或更长。往往在医生为之着急时，曲线迅速回升，并维持在原正常基线水平 。,孕期PD图形的发生原因,迷走神经暂时占优势。FHR基线的维持是靠植物神经调节的结果。但比较而言，至妊娠晚期时易出现迷走神经优势。恰在某一段时间内，交感神经暂时被迷走神经所抑制发生PD，往往不经处理便可自行回升，并随后出现明显的胎动及加速，因而不是缺氧。 仰卧位低血压综合征。处理或验证此种原因的最好方法是令孕妇翻身，危急图形可经翻身瞬间消失，因为翻身不仅可以消除脐带受压，而且有可能立刻缓解被压的母体大血管或胎盘，胎儿血循环得以恢复。,胎儿缺氧（IUGR及羊水过少等）。在胎儿缺氧的情况下，减速也是胎儿对低氧的一种保护机制。除及时令母体翻身、给氧、补充液体外，如胎儿能存活可考虑剖宫产。 胎儿心脏房室传导阻滞或先天性心脏病。应该用胎儿心电图或M型超声心动图检查。,2.伴随宫缩的延长减速图形 （1）尾部延长的减速 ， （2）融合减速 ：未能在下一次宫缩前，完全回升到原基线，而与下一次减速相连接的图形。此图形多见于胎儿娩出期，说明脐带受压及胎儿缺氧，应急促娩出胎儿。,（3）终末减速或终末心动过缓：是指胎儿娩出前，正常FHR急速下降，并持续在低水平，而且波动较小的图形 。如在数分钟内（不超过10min）分娩结束，便称终末减速，这种情况，对胎儿得分影响不大。如减速时间超过10min，则为终末心动过缓，是胎儿危机的表现。究其原因，大多是脐带受压 。,终末减速或终末心动过缓,（三）混合减速图形,两个以上的减速图形反复出现，便称混合减速(mixed deceleration)。它不同于复合（或重合）减速，混合减速每个图形独立存在，并不互相重合，例如并存LD和ED或/和VD等。,（四）正弦波,正弦波的特点是，在无胎动反应的基础上，基线率维持在正常范围内规律地波动，因犹如电子学上的正弦波而得名。其振幅变化一般在5bpm10bpm15bpm，周期为2cpm5cpm，因为短变异消失，故基线显得圆滑一致，持续10min以上者才有意义。最大的原因是胎儿慢性缺氧，如 Rh不合、贫血、胎儿水肿、过期妊娠、妊高征、糖尿病及无脑儿 ，如果确诊为正弦波，则应急行剖宫产,特点 胎心率基线在正常范围内,非常有规律的、周期性的正弦波形样上下摆动；摆动幅度515bpm；摆动频率为25次分，无短变异出现。 意义 正弦型胎心率图形提示存在严重的Rh母儿血型不合、胎儿的严重贫血或缺氧。胎儿濒危的信号。,（四）正弦型胎心率图型,正弦图形,1. NST无反应，OCT或CST阳性，伴基线变异的减弱或消失，应剖宫产结束分娩 2. NST无反应，OCT或CST可疑或不满意者，其他监护指标正常，胎肺已成熟，可严密监护下试产,胎儿监护在产科的指导性,出现以下情况应延长监护时间 产程早期即出现晚减者； 基线胎心率在上限（160bpm）或下限（120bpm） 波动者； 出现晚减，但孕妇吸氧或改变体位后可以消失者； 宫缩过频或过强而出现晚减者。,胎心率过速，达170180bpm，持续小时以上者 连续小时胎动后无加速反应者；变异减速反复出现，并有晚减图形者,出现以下情况应引起高度警惕,出现以下情况应立即终止妊娠,胎心率进行性减慢，达100bpm者 正常宫缩下，连续出现次以上晚期减速者 胎心率变异消失持续60分钟以上者 晚期减速合并变异减速者 不能纠正的延长减速（PD）,电子胎心监护解读新进展,在新版的指南中，提出按FHR 基线、变异、减速及加速4个特征将胎心监护图形划分为正常、可疑及病理性3个类型。新的指南也对胎心监护图形基本术语作出最新的权威定义，其内容包括: 宫缩频率、FHR 基线、基线的变异、FHR 加速、减速以及FHR 的变化趋势等,电子胎心监护解读新指南定义,FHR 基线: 10 分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR 水平，至少观察2 分钟。FHR 基线110 160 /min( bpm) 为正常。, 基线变异: FHR 基线变异分为4型: 消失型为缺乏变异； 小变异为变异幅度为5 bpm以下； 正常情况为中等变异即变异幅度在6 25 bpm； 显著变异为变异幅度大于25 bpm。 取消了长变异与短变异的概念区别。,正常FHR 加速的情况:对于妊娠32 孕周，FHR 较基线最大上升15 bpm，持续时间15 秒，2 分钟。对于妊娠32 孕周，FHR 较基线最大上升10 bpm，持续时间10 秒，2 分钟。 持续时间在2 10 分钟为延长加速， 加速时间10 分钟应考虑为FHR 基线变异。,早期减速及晚期减速的差别在于减速发生的时间、出现减速峰值的时间以及FHR恢复的时间与宫缩的相互关系； 变异减速与延长减速的差别在于变异减速发生较快( 开始到FHR 最低点的时间30 秒) ，持续时间短( 2 分钟) ; 而延长减速 持续时间2 分钟，10 分钟，两者均与宫缩无明确关系。,增加了正弦波型曲线的描述，即指FHR 基线呈平滑正弦波摆动，其频率固定为2 5 /min，持续时间20 分钟。,三 电子胎心监护解读新指南分级及处理原则,3. 1类胎心监护图形的处理原则,类胎心监护图形并不与胎儿酸中毒有关。对于这类胎心监护只需后续常规的监测即可，在第一产程应每30 分钟进行监护或胎心听诊1 次，在第二产程每15 分钟需监测1 次。如果类胎心监护图形在后续监测中出现类或类监护图形，则需要相应的临床处理。如果出现的类图形依然无法短期内改善，则有必要在短期内结束分娩,3. 2类胎心监护的处理原则,对于类胎心监护图形，需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至图形转为类胎心监护。 在各种类胎心监护图形中，如果FHR 加速存在或轻中度的基线变异改变，则提示胎儿酸中毒程度尚可接受，可以继续监护观察。 如果加速缺如或基线变异很小，或出现散发的变异减速，则提示胎儿发生较严重酸中毒的风险增加，需要积极的临床干预和密切的监测。 如果胎儿监护图形继续发展为类监护图形，则提示胎儿酸中毒的程度加重，可能有尽快需要结束分娩的必要。,3. 3类胎心监护的处理原则,发现类胎心监护图形后需要采取相应的临床处理，如持续密切的监测，加强吸氧，加速产程进展的处理以及做好急诊剖宫产手术的准备等，尽可能快地结束妊娠。,3. 4间断或周期性变异减速的处理,（一）间断的变异减速是指在50% 以下的宫缩发生前后出现的变异减速。 间断的变异减速是在产程过程中最常见的胎心监护异常，在大多数的情况下不需特别的临床处理，并且与不良的妊娠结局没有紧密联系。,（二）周期性的变异减速是指在50% 以上的宫缩中出现的变异减速。,如果周期性的变异减速逐渐表现为更大的FHR 降幅和更长的持续时间，则提示胎儿酸中毒的程度在不断加重。 如周期性的变异减速同时伴随有良好的自发加速和中度以上的基线变异，则提示目前胎儿的耐受性良好。 周期性的变异减速常常是由脐带受压引起的。所以当发生周期性变异减速时，缓解过频的宫缩或改变孕妇体位以缓解脐带受压的状况是有益的，在十分必要的情况下，一些文献还推荐羊膜腔内灌注治疗来缓解脐带受压的情况，降低不必要的剖宫产术。,3. 5周期性晚期减速的处理,周期性晚期减速往往反映了一过性或慢性的胎儿-母体胎盘界面氧气交换的障碍。 最常见的原因包括孕妇高血压，过频过强的宫缩，或者其他各种母体因素导致的缺氧等。 处理的方式包括原发病的治疗、抑制过频的宫缩、左侧卧位、孕妇吸氧等。 在合并有加速和( 或) 中度FHR 基线变异的基础上，单纯的周期性晚期减速不能直接提示胎儿酸中毒的存在，但如果周期性晚期减速同时缺乏加速且胎心基线变异消失，则属于类胎心监护图形，应该及时作出相应处理。,3. 6 产时胎心心动过速的处理,胎心心动过速是指FHR 基线超过160 bpm 且持续10 分钟以上。 胎心心动过速时原因：感染( 如绒毛膜炎、母体感染发热等) 、各种药物作用( 包括哮喘类药物、兴奋剂等) 、各种母体疾病因素、胎儿贫血、子宫先兆破裂、胎盘早剥、胎儿心脏传导因素等。 单独存在