狂犬病暴露后预防处置经验交流.ppt

2019/10/16,1,狂犬病暴露后 预防处置经验交流,河北华安生物医药股份有限公司,02,01,犬伤门诊处置工作,狂犬病的发病机制,目 录,指被 狂犬、疑似狂犬 或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物 咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处， 或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。 此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。,2019/10/16,4,狂犬病暴露的定义,5,狂犬病病毒,家养动物,2019/10/16,6,2019/10/16,7,狂犬病病毒,家养动物,动物免疫,暴露后免疫,死亡率100%,02,01,犬伤门诊处置工作,狂犬病的发病机制,目 录,2019/10/16,9,02,犬伤门诊处置工作,2019/10/16,10, 狂病暴露预防处置工作规范（ 09版）,暴露后处置流程,2019/10/16,11,2019/10/16,12,医生接诊致伤动物,2019/10/16,13,13,医生接诊致伤动物,美国 CDC 明确指出，所有的哺乳动物都可患狂犬病。*,* 16版 狂犬病预防控制技术指南 P47,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。,* 16版 狂犬病预防控制技术指南 P47,暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。 禽类、昆虫、鱼类、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病。*,病例致伤动物,主要由犬伤所致，约占 90%左右； 其次为猫，占 5%左右； 其他包括马、松鼠、猪、蝙蝠、猴和獾等68，仅占不到 5%； 约 50%伤人动物为家养动物； 流浪动物约占伤人动物总数的 25%。,2019/10/16,14,* 16版 狂犬病预防控制技术指南 P21,一般情况,1、患者姓名：_ 监护人姓名：_ 电话：_ 2、性别：1男 2女 年龄_ 体重_公斤 3、职业：1农民 2工人 3学生 4散居儿童 5其它_ 4、详细住址：_省（自治区、直辖市）_市（地区）_县 （区）_乡（镇、街道）_村（委员会）_组（门牌号） 5、就诊时间：_年_月_日_时_分 6、既往是否全程接种过狂犬病疫苗：1是（时间：_年_月_日）2否 7、急、慢性病史： 药物、食物或其他过敏史：,暴露（被伤）情况,1、暴露时间：_年_月_日_时_分 2、暴露详细地址：_省（自治区、直辖市）_市（地区）_ 县（区）_乡（镇、街道）_村（委员会）_组（门牌号） 3、伤人动物：1狗 2猫 3其它_ 4、动物来源：1自家养 2他人养 3流浪动物 4其 他_ 5、动物状况：1正常 2可疑疯动物 3疯动物 4不知道_ 6、暴露动物：1咬伤 2抓伤 3其它_ 7、暴露部位（可多选）：1头面 2颈部 3躯干 4手臂 5手 6下肢膝以上7膝及膝以下 受伤面积： 受伤深度： 神经，血管，肌腱等受伤情况：,伤口自行处理的情况,1自行处理伤口：1是 2否（如否，跳过1.1和1.2） 1.1自行处理时间：_年_月_日_时_分 1.2自行处理方式（可多选）：1挤压出血 2清水冲洗 3肥皂水冲洗 4消毒（碘酒、酒精、其他_） 5其他医疗机构处理（单位_）,暴露后处置流程,2019/10/16,19,指被 狂犬、疑似狂犬 或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物 咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处， 或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。 此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。,2019/10/16,20,狂犬病暴露的定义,2019/10/16,21,暴露分级,2019/10/16,22,暴露分级级暴露,16版指南中，按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：,有接触，未受伤,2019/10/16,23,暴露分级级暴露,有受伤，未出血,24,暴露分级级暴露,1“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织。,出血,2 发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于 III 级暴露。,暴露分级与处置,疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行,暴露后处置流程,2019/10/16,26,知情同意,2019/10/16,27,有效告知,暴露后处置流程,29,30,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：10以下 为什么不是100%？,人得狂犬病前提,2019/10/16,31,暴露后处理的目的,2019/10/16,32,处理越早风险越小,33,暴露后处理的目标100%不得病,处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂） 处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）,2019/10/16,34,1. 伤口冲洗,2. 消毒处理,伤口处理,3. 外科处置,预防继发性感染 促进愈合、功能恢复,2019/10/16,35,伤口处理冲洗,用肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗咬伤或抓伤的每处伤口至少15分钟。,医用清洁剂,2009年4月1日, 卫生部颁布医院消毒供应中心管理规范 碱性清洁剂、中性清洁剂、酸性清洁剂与酶清洁剂,2019/10/16,36,2019/10/16,37,38,用稀碘伏（0.025%0.05%）、苯扎氯铵（0.005%0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂 消毒涂擦或消毒伤口内部。,伤口处理消毒,伤口处理意义：降低伤口内病毒含量：,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理 减少伤口感染的几率 患者拒绝必须签字,达到最佳效果 最大限度降低医疗风险,降低伤口内病毒含量： 狂犬病暴露专用清洗设备和专用消毒液,伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少2小时后，根据情况进行后续外科处置。,2019/10/16,41,伤口处理外科处置,对于已经缝合的伤口，原则上不主张拆除。,能否缝合？何种情况下缝合 预防伤口感染 伤口复原及美容目的,特殊部位伤口处理,头部：伤口清创前应剃去伤口局部的头发，头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血，大伤口要缝合止血 面部：伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药物，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精，伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合 颈部：后颈要剃去伤口周围头发；注意伤口深部的大血管、神经，在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管，处理伤口时不能误伤神经,特殊部位伤口处理,四肢：相对简单，特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创，注意保护神经、肌腱、血管 肩背部伤口处理特别是浸润注射时要注意深度的控制防止气胸 眼部：用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂，被动免疫制剂可以应用 口腔：最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时保持低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息 外生殖器或肛门部粘膜：冲洗方向要向外，避免污染深部粘膜污染，伤口较大时要在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合伤口，以便功能恢复,2019/10/16,44,感染低危/高危因素,2019/10/16,45,高危因素处理,存在感染高危因素者尽量避免 I 期缝合，可用透气性敷料覆盖创面； 3-5 天后根据伤口情况决定是否进行延期缝合或 II 期缝合； 必要时可以预防性使用抗生素。,不推荐对所有的 III 级咬伤病例预防性使用抗生素，对存在感染高危因素或已出现伤口感染的病例可预防性或治疗性使用抗生素。 抗生素最好根据伤口分泌物的细菌培养及药物敏感试验结果选择，推荐使用含有 -内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类抗生素、头孢洛林酯和第四代喹诺酮类抗生素 。,暴露后处置流程,2019/10/16,46,2019/10/16,47,被动免疫制剂的应用,为什么要用？,怎样使用？,宿主种类、抵抗力,宿主,病毒与宿主之间的微环境,环境,毒株性质、数量、入侵部位,病毒,狂犬病病毒感染的最大特点：体内严格的噬神经毒性 狂犬病最大特征：一旦发病致死率几乎100%,狂犬病发病机制：,人得狂犬病前提,2019/10/16,49,暴露后处理的目的,2019/10/16,50,处理越早风险越小,什么是被动免疫制剂？,被动免疫制剂抗体 无需机体免疫应答过程，对狂犬病病毒进行即时中和。,51,狂苗不是万能的！,2019/10/16,52,参考文献： 中国生物制品学杂志, 2006,19(2):206-207； 中国生物制品学杂志，2008,21(4):327-328； 中华流行病学杂志，2009，1(30): 33； Vaccine,2011,29:2679-2681;,Clinical and Vaccine Immunology,2010,17:688-690; Clinical and Vaccine Immunology, 2011: 1477-1479; Human Vaccine, 2011,7(2): 1-5.,VERO细胞疫苗两种肌内注射程序：经典5针法、“2-1-1”,2种程序首针免疫后第14天、45天抗体阳转率100%,免疫原性研究,VERO细胞疫苗血清学效果评价,被动免疫制剂原理,2019/10/16,54,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后，狂犬病毒抗体滴度的变化。,2019/10/16,55,2019/10/16,56,2019/10/16,57,被动免疫制剂的作用,2019/10/16,58,暴露后免疫失败46例分析,2019/10/16,59,Haupt W, Rabien-risk of exposure and current trends in prevention of human cases. Vaccine , 1999,17:1742-1749,暴露后免疫失败分析,通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。,源自中国CDC培训教材,伤口未处理或未及时处理 没有同时使用狂犬病人免疫球蛋白 狂犬病人免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤 口周围浸润 注射不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下,2019/10/16,61,被动免疫制剂的应用,什么人用？,怎样使用？,使用对象,级暴露者 部分级暴露者 头面部暴露 患有严重免疫缺陷 长期大量使用免疫抑制剂,2019/10/16,62,使用剂量,2019/10/16,63,严格按照体重计算计量,思考： 160斤、168斤 分别需要注射几支？,HRIG：20IU/Kg,狂免规格：200IU/支 十公斤使用一支,2019/10/16,64,使用基本原则,时间：尽早使用，最好在伤口清理完成后立刻开始 剂量： 一次性足量使用 部位：仔细地将狂免全部浸润注射到伤口周围 （局部浸润注射） 其他：所有伤口无论大小均应进行浸润注射,普通伤口浸润注射,2019/10/16,65,2019/10/16,65,特殊部位的处理,2019/10/16,66,粘膜污染 对于粘膜暴露者，可将被动免疫制剂滴/涂抹在粘膜上 。 如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。,眼睛：无菌生理盐水冲洗，不做任何消毒处理。 口腔：冲洗时保持头低位，以免洗液流入咽喉造成窒息。 外生殖器/肛门部粘膜：冲洗方向应向外，避免污染深部粘膜。 手指脚趾,特殊情况_伤口评估,看看够不够进行侵润性注射 不够怎么办？ 多了怎么办？,2019/10/16,67,生理盐水适当稀释,特殊情况的处理,2019/10/16,68,特殊情况的处理,2019/10/16,69,伤口位于腰部以上的，注射于暴露部位同侧的后背肌肉群（如斜方肌）。 以腰部为界 伤口位于腰部以下的，注射于暴露部位同侧的大腿中段外侧肌群。,其他注意事项,2019/10/16,70,被动免疫制剂应尽早使用，如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的 7 天内均可使用。 不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位； 禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。,暴露后处置流程,2019/10/16,71,狂苗是什么？ 抗原 目的 刺激机体产生大量抗体（免疫球蛋白），中和所有体内病毒。,2019/10/16,72,接种狂苗,疫苗的接种,成人：上臂三角肌(咬伤 部位对侧) 幼儿：大腿前外侧肌 绝对不应注射于臀部,2019/10/16,74,狂苗接种剂量及程序,接种位置：上臂三角肌，2岁以下儿童可注射于大腿前 外侧肌。禁止臀部注射。,狂苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。,如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。,2019/10/16,75,接种延迟,例：如果第3针出现延迟，未能在第7天接种，延误了2天在第9天接种才进行接种，那么第4针相应顺延2天至第16天接种。,再次暴露后处置,（1）再次暴露后的伤口处理 无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不