特重型颅脑损伤护理诊断.ppt

2014/01/22,特重型颅脑损伤 护理查房,meiliman,护理,meiliman,清理 呼吸道无效,潜在并发症 术后血肿复发,水电解质紊乱,护理诊断,脑疝,有感染的危险,潜在并发症 应激性溃疡,费用综合症,有深静脉血栓 形成的危险,营养低于 机体需要量,有压疮 的危险,2010/09/26,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,入科后患者未发生脑疝,密切观察患者的神志瞳孔及生命体征变化情况 监测颅内压情况 正确、及时使用脱水药物，做好用药护理 做好抢救准备，备好抢救物资 如有异常并及时通知医生； 。,脑疝与外伤有关,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者气管切开，呼吸道通畅，血氧正常，,密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予 雾化吸入； 按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动 排痰，保持适宜的病室温湿度； 给予氧气3L/min吸入.做好气切护理； 意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。,清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未出现颅内压增高,术后患者取平卧位或床头抬高30-40，保持引流管引流通畅， 防止扭曲受压，挤压引流管防止血块堵塞引流管。 密切观察引流液的量、颜色记录每日引流量，发现异常及时汇 报医生。 密切观察病人病情变化，记录每日尿量变化，详细,潜在并发症：术后血肿,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者肌张力无明显改善， 家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理,按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏， 防止坠床； 尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等； 定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢 体被动活动促进患肢血运； 保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度； 做好生活护理。,躯体活动障碍与原发病致肢体偏瘫有关,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围,定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的 速度； 遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和 低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生； 严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤； 遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。,血糖不稳定与血糖代谢异常有关，应激反应有关。,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者目前营养状况较好,向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐； 正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作； 定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,营养低于机体需要量与意识障碍不能进食高代谢有关,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未出现颅内再出血,密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理； 密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出 血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备； 遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； 遵医嘱及时行CT检查； 保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良 刺激。,有再出血的可能与原发病和血压有关,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未发生继发感染,严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等； 监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温； 按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效； 定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出； 加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等； 定时遵医嘱进行血培养细菌培养； 室内通风、保暖，严防感冒；,有感染的危险与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者未出现下肢深静脉血栓,注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应 引起重视，并及时告知医生进行处理； 协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢10-15度 建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法； 定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及 末梢血运情况，并及时作出相应的处理；,有深静脉血栓形成的危险与原发病和长期卧床有关,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者皮肤未发生压疮,保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤； 使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水 擦浴； 加强营养，提高机体抵抗力； 进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免 局部长期受压； 保持床单位清洁平整干燥，,有压疮的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,偏瘫肢体关节有一定活动度,保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。 仰