深静脉血栓的诊断与治疗.ppt

深静脉血栓的诊断与治疗,血液正常平衡系统,凝血与纤溶途径,生理性止血机制,(一)深静脉血栓形成的危险因素及机理,危险因素分级,血栓形成机理,血栓形成是凝血系统被激活的结果,静脉血栓栓塞：通常不被察觉,大约有80%的DVT患者无临床症状,在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的1,(二)临床表现及分型,1、临床表现 症状：患肢肿胀，疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热，心率加快。 体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）,Homans征:患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性 Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张，色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT综合征。,按血栓形成的部位，临床表现分述如下： 、上肢深静脉血栓形成：局限于腋静脉，前臂和手部肿胀、胀痛。发生在腋-锁骨下静脉，整个上肢肿胀，患侧肩部、锁骨上和前胸壁浅静脉扩张。上肢下垂时，肿胀和胀痛加重，抬高后减轻。 、上、下腔静脉血栓形成： 上腔静脉血栓形成大多数起因于纵隔器官或肺部的恶性肿瘤，表现为上肢静脉回流障碍的表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼脸肿胀。颈部、前胸璧、肩部浅静脉扩张，往往呈广泛性并向对侧延伸，胸壁的扩张静脉血流方向向下。常伴有头痛、头胀及其他神经系统症状及原发病的症状。,下腔静脉血栓形成多系下肢静脉血栓向上蔓延所致。临床特征为双下肢静脉回流障碍，躯干的浅静脉扩张，血流方向向头端。 、下肢深静脉血栓形成最为常见，根据发病部位，分型如下,中央型：即髂-股静脉血栓形成。患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温升高，(左侧发病多于右侧，由于解剖关系)； 周围型：血栓局限于股静脉、腘静脉或小腿肌间静脉丛内；局限于股静脉的血栓，由于髂-股静脉通畅，下肢肿胀往往并不严重。局限于小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛， Homans征和Neuhof征阳性,混合型：即全下肢深静脉血栓，常见，血栓向上或向下蔓延的结果。表现为：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉波动消失，进而小腿和足背常出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽。,（三）下肢深静脉辅助检查,1、彩色多普勒血流显像：其敏感性、准确性均较高，是首选方法.通过直接观察血栓，探头压迫观察或挤压远端肢体的Valsalva试验，可发现95%以上的下肢深静脉血栓。高度可疑者，如阴性应每日复查。 结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性的患者可临床观察，对于中度和高度可能性的患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。,2.、患肢静脉顺行造影：是血栓诊断的金标准。通过足背静脉注入造影剂，踝上10cm处扎止血带，阻止浅静脉，让造影剂顺静脉血流方向进入深静脉，显像观察血管腔及血管壁情况。 3、D-2聚体检查： 用酶联免疫吸附法（ELISA）监测，敏感性较高（99%）。急性DVT， D-2聚体大于500g/L有重要参考价值。,4、放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对DVT诊断是有价值的无创检查。 5、螺旋CT静脉造影（CTV）：是近年出现的新的DVT检查方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢静脉情况。,（四）DVT的临床可能性评估和诊断流程,1、DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分（如下表） 临床可能性：低度0；中度12分；高度3分。如双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,2、DVT的诊断流程,（五）DVT的治疗,1、早期DVT的治疗 1.1 抗凝治疗,常用抗凝药物,普通肝素（SH） 肝素剂量个体差异较大，因此静脉给予肝素必须进行监测，以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间（aPTT），肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1.5-2.5倍。治疗DVT的肝素的用法（供参考）：肝素的起始剂量可以一次性给予6250U，随后根据aPTT结果调整肝素剂量。,低分子肝素（LMWH）：是SH的短链剂，与SH相比，LMWH采用皮下注射，药物吸收完全，具有生物利用度高（大于90%），生物半衰期较长，较好的可预测的剂量-量效关系，血小板减少出血发生率低和一般不需监测凝血指标等特点。低分子肝素使用安全简单，疗效更显著，尚可应用PTE和DVT的院外治疗。,抗凝治疗的并发症,出血：发生率3-7%，皮肤紫斑，咯血，血尿等。 肝素导致血小板降低（HIT）发生率5%，表现为动脉或静脉血栓形成，同时有出血倾向，预后不良。低分子肝素（LMWH）因HIT发生率低，因此只有在疗程长于7天时，此后每隔2-3天检查血小板计数。,1.2 溶栓治疗,理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。因此在目前我国应用溶栓药的有效性、最佳剂量，远期疗效目前均无充分的循证学依据。 ACCP7抗栓和溶栓指南提出：LMWH的地位更加突出，口服维生素K拮抗剂的疗效更加明确，建议一般不采用溶栓治疗。静脉溶栓不适合于大多数静脉血栓栓塞的病人，只适合于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体；,尽量局部溶栓和全身溶栓相结合，局部溶栓血药浓度高，接触面积大，效果好。,绝对禁忌症：活动性出血；近期自发性颅内出血；2周内的大手术：分娩，器官活检等；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；近期行心肺复苏；血小板计数低于10万/mm3；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出现视网膜病变。,溶栓药物的药理作用和常用治疗方案,a. 溶栓药物可直接或间接致血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解。溶解后纤维蛋白和纤维蛋白原的降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变并干扰纤维蛋白的聚合，进一步发挥抗凝效应。 b. 常用的溶栓药物有尿激酶(UK)，链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。,c. 溶栓治疗方案（ACCP6提出同肺栓塞，时间可适当延长） 链激酶：25万U负荷量，继以每小时10万U持续静脉滴注，维持2448小时。为预防过敏，用药前半小时肌注25mg非那根或静注5mg地塞米松；近期内有链球菌感染者不宜用。 尿激酶12小时方案：负荷量4400IU/kg，静脉注射10min（从患肢，方法同静脉顺行造影）。注：常用25万IU或50万IU入40ml生理盐水，静推10min完 。随后以2200IU/kg/h，持续静滴12小时。注：常用50万IU入500ml生理盐水持续8小时静滴。尿激酶2小时方案：以2万IU/kg的剂量持续静滴2 小时。,rtPA：负荷量100mg，静点2小时，需同时使用肝素。,d. 溶栓治疗注意事项,溶栓治疗宜高度个体化，溶栓时间窗一般定为7天以内，有报道可以放宽至14天。尽可能早溶栓，时间窗仅作参考。 使用UK，SK溶栓期间勿同用肝素。对于rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，溶栓治疗结束后，应每2-4 h测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平低于正常2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。 溶栓主要并发症为出血。要提前备血，明确血型，避免反复穿刺血管，以动脉法穿刺深静脉取血监测，压迫穿刺其远心端，以防局部出现血肿。,溶栓疗效评价： 自发病到开始溶栓治疗时间间隔越短，疗效越 好； 因高凝状态或制动引起的血栓形成，溶栓效果较好； 非闭合性血栓溶栓效果好； 陈旧性血栓，炎性血栓，溶栓效果较差。,1.3 手术取栓治疗,经股静脉途径：从健侧股静脉放置下腔静脉临时或永久性滤器。 经右颈内静脉途径：从右颈内静脉穿刺经右心房放置下腔静脉临时或永久性滤器。 经患侧股三角处解剖出股静脉用特殊的fogarty静脉取栓导管取出血栓。同时冲入尿激酶25万IU。,取栓前必须放置腔静脉滤器防止肺栓塞,常见的几种永久性滤器,释放过程,1.4 下腔静脉滤器,1.5 祛聚治疗,其目的是防止血小板聚集，阻止血栓的向上向下蔓延，控制病情的加重；改善体内的凝血状况，减少凝血因子的消耗，从而预防应用抗凝药后出现的出血，同时也保障了抗凝治疗的安全性。 常用药物有拜阿斯匹林，右旋糖酐、双嘧达莫、丹参等。,1.6 体位治疗,此外，治疗期间禁忌热敷，按摩和搓揉，抬高患肢20-30，卧床10天左右。,2、DVT的长期治疗,DVT的患者需长期抗凝治疗以防止出现有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。 通常应用长期抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察可以分为5个等级： a.继发于首次发作的DVT b.伴有癌症并首次发作的DVT； c.首次发作的自发性DVT(定义为无已知的危险因素下发生的DVT),d.首次发作的DVT，具有与血栓栓塞复发危险性增加的有关凝血酶原基因和预后标志（包括抗凝血因子，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突变），带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或者因子的水平高于正常90%，或经反复检查B超证实持续性残留血栓的患者； e.反复多次发作的DVT（两次或更多次的VET发作）,维生素K拮抗剂在DVT的应用：调整剂量维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。监测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和