中医方剂学第4章清热剂ppt课件.ppt

第四章 清 热 剂,1,一、概念 药物:清热药物为主 作用:清热、泻火、凉血、解毒 治证:里热证。 “八法”中的“清法” 二、立法依据：“热者寒之”、“温者清之”,清 热 剂,2,三、清热剂的运用原则 一般用于表证已解，热已入里，或里热已盛尚未结实，若表邪未解，热已入里，应表里双解。,3,四、分类及代表方 1.清气分热气分热证（白虎汤、竹叶石膏汤） 2.清营凉血营血热证（清营汤、犀角地黄汤） 3.清热解毒火热毒盛证（黄连解毒汤、凉膈散、仙方活命饮、普济消毒饮） 4.清脏腑热证（导赤散、龙胆泻肝汤、清胃散、芍药汤、泻白散、玉女煎、白头翁汤） 5.清虚热虚热证（青蒿鳖甲汤、当归六黄汤）,4,五、使用注意： 1、辨别热邪所在部位，是在脏还是在腑，在气还是在血。 2、辨别热证真假，勿为假象迷惑。真热假寒，清之则药到病除，真寒假热，清之则雪上加霜，气虚发热，清之则病情加重，血虚发热，清之则危亡立至。 3、辨别热证的性质（即虚实）。,清 热 剂,5,4、邪热炽盛，服凉药入口即吐者，宜遵“甚者从之”之法，凉药热服，或于寒凉药剂中稍佐辛温之品如加姜汁数滴。,6,第一节 清气分热,适应证,适用于热在气分、热盛津伤之证（伤寒论阳明经热证），或热病后期气分余热未清、气津两伤之证。,7,热在气分,阳热亢盛,高热，汗出，脉洪大,辛寒清热,石膏竹叶银翘,热邪伤津,口渴,生津止渴,知母麦冬,8,白 虎 汤 伤寒论,9,1.白虎汤的证治机理、配伍意义、用法,10,石膏一斤 知母六两 炙甘草二两 粳米六合 药量特点：石膏宜重用，量在30g以上。,白虎汤,组成,11,上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服 。,白虎汤,用法,12,【病证】伤寒阳明经热，温病气分实热证。 充斥内外壮热，心烦 气分热盛 热邪伤津大烦渴引饮 热邪迫津外泄大汗 热盛于经脉洪大有力 【病机】 温病热邪内传气分 气分热盛 伤寒化热内传阳明经 津液损伤,13,纯热无积，自然不宜攻下；津液已伤，亦忌苦寒，恐苦极化燥，更伤阴津。唯宜辛寒清热，甘寒生津，于证始合。,病机分析,白虎汤,14,清热生津,白虎汤,功用,15,君：石膏辛甘大寒，清热泻火，除烦生津 臣：知母苦寒质润，清热除烦。一助石膏 清肺胃之热，一滋阴润燥以生津。 石膏、知母相须为用，加强清热除烦，生津止渴的作用。 佐、使：粳 米 益胃生津 炙甘草 护胃调药,白虎汤,16,1、辛甘大寒之石膏与苦寒质润之知母，君臣相须而用，清热之力倍增； 2、寒凉的石膏、知母配伍益胃护津的粳米和甘草，防寒凉伤胃，祛邪不伤正。,白虎汤,17,本方清热力强，以身大热，汗大出，口大渴，脉洪大（白虎四大证）为证治要点。,白虎汤,辨证要点,运 用,18,后世以本方为主加减使用颇多，适用范围也逐步扩大。 如本方加羚角、水牛角，用治温热病气血两燔的高热烦渴，神昏谵语，抽搐等症；（热极生风） 加柴胡，又增和解之功，兼治寒热往来，热多寒少； 加大黄、芒硝，又可泻热攻积，软坚润燥，治疗高热，口渴，汗出，神昏谵语，大便秘结，小便赤涩者。 消渴病而见烦渴引饮，属胃热者，可加天花粉、芦根、麦门冬等以增强清热生津之力。,白虎汤,加减变化,19,常用于感染性疾病，如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、牙龈炎以及小儿夏季热、糖尿病、风湿性关节炎等属气分热盛者。具有解热、消炎、镇静等作用，其中起主要作用的是石膏和知母，尤其是石膏。,白虎汤,现代运用,20,a.表证未解的无汗发热，口不渴者； （解表为主，兼清泄里热） b.脉见浮细或沉者；（正气亏虚较重） c.血虚发热，脉洪不胜重按者；（当归补血汤证） d.真寒假热的阴盛格阳证等均不可误用。,白虎汤,使用注意,21,附方： 1.白虎加人参汤： 组成：白虎汤加三两人参。 功用：清热、益气、生津 主治：气分热盛，气阴两伤证。汗、吐、下后，里热炽盛，而见四大症者。或白虎汤证见背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤，以及暑热病见身大热属气津两伤者。,22,2、白虎加苍术汤： 组成：白虎汤加苍术三两。 功用：清热祛湿 主治：湿温病。身热胸痞，汗多，舌红苔白腻以及风湿热痹，身大热，关节肿痛者。,23,典型病案 韩某，男，6岁。 主诉：发热 病史：患暑温身热有汗不退，经治1周体温仍持续不降，午后尤甚(4O以上)，伴 汗出烦躁不安，神昏时有惊厥，口渴，苔黄而干，脉象滑数。,24,诊断：中医：暑温。 西医：乙型脑炎。 治则：清热生津，凉肝镇惊 方药：白虎汤加味。 生石膏60克，知母9克，甘草3克，粳米15克，麦冬12克，花粉12克，竹叶20 克，芦根30克，另羚羊粉2克，广角粉2克，分4次冲服(鼻饲)，服3剂身热见退，神志转清，抽搐止，后仍用上方加味，连用8剂，热退神清出院。 按语：白虎汤为伤寒论治疗热病常用方之一，叶天士曾用其治暑温，颇验。 1955年，郭可明老中医则首先用白虎汤治疗乙型脑炎，取显效。继之，1958 年又有人用白虎汤治疗流行性出血热，1971年又有人用本方加味而成的清瘟败毒饮治疗流脑，均取得了较好疗效。本案患儿壮热有汗不退，神昏时有惊 厥，是阳明气分热盛，热扰神明、热动肝风，故投用白虎汤加羚犀，清心宁 神、凉肝镇惊而效。,25,竹叶石膏汤 伤寒论,26,竹叶二把 石膏一斤 半夏半升 麦门冬一升 人参二两 粳米半升 炙甘草二两,组成,竹叶石膏汤,27,上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，汤成去米，温服一升，日三服。,竹叶石膏汤,用法,28,方歌 竹叶石膏汤人参，麦冬半夏甘草临， 再加粳米同煎服，清热益气养阴津。 趣记：厦门人煮食干净米,29,【病证】伤寒、温病、暑病余热末清，气津两伤证。,竹叶石膏汤,30,主治证候分析,竹叶石膏汤,气分热盛后期,余热未清 身热多汗，心胸烦闷,气津两伤短气神疲，口干喜饮,胃气不和气逆欲呕,舌红少苔，脉虚数,31,清热生津，益气和胃,竹叶石膏汤,32,君：石膏清热生津 清透气分余热，除烦止渴，并防止邪 除烦止渴 热复炽、死灰复燃，即叶天士所谓 竹叶清热除烦 “炉烟虽息，灰中有火”。 臣：人参益气生津 麦冬养阴生津 佐：半夏降逆止呕 使：粳米养胃益气和中 炙甘草 调和药性,竹叶石膏汤,33,全方清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾，清而不寒，补而不滞，为一首清补两顾之剂，使热清烦除，气津得复，诸症自愈。,竹叶石膏汤,34,以身热多汗，气短神疲，烦渴喜饮，气逆欲呕，舌红少津，脉虚数为证治要点。,竹叶石膏汤,辨证要点,35,若胃阴不足，胃火上炎，口舌糜烂，可加石斛、花粉等； 若胃火炽盛，消谷善饥，舌红脉数者可加黄连、知母、花粉等。,竹叶石膏汤,加减变化,36,中暑、夏季热、流脑后期等发热气津已伤，糖尿病的口渴多饮属胃热阴伤者亦可应用。,竹叶石膏汤,现代运用,37,四、类方比较：,38,第二节 清营凉血,适应证,邪热传营或热入血分之证。 邪热传营见有身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，或斑疹隐隐等； 热入血分则见出血，发斑，如狂，谵语，舌绛起刺等。,39,清 营 汤 温病条辨,40,1.清营汤“透热转气”法在方中的体现 2.清营汤与犀角地黄汤的区别 3.本方为何用丹参？,41,犀角三钱 生地黄五钱 元参三钱 竹叶心一钱 麦冬三钱 丹参二钱 银花三钱 黄连一钱五 连翘二钱（连心用）,清营汤,组成,42,上药，水八杯，煮取三杯，日三服。现代用法：犀角磨汁兑服，余药作汤，分三次温服。现一般用水牛角代替犀角，量大（3060克），镑片先熬。,清营汤,用 法,43,方歌 清营汤是鞠通方，热入心包营血伤， 角地银翘玄连竹，丹麦清热佐之良。 趣记：乔莲花选升丹麦主席,44,清营汤,【病证】热入营分证。,45,病机与证候分析,热邪初入营分,热初入营身热夜甚，口不渴,热扰心神神烦少寐，时有谵语,轻伤血络斑疹隐隐,气热未尽口渴,营热阴伤舌绛而干，脉细数,阴阳失和目常喜开或喜闭,46,清营解毒，透热养阴,功用,清营汤,47,君：水牛角 清热凉血解毒散瘀 臣：生地 凉血滋阴 麦冬 清热养阴 清营热、滋营阴，扶正祛邪。 玄参 降火滋阴 佐：银花 清热解毒，轻宣透邪，使营分之邪透出气分 连翘 而解。此即叶天士所说“入营犹可透热转气” 三药皆入 竹叶 之理。 心经，兼 黄连 清心泻火解毒； 使药之用。 丹参 清热凉血，活血散瘀，且可防热与血结。 ,清营汤,48,清营汤,1、体现了透热转气 2、用丹参体现了凉而不瘀,49,本方主治温病热邪传入营分证。以身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数为证治要点。,清营汤,辨证要点,50,可按气分证与营分证的侧重点调整方中药量： 若气分热偏盛宜重用银花、连翘、黄连、竹叶，也可加石膏、知母； 营分热盛，则重用水牛角、生地、玄参。 若加大青叶、板蓝根、贯众、蚤休、蒲公英等，可增强本方解毒之功。 若神昏谵语较重：加安宫牛黄丸 若高热烦躁抽搐：加羚羊角、钩藤、地龙，或紫雪丹 若寸脉细数，舌干较甚者，可去黄连，以免苦燥伤阴。,清营汤,加减变化,51,现常用于治疗乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症、肠伤寒或其他热性病，具有高热烦躁，舌绛而干等营分见证者。,清营汤,现代运用,52,原书指出“苔白滑者，不可与也”。使用本方应注意舌诊，舌质绛而苔白滑，是夹湿之象，误用本方，则助湿留邪，延长病情（因方中生地、麦冬、玄参等是养阴滋腻之品）。故必须舌绛而干方能使用本方。,清营汤,使用注意,53,病 案 分 析,患者，男，62岁，持续发热7日来院急诊。 证见发热，体温达39，全身肢体酸疼。发热夜间尤甚，唇干齿燥，口渴不欲饮，下肢散在性红疹，尿黄赤不畅，大便秘结，舌红绛无苔，脉弦细数。西医检查：X线右下肺纹理增粗。诊为发热待查，结缔组织病，曾用抗生素治疗三日，效果不显。,清 营 汤,54,辨证：热毒炽盛，热入营分证。 治法： 清营凉血，透热养阴。 方药：清营汤加减 水牛角30g 生地30g 板兰根30g 金银花15g 丹皮10g 仁10g 连翘10g 制大黄15g 用法：水牛角镑片先煎30分钟，再下余药。 上药服用二日，高热渐退，下肢红疹趋淡，大便亦行，舌红，苔薄，脉弦略数。原方去大黄加鸡内金10克。三剂后热退，红疹消退。再服五剂，诸症消失。后随访无发。,55,犀角地黄汤 备急千金要方,56,1、犀角地黄汤的组成、主治、功效及主要配伍意义 2、清营汤与犀角地黄汤的区别,57,犀角一两 生地黄八两 芍药三两 牡丹皮二两 药量特点：方中重用生地八两。,犀角地黄汤,组成,58,上药四味， 咀，以水九升，煮取三升，分三服。水牛角镑片先熬，水煎，分3次温服，一日一剂。,犀角地黄汤,用法,59,证候特点： 1、神志症状：身热、神昏、谵语 2、瘀血：喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解 3、出血：吐、衄、便、尿各部出血，斑色紫黑,犀角地黄汤,主治,60,热入血分之各种出血症 吐血 黄芩、石膏、白芨、三七 衄血 黄芩、 栀子、侧柏叶、白茅根 便血 地榆、槐花 尿血 白茅根、小蓟 皮下出血（紫癜）紫草、仙鹤草、旱莲草、茜草、大枣,61,清热解毒，凉血散瘀。,犀角地黄汤,功用,62,君：水牛角清心肝而解热毒，直入血分而凉血。 臣：生地清热凉血，养阴生津，一助水牛角解血分之热，又能止血；一复已失之阴血。 佐：赤芍、丹皮清热凉血，活血散瘀，可收化斑之效,犀角地黄汤,63,方中凉血与化瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑、凉血止血而无冰伏留瘀之弊。,犀角地黄汤,配伍特点,64,本方主治热毒深陷血分的耗血、动血证，以各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌降为要点。,犀角地黄汤,辨证要点,65,用此方治血热妄行的各种失血证，可根据证情加入清热止血药， 若见蓄血、喜忘如狂者，乃热燔血分，邪热与瘀血互结，可加大黄、黄芩； 肝郁化火者，加柴胡、栀子、黄芩；,犀角地黄汤,加减变化,66,急性黄色肝萎缩、肝昏迷、弥散性血管内凝血、尿毒症、紫癜、急性白血病、败血症等属血分热盛者，均可用之。,犀角地黄汤,现代运用,67,a.非血热妄行的失血均不宜用。 b.本方的芍药、生地，一般多用赤芍及鲜生地，因赤芍凉血散瘀优于白芍，鲜生地凉血止血优于生地。,犀角地黄汤,使用注意,68,69,第三节清热解毒,常见烦躁狂乱、吐衄发斑，或头面焮肿，或口糜咽痛，或疔疮痈肿、红肿热痛等。,适应证,各类热毒证候,70,适应病症：里热证 热 证,实热,虚热,经热: 散漫之热,郁热: 蓄聚之热,搏结气血，腐败血肉局部红肿 热痛或见脓血 热结心包心神病变，甚则神昏,热结:,热实互结 瘀热互结 痰热互结 水热互结,热毒,71,黄连解毒汤 外台秘要,72,黄连三两 黄芩二两 黄柏二两 栀子十四枚,黄连解毒汤,组成,73,上四味切，以水六升，煮取二升，分二服。 现代用法：水煎服。,黄连解毒汤,用法,74,【病证】三焦火毒热盛证 气分热毒：大热烦躁，口干咽燥，错语不眠 血分热毒：吐血、衄血、发斑 热毒疮疡：痈疡疔毒 热毒下利：湿热痢、疫毒痢 小便短赤，舌红苔黄，脉数有力。,黄连解毒汤,75,泻火解毒,黄连解毒汤,功用,76,君：黄连泻中焦之火 臣：黄芩泻上焦之火 佐：黄柏清下焦之火 佐使：栀 子泻三焦之火，导热 下行，兼 引药入三焦 并为使药。 配伍要点：苦寒直折，上下俱清，三焦兼顾,黄连解毒汤,77,大热烦燥，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。,黄连解毒汤,辨证要点,78, 加大黄，即医宗金鉴的栀子金花汤，治本方证兼大便秘结者。 若吐血、衄血，发斑加生地、丹皮； 若瘀热发黄，加茵陈，大黄。 疔疮肿毒，加蒲公英、银花、连翘,黄连解毒汤,加减变化,79,用于感染性疾病，如败血症、脓毒血症、痢疾、肺炎、泌尿系感染、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎等属热毒为者。,黄连解毒汤,现代运用,80,凉膈散 太平惠民和剂局方,81,1、凉膈散证的病机特点及配伍竹叶、薄荷的意义 2、 “以泻代清”的涵义,82,大黄 朴硝 甘草各二十两 山栀子仁 薄荷去梗 黄芩各十两 连翘二斤半,凉膈散,组成,83,上药方为粗末，每服二钱，水二盏，入竹叶七片，蜜少许，煎至七分，去滓，食后温服；小儿可服半钱，更随岁数加减服之，得利下，住服。 现代用法：上药为粗末，每服6g，加竹叶3g，蜜少许，水煎去渣温服；或作汤剂水煎服。,凉膈散,用法,84,方歌 凉膈硝黄栀子翘，黄芩甘草薄荷绕， 竹叶蜜煎疗膈上，中焦燥实服之消。 趣记：黄老将军巧捉萧何子,85,【主治】邪郁中上二焦，生热化火,凉膈散,主治,86,热郁胸膈胸膈烦热。 上焦热甚 火热上冲面赤唇焦，口舌生疮， 咽痛吐衄。 热灼伤津身热口渴 热积于中焦 燥实内结：便秘，溺赤 舌红、苔黄脉数。,87,泻火通便，清上泻下,凉膈散,功用,88,君：连翘清热解毒，去上焦热 臣：黄芩清胸膈郁热 栀子泻三焦之火，导热下行 佐：薄荷 轻清疏散，解热于上 竹叶 有“火郁发之”之意 大黄、芒硝泻火通便，导热于下,凉膈散,89,佐使：甘草保护胃气，防止苦寒伤胃 白蜜既能缓和硝黄峻泻之功，又可助硝黄通导大便，引热下行。,90,清上与泻下并行，泻下的目的是为清泄胸膈郁热，即“以泻代清”。 此方既有连翘、黄芩、栀子、薄荷、竹叶，疏解清泄胸膈邪热于上； 更用调胃承气汤合白蜜，通便导滞，荡热于中，使上焦之热得以清解，中焦之实由下而去。,凉膈散,91,以胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数为证治要点。,凉膈散,辨证要点,运 用,92,若热毒壅阻上焦，症见壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿，大便不燥者，可去朴硝，加石膏、桔梗以增清热凉膈之功。 本方去朴硝、大黄，加石膏、桔梗=清心凉膈散（温热经纬），有凉膈解毒之功，治热毒壅阻上焦气分，壮热口渴、烦躁、咽喉红肿溃烂，舌红苔黄等症。,凉膈散,加减变化,93,咽炎、口腔炎、急性扁桃体炎、胆道感染、急性黄疸型肝炎等属于上中二焦火热者，可用本方治之。,凉膈散,现代运用,94,普济消毒饮 东垣试效方,95,普济消毒饮的主治、功效及主要配伍意义,黄芩 黄连酒炒各五钱 陈皮 甘草 玄参 柴胡 桔梗各二钱 连翘 板蓝根 马勃 牛蒡子 薄荷各一钱 僵蚕 升麻各七分,普济消毒饮,组成,97,上药为末，汤调，时时服之，或蜜拌为丸，噙化。 现代用法：水煎服。,普济消毒饮,用法,98,方歌 普济消毒蒡芩连，甘桔蓝根勃翘玄， 升柴陈薄僵蚕入，大头瘟毒服之痊。,99,【病证】大头瘟,普济消毒饮,主治,100,普济消毒饮,大头瘟,特征头面红肿， 焮痛,伴见证恶寒发热 目不能开 咽喉不利 舌燥口渴,舌红苔黄，脉浮数有力,风热疫毒 壅于上焦 发于头面,101,疏风散邪，清热解毒,普济消毒饮,功用,102,君：黄连、黄芩清热泄火，祛 上焦热毒 臣：连翘、牛蒡子、薄荷、僵蚕疏散头面、肌表 风热。,普济消毒饮,103,佐：玄参、马勃、板蓝根清热解毒、利咽， 助君解疫毒。 桔梗清利咽喉，助马勃，板蓝根治咽喉 不利。 柴胡、升麻升阳散火，郁而发之，并引药 上行。 陈皮理气疏壅 使：甘草清热解毒，调和诸药,普济消毒饮,104, 集苦寒解毒药于一方相得益彰； 清疏并用； 升降并用，相反相成。,普济消毒饮,105,以头面红肿焮痛，恶寒发热，舌红苔白兼黄，脉浮数为要点。 大头瘟以头面肿大为特征，常见于春秋两季，发病较急，有传染性，是儿科常见病种之一。,普济消毒饮,辨证要点,106,兼大便秘结者，加酒军； 腮腺炎并发睾丸炎者，加川楝子、龙胆草以清肝经湿热。 肿胀明显，加青黛、丹皮、赤芍，并用青黛外敷,普济消毒饮,加减变化,107,常用于丹毒、腮腺炎、急性扁桃体炎、淋巴结炎伴淋巴管回流障碍等属风热位患者。,普济消毒饮,现代运用,108,典型病案 宁，男，6岁。 主诉：两耳下腮部肿痛伴有发热38.6。 病史：两耳下腮部肿痛现已9天，饮食不佳，大便干，小便黄，脉数，舌苔淡黄而薄 。诊为痄腮(流行性腮腺炎)。证系客邪入里化热，里热炽盛，故身热不退， 两耳下作肿不消，为邪热侵犯少阳、内热外邪互结所致。,109,诊断：中医：痄腮。 西医：腮腺炎。 治则：清热解毒，透表散结 方药：普济消毒饮加减。野菊花12克，青叶10克，板蓝根15根，黄芩10克，尾连10 克，薄荷5克，生石膏15克，柴胡10克，夏枯草10克，玄参10克，熟军5克， 蚤休10克。另以小儿牛黄散1瓶，口服，日2次。上方进3剂后身热退，腮肿基 本消退，又进3剂而愈。,110,仙方活命饮 校注妇人良方,111,白芷 贝母 防风 赤芍 当归尾 甘草 皂角刺 穿山甲 天花粉 乳香 没药各一钱 金银花 陈皮 各三钱 （药物用量特点：重用银花、陈皮）,仙方活命饮,组成,112,用酒一大碗，煎五七沸服。现代用法：水煎服，或水酒各半煎服。 （或加酒30克）,仙方活命饮,用法,113,方歌 仙方活命金银花，防芷归陈草芍加， 贝母花粉兼乳没，穿山甲刺酒煎佳， 一切痈毒能溃散，溃后忌服用勿差。,114,【病证】热毒壅滞，痈疡肿毒初起,仙方活命饮,主治,115,疮痈肿毒初起,局部红肿焮痛 热毒 搏结气血 （成脓）,身热凛寒,外邪,邪正相争,化热聚而成毒,舌苔白或黄，脉数而有力,116,清热解毒，消肿溃坚，活血止痛,仙方活命饮,功用,117,君：金银花甘寒清轻，清热解毒，消散痈疮。 臣：当归尾、赤芍活血通滞和营 活血散瘀 没药、乳香散瘀消肿止痛 行气通络 陈皮理气通滞，消痈散结 消肿止痛,仙方活命饮,118,佐：白芷、防风疏风透邪，散结消肿，透 达营卫。 山甲、皂角刺通络溃坚决痈。可使脓成即溃 天花粉、贝母清热化痰，散结排脓。使脓未 成即消 使：甘草清热解毒，调和诸药,仙方活命饮,119,其药物配伍体现了外科阳证疮疡内治消法的配伍特点，为外科消法的代表方。医宗金鉴：“此方治一切痈疽，未成者即消，已成者即溃。化脓生肌，散瘀消肿，乃疮痈之圣药，诚外科之首方也。”,仙方活命饮,120,疮痈肿毒红、肿、热、痛四大特征者。 适用于阳证而体实的各类疮疡肿毒，以局部红肿焮痛，或伴身热凛寒，脉数有力为证治要点。,仙方活命饮,辨证要点,121,用时酌加加蒲公英，连翘，紫花地丁，野菊花等清热解毒之品，则疗效更佳； 便秘者加大黄； 疮在头部，加川芎； 在颈部加桔梗； 胸部加瓜蒌皮； 在胁部加柴胡； 腰脊部加秦艽； 上肢加姜黄； 下肢加牛膝等。,仙方活命饮,加减变化,122,本方常用于治疗化脓性炎症，如蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎、乳腺炎、脓疱疮、疖肿、深部脓肿等属阳证实证者。本方除煎煮取汁内服外，其药渣可捣烂外敷。,仙方活命饮,现代运用,123,扩大应用 （1）化脓性扁桃体炎 （2）乳痈 （3）宫颈炎,减 乳、没、皂刺、山甲,加马勃、玄参、桔梗,减 皂刺、防风,加青皮、柴胡、蒲公英、紫花地丁、漏芦,加黄柏、红藤、蒲公英,减 白芷、防风,124,第四节 清脏腑热,适应证,邪热偏盛于某一脏腑而产生的火热之证。,心经热盛：黄连、栀子、木通、莲心等； 肝胆实火：龙胆草、夏枯草、青黛等； 肺中有热：黄芩、桑白皮、石膏、知母等； 胃中有热：黄连、石膏等； 热在肠腑：黄连、黄柏、白头翁；,组方结构,125,导赤散 小儿药证直诀,126,生地黄 木通 生甘草 竹叶各等分 方名：赤色属心，导赤者，导心热从小便而出也。,组成,导赤散,127,药为末，每服三钱，水一盏，入竹叶同煎至五分，食后温服。（现代用法：水煎服）,导赤散,用法,128,【病证】心经热盛证；心热移于小肠证。,导赤散,129,热扰心胸心胸烦热，面赤 口渴，欲饮冷饮 口舌生疮，舌红脉数。 移热于小肠小便赤涩刺痛。 证候特点：水虚火不实,导赤散,心经蕴热,130,清心利水养阴,导赤散,功用,131,君：生地甘凉而润，清心凉血，养阴增液 木通苦寒，清心降火，利水通淋 木通配生地，利水而不伤阴，养阴而不恋邪，共用清心泄热 臣：竹叶清心除烦，通利小便。 佐使：甘草梢清热解毒，直达茎中而止淋痛； 调和诸药； 防止生地、木通寒凉伤胃， 与君药配伍，则泻火而不伐胃。,导赤散,132,有利水而不伤阴、滋阴而不恋邪、泻火而不伐胃的特点。,导赤散,配伍特点,133,心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便短赤涩痛，舌红脉数。 单纯性口舌生疮或小便淋涩可用，两症同时出现亦可用。,导赤散,辨证要点,134,心火盛，加黄连； 阴虚较甚，加麦冬、玄参； 血淋，加旱莲草、白茅根、小蓟； 小便淋涩较重，加扁蓄，瞿麦、滑石。,导赤散,加减变化,135,口腔炎，鹅口疮，小儿夜啼等心经有热者，小儿急性泌尿系感染属下焦湿热者。,导赤散,现代运用,136,本方因木通苦寒，生地寒凉，脾胃虚弱者慎用。,导赤散,使用注意,137,典型病案 陈，女，3岁。 主诉：其母代诉：患儿发热，齿龈红肿，口舌起痕不能进食。流涎，烦躁啼哭2天。 病史：患儿体温39.1，面色红赤，舌尖及两颊黏膜可见多个2毫米直径的溃疡。齿 龈红肿，触之出血。颌下淋巴结肿大，压痛，舌红，苔黄,指纹红紫。,138,诊断：中医：口疮。 西医：疱疹性口腔炎。 治则：清解心脾积热，兼疏解外邪。 方药：川连导赤散加味。川黄连5克，竹叶、山栀子、木通各6克，甘草、薄荷各3克 ，连翘10克，板蓝根、石膏各15克，玄参、莱菔子各8克。 2剂，渣复煎，每4小时服1次1天服完。服药后第二天热退，精神好转，口腔溃疡及齿龈红肿减轻，颌下淋巴结未消。继上方再进2剂，日1剂，渣再煎， 早晚各服1次。第四天后颌下淋巴结缩小。上方去薄荷、连翘、石膏、加夏 枯草、昆布、麦芽再进2剂，药后症状体征全部消失而痊愈。,139,龙胆泻肝汤 医方集解,140,龙胆泻肝汤配伍柴胡、生地、当归的意义,141,龙胆草酒炒6g 黄芩炒9g 栀子酒炒9g 泽泻12g 木通9g 当归酒炒3g 生地黄酒炒9g 车前子9g 柴胡6g 生甘草6g,龙胆泻肝汤,组成,142,1.汤剂，水煎服。 2.丸剂，每服6-9g，每日2次，温开水送服。,龙胆泻肝汤,用法,143,趣记：皇帝龙车归，只卸木柴草。,144,1、肝胆实火上炎证； 2、肝经湿热下注证 。,龙胆泻肝汤,145,肝经自身有热胁痛灼痛，暴躁易怒 实火上炎头痛，目赤肿痛，口苦， 耳鸣，耳肿， 湿热下注（湿热俱重）阴肿、阴痒、阴汗， 或妇女带下黄臭，粘稠， 或小便淋浊 舌红苔黄或黄腻，脉弦数有力。,龙胆泻肝汤,肝胆,146,【病机】肝胆实火上炎或湿热循经下注所致。 肝的经脉循胁肋，上额入头，胆的经脉起于目内眦，绕耳前后，故肝胆实火，循经上炎，可见头痛、目赤、口苦、耳聋、耳肿、胁痛。肝的经脉循阴部，络阴器，故肝经湿热下注可见阴肿、阴痒、阴汗、小便淋浊，或妇女带下黄臭等。肝胆实火湿热内盛，则舌红苔黄脉弦数而有力。,147,清泻肝胆实火、清利肝经湿热,龙胆泻肝汤,功用,148,君：龙胆草 清肝胆实火，泻肝经湿热。 臣：黄芩、栀子 上能泻火解毒，下能清除湿热，增强君药泻火除湿之功。,龙胆泻肝汤,149,佐： 1.泽泻、车前子、木通 清热利湿，导湿热从小便而去。 2.生地、当归 养阴补血，针对肝经实火及诸药苦燥渗利易伤阴血，使祛邪而不伤正，燥利而不伤阴。,龙胆泻肝汤,150,3.柴胡： a.疏利肝胆之气，针对因为湿热易郁遏肝气，方中苦 寒降泻之品易阻遏肝气。使木郁达之，火郁发之； b.引诸药归于肝胆之经 使：甘草：防苦寒伤胃；调和诸药。,龙胆泻肝汤,151,1、清利并用，泻中有补。 2、照顾肝之生理特点：配柴胡疏肝气，使肝气条达，配生地、当归养肝血，兼顾肝体肝用。,龙胆泻肝汤,152,胆草、栀子、当归、生地酒炒 黄芩炒,炮制特点,153,临证时不必悉具，而以胁痛、口苦、尿赤，舌红苔黄、脉弦数有力为证治要点。 为清肝经实火的代表方，常用方。,龙胆泻肝汤,辨证要点,154,肝胆实火盛：-木通、车前子，+黄连以助泄火之力 湿重热轻：-黄芩、生地，+滑石、薏苡仁 火毒结滞、玉茎生疮，或阴囊红肿痛： -柴胡，+大黄、 黄连、连翘以泻火解毒。,龙胆泻肝汤,加减变化,155,头痛头晕：加钩藤、菊花、夏枯草（清肝） 出血：黄芩、生地重用，加针对性止血药 （血证宜从肝治） 目赤肿痛：加菊花、蝉蜕、木贼,加减变化,156,常用本方治疗顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎，以及泌尿生殖系炎症、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺炎、急性盆腔炎、带状疱疹等病，凡属肝经实火湿热者均有良效。本方治疗范围比较广泛，主治肝胆本身及其经脉循行部位的阳、热、实、里证。,龙胆泻肝汤,现代运用,157,佐 金 丸（了）,158,黄连六两 吴茱萸一两,组成,左金丸,159,肝郁化火，肝火犯胃,胁痛口苦，舌红，苔黄，脉弦数,嘈杂吞酸，呕吐,主治与病机分析,160,清泻肝火，降逆止呕。,左金丸,功用,161,黄连：清肝火， 泻胃热，标本兼顾。 吴茱萸：疏肝解郁； 下气和胃降逆； 制黄连苦寒； 引黄连入肝经。,黄 连,左金丸,162,苇茎汤 外台秘要,163,苇茎切，（60g） 薏苡仁半升（30g） 瓜瓣半升（24g） 桃仁三十枚（9g）,苇茎汤,组成,164,肺痈，热毒雍滞，痰瘀互结证。 身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥 臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。,苇茎汤,主治,165,清肺化痰，逐瘀排脓。,苇茎汤,功用,166,君：苇茎 清肺热 臣：瓜瓣 清热化痰， 利湿排脓 薏苡仁 上清肺热，下利肠胃 佐药：桃仁 活血化瘀,苇茎汤,167,临床应用以胸痛、咳嗽、吐腥臭黄痰或吐脓血，舌红苔黄腻脉数为辨为辨证要点,苇茎汤,辨证要点,168,若肺痈脓未成者，宜加金银花、鱼腥 草以增强清热解毒之功 脓已成者，可加桔梗、生甘草、贝母以增强化痰排脓之效。,苇茎汤,加减变化,169,本方常用于肺脓肿、大叶性肺炎、支气管炎、百日咳等属肺热痰瘀互结者。,苇茎汤,现代运用,170,泻白散 小儿药证直诀,171,地骨皮一两 桑白皮（炒）一两 炙甘草一钱,泻白散,组成,172,上药锉散，入粳米一摄，水二小盏，煎七分，食前服。 现代用法：水煎服。,用法,泻白散,173,肺有伏火之咳喘证 （肺热喘咳证）,泻白散,主治,174,肺火郁结，肺失清肃：喘咳，气急。 肺有伏火 肺热外蒸皮毛：皮肤蒸热，日晡尤甚。 肺热伤阴：舌红苔黄，脉细数。,泻白散,175,清泻肺热、平喘止咳,泻白散,功用,176,君：桑白皮甘寒入肺 清泻肺热，平喘止咳。 臣：地骨皮甘寒直入阴分 清肺中伏火，助君药平喘 止咳；养阴退虚热。 二皮合用，清泻肺火以复肺气之宣降则喘咳可止。 佐、使：粳米、炙甘草养胃和中以扶肺气 （培土生金）,泻白散,177,本方清中有润，泻中有补，既非清透肺中实热以治标，也非滋阴润肺以治本，而是清泻肺中伏火以消郁热，对小儿稚阴之体有标本兼顾之功，与肺为娇脏、不耐寒热的生理特点相合。,178,咳喘气急，皮肤蒸热，舌红苔黄，脉细数。,泻白散,辨证要点,179,肺经热盛：+黄芩、知母 燥热咳嗽：+瓜蒌皮、川贝母 阴虚潮热：+鳖甲、青蒿、银柴胡 兼烦热口渴：+天花粉、芦根、麦冬,泻白散,加减变化,180,小儿麻疹初期、肺炎或支气管炎等属肺有伏火郁热者。,泻白散,现代运用,181,本方药性平和，尤宜于正气未伤，伏火不甚者。 对风寒咳嗽或肺虚咳嗽者不宜使用。,泻白散,使用注意,182,清胃散 脾胃论,183,重点： 黄连与升麻的配伍意义,184,生地黄三分 当归身三分 牡丹皮半钱 黄连六分 升麻一钱,清胃散,组成,185,上药为末，都作一服，水盏半，煎至七分，去滓放冷服之。 （现代用法：水煎服。）,清胃散,用法,186,【病证】胃火牙痛证,清胃散,主治,187,胃热基本症状口臭，口舌干燥 胃火循经上炎 牙痛牵引头痛， 面颊发热 ， 牙齿喜冷恶热 波及血分 热伤血络牙宣出血 壅滞气血颊腮肿痛 牙龈溃烂,胃中积热化火上炎,清胃散,188,清胃凉血,清胃散,功用,189,君：黄连苦寒，直泻胃中实火，燥湿。 臣：升麻1清热解毒； 2轻清升散透发，（火郁发之） 3阳明引经药。 黄连得升麻，降中寓升，泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，散火而无升焰之虞。 生地清热凉血滋阴，兼止血。 牡丹皮清热凉血散瘀，消肿止痛。,190,佐：当归身养血助生地滋阴 和血助丹皮消肿止痛， 使：升麻（兼）引药入阳明,191,清胃中积热的基本结构： 黄连 降上炎之火 升麻 散内郁之热 黄连得升麻 泻火不凉遏 升麻得黄连 散火不升焰,相辅相成,相反相成,192,牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红苔黄，脉滑数。,清胃散,辨证要点,193,便秘：+大黄 胃热盛口渴饮冷：重用石膏+玄参、天花粉 牙衄：+牛膝 口臭甚（夹秽浊）：+茵陈蒿、藿香、白豆蔻,清胃散,加减变化,194,口腔炎、牙周炎、三叉神经痛等属于胃火上攻者。,清胃散,现代运用,195,玉女煎 （景岳全书）,196,石膏 熟地 麦冬 知母 牛膝,玉女煎,组成,197,胃热阴虚证。水亏火盛，相因为病 阳明有余头痛、牙痛、牙衄 （胃热） 少阴不足齿松，烦热干渴 （阴虚） 舌红苔黄而干。 亦治消渴，消谷善饥,玉女煎,主治,198,清胃热，滋肾阴,玉女煎,功用,199,君：石膏 清胃热 臣：熟地 滋肾水 佐药： 知母 助石膏清胃热，滋阴 麦冬 助熟地滋肾水 佐使药：牛膝 导热下行，补肝肾壮腰膝,玉女煎,200,清热与滋阴并进，虚实兼治，以治实为主,玉女煎,配伍特点,201,牙齿松动，烦热干渴，舌红苔黄而干。,玉女煎,辨证要点,202,火盛者，加栀子、地骨皮 血分有热，齿龈出血量多，去熟地加生地、玄参,玉女煎,加减变化,203,牙龈炎、糖尿病、急性口腔炎、舌炎等。,玉女煎,现代运用,204,葛根黄芩黄连汤 （伤寒论）,205,葛根芩连汤,组成,葛根半斤 甘草炙，二两 黄芩三两 黄连三两,206,原方四味，以水八升，先煮葛根，减二升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 （现代用法：水煎服，先煮葛根，后下芩连。）,葛根芩连汤,用法,207,【病证】太阳表证未解，热陷阳明之热利证（协热下利）。,葛根芩连汤,主治,208,表证未解，里热已成 身热（微寒），口渴， 脉数（滑数）； 热迫阳明 下利臭秽、肛门灼热； 邪热内扰胸脘 胸脘烦热，苔黄（黄腻）。,主治与病机分析,209,解表清里,葛根芩连汤,功用,210,君：葛根 解肌发表, 升清阳而止泻利。 解表清热， 臣：黄芩 燥湿止泻。 黄连 佐使：炙甘草 和中调药。,葛根芩连汤,清热燥湿,211,身热，下利，舌苔黄，脉数。 本方对于热泻、热痢 ， 无论有无表证均可使用。,葛根芩连汤,辨证要点,212,腹痛加芍药 里急后重者 + 木香、槟榔； 兼呕吐者 + 半夏、竹茹 食滞嗳腐者 + 山楂、神曲、麦芽。,葛根芩连汤,加减变化,213,急性肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒、胃肠型感冒等病证属于阳明蕴热，兼有表证者。,葛根芩连汤,现代运用,214,芍药汤 素问病机气宜保命集,215,典型意义： 治法上有创造：调气和血,216,组成,芍药汤,芍药一两 当归半两 黄连半两 槟榔二钱 木香二钱 甘草二钱 大黄三钱 黄芩半两 官桂二钱半,217,上药 咀，每服半两，水二盏，煎至一盏，食后温服。（现代用法：水煎服。）,芍药汤,用法,218,方歌 芍药汤中用大黄，芩连归桂槟草香， 清热燥湿调气血，里急腹痛自安康。 本方组成之趣味记忆：桂将军当兵（槟）患痢疾，秦香莲（芩香连）找草药医。,219,【病证】湿热痢疾,芍药汤,主治,220,气机郁滞 腹痛，里急后重 湿热壅滞 气滞血瘀，酝酿成脓便脓血赤白相兼。 肠中 湿热下迫 肛门灼热，小便短赤， 苔黄腻，脉滑数。,里急：便前腹痛拘挛性疼痛，欲便时迫不及待。 后重：大便时肛门窘迫，但排便不畅，肛门有重坠感。,芍药汤,221,清热燥湿，调气和血,芍药汤,功用,222,君药：黄连、黄芩：苦寒，清热燥湿解毒， 消除病因，专治湿热痢疾。 臣药：白芍、当归：养血和营，缓急止痛， 体现“血行则便脓自愈”之义 木香、槟榔：行气导滞，“调气则后重自除” 四药相配，调和气血。,芍药汤,223,佐药：大黄：与芩连相使为用，增强清热除湿作用， 合归、芍则活血行气之力彰 导湿热积滞 从大便而去，体现“通因通用”之法 肉桂： 防止苦寒药物冰伏湿热邪气。 反佐药，防治药病格据 温化津液，有助于除湿 使药：甘草：调和诸药，与白芍相配， 增强缓急止痛的作用。,224,（1）气血并治兼以“通因通用” ； （2）寒热共投，重在热者寒之。,芍药汤,225,腹痛，里急后重，痢下赤白相兼，苔腻微黄，脉弦数。,芍药汤,辨证要点,226,白多赤少：+厚朴、砂仁、车前、泽泻 泻下赤多白少：+丹皮、地榆、白头翁 兼食滞：-甘草，+山楂、神曲 气滞较重：+枳壳、莱菔子 热盛伤津：-肉桂，+生地,芍药汤,加减变化,227,细菌性痢疾、阿米巴痢疾、过敏性肠炎、急性肠炎见有泻下不畅，腹痛里急属湿热为患者,芍药汤,现代运用,228,“通因通用”法 ：所谓通因通用法，是指治疗因湿热积滞而致泄泻时，顺从其泄泻下利的表面现象，采用泻下除积治其本的方药治疗，使积滞去而泄泻止的一种治法。,芍药汤,名词解释,229,典型病案 王，男，58岁。 主诉：腹痛、腹泻。 病史：腹痛、腹泻，泻下脓血样便，每日46次不等，里急后重，腹胀、纳呆，体 倦形瘦，不思饮食，已经2年余。钡剂灌肠摄片示：结肠黏膜溃荡，黏膜充 血水肿。诊断为溃疡性结肠炎。经多种抗菌素及保留灌肠等治疗罔效。见： 舌质红，边尖有瘀点，舌苔黄厚腻，脉弦滑。,230,诊断：中医：下痢。 西医：溃疡性结肠炎。 治则：清热解毒，化瘀止泻。 方药：芍药汤加减：山楂炭、蒲公英各50克，土炒当归、炒白芍各30克，槟榔片、 炒白术各15克，肉桂、诃子各6克，广木香9克，黄连、炒枳壳10克，煨肉 蔻6克。服上方3剂后，腹痛止，脓血便除。效不更方，连续服上方28剂， 大便成形，每日1次，纳谷香，精神振作，形体渐丰。钡剂灌肠摄片：“结 肠部位病灶消失”。1年后随访，未见复发,231,白头翁汤 伤寒论,232,白头翁二两 黄连三两 黄柏三两 秦皮三两,白头翁汤,组成,233,上药四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈再服一升。（现代用法：水煎服。）,白头翁汤,用法,234,病证：热毒痢疾。,白头翁汤,主治,235,白头翁汤,病机：热毒深陷血分，下迫大肠。 症状：热毒阻滞气机症：腹痛，里急后重， 肛门灼热，渴欲饮水， 舌红苔黄。 热毒灼伤肠络症：下痢脓血， 赤多白少，脉弦数。,主治,236,清热解毒 、凉血止痢,白头翁汤,功用,237,君：白头翁苦寒，入大肠经，清热解毒， 凉血止痢。 臣：黄连、黄柏苦寒，入大肠经，清热 燥湿，厚肠止痢。 佐：秦皮苦寒性涩，有收敛作用。 清热解毒， 收涩止痢。 使（兼）：秦皮入大肠经。 配伍要点：集苦寒清热解毒药于一方，清解中兼以凉血、收涩。,白头翁汤,238,下痢赤多白少，腹痛，里急后重，舌红苔黄，脉弦数。,白头翁汤,辨证要点,239,表邪未解，里热炽盛：+葛根、金银花、连翘 里急后重明显 ：+木香、槟榔、枳壳 挟食滞：+枳实、山楂 脓血多者+赤芍、丹皮、地榆,白头翁汤,加减变化,240,疫毒痢（发病急骤，下利鲜紫脓血，壮热口渴，烦躁舌绛）：+马齿苋、金银花、穿心莲、生地、丹皮 下痢热退，不进饮食，名“噤口痢”，-黄柏，+太子参、石斛、莲子肉、石菖蒲等扶养胃阴，化湿降浊。,加减变化,241,阿米巴痢疾、细菌性痢疾属热毒偏盛者可加减应用。 治阿米巴痢疾，用本方送服鸦胆子仁，应注意用龙眼肉包裹，以免鸦胆子仁腐蚀胃壁。,白头翁汤,现代运用,242,白头翁配连、柏为主，能入血分，侧重 于解毒凉血，使血分热毒清而痢止。用白头翁汤 于热毒壅滞于肠，深入血分而致的血热 毒痢。用治下痢脓血，赤多白少，发热 腹痛，舌红、苔黄、脉数 均有清热解毒，燥湿止痢之功，用治热 毒湿热痢疾。 以白芍配连、芩为主，重在清热燥湿， 兼调和气血，泻下积滞，寓“通因通用” 芍药汤 用治湿热壅滞，气血瘀滞而成的湿热下痢 用治便下脓血，赤白相兼，腹痛，里 急 后重，苔黄腻，脉滑数者。,243,芍药汤清热燥湿、调气和血，治湿热壅滞肠道，脉络受损之湿热痢； 白头翁汤清热解毒、凉血止痢，治热毒壅结大肠，热伤血分之热毒痢； 葛根芩连汤解表清里，治表证未解，热邪入里之协热下利；,清热止痢三方临床应用区别点,244,第五节 清虚热,虚热： 1.热病后期，邪热不盛，阴液已伤证：症见夜热早凉，舌红少苔； 2.素体肝肾阴虚，虚火内扰：见骨蒸潮热，手足心热，形体消瘦。,适应证,245,青蒿鳖甲汤 温病条辨,246,青蒿鳖甲汤中青蒿与鳖甲的配伍意义,247,青蒿二钱 鳖甲五钱 丹皮三钱 细生地四钱 知母二钱,青蒿鳖甲汤,组成,248,趣记：母鳖好生蛋。,249,上药以水五杯，煮取二杯，日再服。（现代用法：水煎服。）,青蒿鳖甲汤,用法,250,【病证】温病后期，邪伏阴分证，阴液已伤 （仍是实热，强弩之末）,青蒿鳖甲汤,251,余热未清，内伏阴分夜热早凉； 温病后期 阴液耗伤热退无汗； 舌红少苔、脉细数。,青蒿鳖甲汤,252,【夜热早凉，热退无汗的病机】 夜热：卫气夜行阴25度，与潜伏阴分的余热相争。两阳相加，阴不制阳，故夜热。 早凉：卫气昼行阳25度，与潜伏阴分的余热分离，故早凉。 热退无汗：因为热退，只