劳动能力鉴定申请书

1 / 7 劳动能力鉴定申请书 篇一：劳动能力鉴定申请书范文 具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年 59 岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因 xx 年 10 月 22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡；左侧枕部头皮血肿；左眼（ 1）（ 2）（ 3）球钝锉伤；C3 C6 椎间盘移位。 2016 年 5 月在重庆医科大学附属一院（ 4）诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 III级。 2016 年 7 月 6 日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆 医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为对（ 1）数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；（ 2）颈椎活动受限；（ 3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（ 4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！呈送巴中市劳动能力鉴定委会员 工伤职工：吴吉仁（电话： 5788784）家属：袁长秀 2 / 7 清江中心卫生院法人：李家果（电话： 二九年七月二十九日 篇二： 工伤职工姓名 :工伤职工姓名 :XXX；性别 :男；年龄 :35 岁；籍贯 :云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村 21 号申请人名称：申请人名称： XXX申请人联系电话：申请人联系电话：用人单位名称及地址：用人单位名称及地址：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否工伤认定时间：工 伤认定时间： 2016 年 9 月 21 日收到初次鉴定结论时间及等级：收到初次鉴定结论时间及等级： 2016 年 7 月 26 日，伤残玖级 申请再次鉴定的事实与理由 2016 年 1 月 8 日 11 时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 2016 年 9 月 21 日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【 2016】 552 号工伤认定通知书。 2016 年 7 月 9 日，丽3 / 7 江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【 2016】 86 号劳动能 力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下： 1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折； 2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤； 3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【 2016】 86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为： 1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤； 2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致云南省劳动能力鉴定委员会 申请人： 二一年八月三日 篇三： 深圳市劳动能力鉴定委员会：伤（患）者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年月日 第一联社保 4 / 7 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；印件一份； 2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料；件份及复印件二份； 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍 信；第一次工伤鉴定结论；与工伤有关的所有病历资料； 7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明； 劳动能力鉴定结论送达方式选择 单位名称：邮寄送达邮寄地址：被鉴定人：邮寄地址：注意事项：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名：单位盖章：注意事项：注意事项：自鉴定之日起 20 日至40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。逾期未5 / 7 领取的视为送达；委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：联系电话：联系电话：邮政编码：邮政编码： 自行领取 深圳市劳动能力鉴定申请书 深圳市劳动能力鉴定委员会：伤（患）者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年月日 第二联申请 性别： 年龄：受伤时间：工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；印件一 份； 2、工伤认定书原件及复印件 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 4、与工伤有关所有原始病历资料；件份及复印件二份； 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信；第一次工伤鉴定结论；与工伤有关的所有病历资料； 7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解6 / 7 除（终止）劳动合同证明； 劳动能力鉴定结论送达方式选择 单位名称：邮寄送达邮寄地址：被鉴定人：邮寄地址：注意事项：注意事项：申请人如因填写错误或地址 不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名：单位盖章：注意 篇四： 伤（患）者：性别：年龄： 身份证号码：受伤时间： 受伤部位：工伤认定书编号： 个人社保号：所在单位： 现申请做：