中医实践技能考试讲义ppt课件.ppt

2014中医执业医师实践技能考试 讲义,1,.,【实践技能考试内容及方式】,实践技能考试分三站进行 第一站：辨证论治书面笔试 第二站：基本操作操作配以要点叙述 第三站：临床答辩口试 考试合格标准 考生必须完成1-3站考试 考试总分为100分，达到60分为考试合格,2,第一站【辩证论治】,1、考试内容 提供一个病例资料，要求考生依据所提供的中医四诊等临床资料，进行中医辨证分析（病因、病机、病位、病性等），完成中医诊断、治法、方剂名称、具体的药物处方（药物，剂量、煎服法等）。 2、考试方式 在统一的答题卡上完成书面辨证论治。,3,答题要点：,【中医诊断依据】主诉、舌脉是最重要的。 【常见中医辨证】掌握病证主要部分内容病名、病位、病因病机、个别相似病证的鉴别、每个证型之方名、方剂组成。 【辨病辩证分析】辨病、辩证及方剂名称，三者准确是得分的关键，其中熟练掌握四诊资料归类分析辩证的方法。,4,（一）中医辨病辩证依据：主要参考题目中所给的症状体征，把能够体现患者病证特点的内容写在此项中，最后进行病因病机分析。 （二）中医类证鉴别（中西医鉴别诊断）：选择临床表现相似的病症从最明显的疾病特征入手，进行鉴别诊断。 （三）西医诊断依据（中西医结合）：一般从查体和辅助检查结果以及最为显著的临床表现进行分析判断。 （四）诊断：中西医结合考生须做中医诊断及西医诊断，中医考生只做中医诊断。需注意中医诊断中都要有证候诊断一项内容。 （五）中医治法和方剂：中医治法一般根据所作的疾病诊断和证候诊断来给出；方剂选择上可以在所给出的方剂后面加“加减”二字，以免药物组成上有疏漏。 （六）药物组成、剂量、煎服法：不要忘记写剂量的单位，以及个别药物的特殊煎法。,5,样题：（中医执业医师）,6,中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 有不洁饮食史，腹痛，里急后重，大便次数多，泻下赤白脓血便属痢疾病。粪便黏稠如冻，腥臭难闻，肛门灼热，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数为湿热痢。饮食不洁，酿成湿热，湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络损伤。病位在肠。病性属实属热。 病的概念、该证型的特征（主症、兼症、舌脉特征）、该证型的病因病机 中医病证鉴别： 本病需与泄泻鉴别，二者都有腹痛，大便次数多。但泄泻无里急后重，无脓血便可资鉴别。 鉴别的理由（共同的临床表现）、鉴别要点（各自特征性的临床表现）,参考答案及评分要点：,7,诊断： 中医诊断：痢疾 中医证型诊断：湿热痢 错了，全额扣分 中医治法：清肠化湿，调气和血 内容正确即可 方剂：芍药汤加减 错了，全额扣分,参考答案及评分要点：,8,药物组成、剂量及煎煮法： 黄芩12克 黄连9克 芍药15克 甘草9克 当归12克 木香10 克 槟榔15克 大黄9克 三剂，水煎服，日一剂，早晚分服 基本正确，无原则错误即可,参考答案及评分要点：,9,例题讲解：,一、便秘-血虚秘 计某，男，75岁。2008年12月9日初诊。 患者素有胃疾。大便干结，数日一行，面色无华 ，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。 答题要求： 1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与肠结相鉴别。 参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以大便干结，数日一行为主症，诊断为便秘。患者大便干结，数日一行，伴面色无华 ，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细，辨证为血虚秘。其病因病机为：血液亏虚，肠道失荣。 中医病症鉴别：便秘与肠结皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音 ，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。 诊 断：中医疾病诊断：便秘。中医证候诊断：血虚秘。 中医治法：养血润燥。 方 剂：润肠丸加减（每个方剂名称）。 药物组成、剂量及煎服法： 当归15g、生地12g、麻仁12g、桃仁10g、枳壳12g 3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。,10,二、痹症-风湿热痹 姚某，女，45岁。2009年5月25日初诊。 患者体型偏瘦，双膝关节疼痛反复发作三年。来诊时症见：双膝关节红肿热痛，痛如刀割，筋脉抽挚，入夜更深，发热烦渴。舌红苔黄腻脉滑数。 答题要求 1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与痿证相鉴别。 参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以双膝关节疼痛为主症，诊断为痹症。患者双膝关节红肿热痛，痛如刀割，筋脉抽挚，入夜更深，发热烦渴，舌红苔黄腻脉滑数，辨证为风湿热痹。其病因病机为：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。 中医病症鉴别：痹证以关节疼痛为主，因痛而影响活动，由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；痿证是无力运动，部分痿证病初即有肌肉萎缩。 诊 断：中医疾病诊断：痹症。中医证候诊断：风湿热痹。 中医治法：清热通络，祛风除湿。 方 剂：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。 药物组成、剂量及煎服法： 生石膏30g（先煎）、知母12g、黄柏12g、连翘12g、 桂枝12g、防己12g、薏苡仁12g、滑石15g（包煎）、 赤小豆30g、蚕砂10g（包煎） 3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。,11,三、带下量多-脾虚证 朱某，女，42岁。2009年1月16日初诊。 患者带下量多，色白，质稀薄，如涕如唾，绵绵不断，无臭，面色白，四肢倦怠 ，脘胁不舒，纳少便溏 ，舌淡胖，苔白腻，脉细缓。 答题要求 1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与白浊相鉴别。 参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以带下量多为主症，诊断为带下过多。患者带下量多，色白，质稀薄，如涕如唾，绵绵不断，无臭，面色白，四肢倦怠 ，脘胁不舒，纳少便溏 ，舌淡胖，苔白腻，脉细缓，辨证为脾虚证。其病因病机为：脾气虚弱，运化失司，湿邪下注，损伤任带，使任脉不固，带脉失约。 中医病症鉴别：白浊是指尿窍流出混浊如米泔样物的一种疾患，多随小便排出。而带下过多，出自阴道。 诊 断：中医疾病诊断：带下量多。中医证候诊断：脾虚证。 中医治法：健脾益气，升阳除湿。 方 剂：完带汤加减。 药物组成、剂量及煎服法： 人参10g（另煎兑服）、白术12g、白芍12g、淮山药12g、苍术12g、 陈皮12g、柴胡9g、黑荆芥9g、车前子12g（包煎）、甘草6g 3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。,12,第二站【基本操作】,中医临床技术操作 1.针灸穴位体表定位：同性别考生互相操作 2.针灸、拔罐、推拿等临床技术操作：叙述并现场实际操作 3.中医望、闻、切诊技术的操作：叙述或现场实际操作 西医内科体格检查:同性别考生互相操作（师承类别不考） 西医基本操作（师承类别不考） 1.无菌操作：自身或对模拟人、模拟器具操作 2.基本心肺复苏术：对模拟人、模拟器具模拟操作 3.常用西医基本操作技能：对模拟人、模拟器具模拟操作,13,主要考核考生的临床操作能力，不论中医、西医的内容都应该在复习时结合实际，单纯的看书是没有太大效果的。 （一）中医基本操作：主要为针灸、推拿、拔罐等内容。 复习时应在自己身上找准穴位，考试时结合自身回忆会轻松很多。操作内容要多看视频，把自己的固有印象中的错误操作及时更正，反复看正确的操作视频课程，加深正确的操作印象。 （二）体格检查、西医基本操作：主要为西医临床内容。 在大纲要求范围内的体格检查及操作内容只有二十几个，主要抓住每项操作中的重点步骤，在自己会描述的前提下，还要会正确的操作手法。,14,中医医师实践技能考试重点： 中医基本操作,（一）灸法操作 叙述并演示艾条温和灸的操作。 答案与评分要点 l.将艾条的一端点燃，对准施灸部位，距皮肤23cm进行熏烤。 2.使患者局部有温热感而无灼痛，一般每处灸1015分钟。至皮肤出现红晕为度。 3对于昏厥、局部知觉迟钝的患者，医者可将食、中指二指分张，置于施灸部两侧，以手指感觉测知患者局部曲受热程度，随时调节施灸距离，防止烫伤。,15,（二）针灸取穴操作 请回答合谷的主治，叙述并演示合谷、内关的定位及内关的操作。 答案与评分要点 合谷 定位：在手背，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处。或简便取穴法：以一手的拇指指间关节横纹放在另一手拇、食指之间的指蹊缘上，当拇指尖下定穴。 主治：头痛、齿痛、日赤肿痛、口眼歪斜、鼻衄、耳聋等头面五官疾患；发热恶寒等外感病证，热病无汗或多汗；经闭、滞产等妇产科病证。 内关 定位：腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。 操作：直刺0.5l寸。,16,（三）针灸异常情况处理 请回答晕针的处理。 答案与评分要点 l.立即停止针刺，将针全部起出。 2.使患者平卧，注意保暖。轻者仰卧片刻，给饮温开水或糖木。印可恢复正常。 3.重者在上述处理基础上，可刺入中、素髎、内关、足三里，灸百会、关元、气海等穴，印可恢复。 4.若仍不省人事，呼吸细微，脉细弱者。可考虑配合其他治疗或采用急救措施。,17,（四）常见急症针灸技术应用 请回答针灸治疗高热的治法、主穴。叙述并演示其毫针操作。 答案与评分要点 1.治法：清泻热邪。以督脉、手太阴、手阳明经穴及井穴为主。 2.主穴：大椎、十二井、十宣、曲池、合谷。 3操作：毫针泻法。大榷穴刺络拨罐放血；十宣、井穴点刺出血。,18,（五）拔罐技术应用能力 叙述并演示走罐法的操作。 答案与评分要点 披罐时先在所拔部位的皮肤或罐口上涂一层凡士林等润滑剂。再将罐拨住。然后。医者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拨的部位往返推动。至所拔部位的皮肤红润、充血甚或瘀血时将罐起下。,19,（六）推拿技术应用能力 叙述并演示肩部拿法的操作。 答案与评分要点 以单手或双手的拇指与其他手指相配合，捏住施术部位的肌肤或肢体，腕关节适度放松，以拇指与其余手指的对合力进行轻重交替、连续不断的捏提并略含揉动。,20,样题举例（中医基本操作 ）：,1、指切进针法 用左手拇指或食指端切在穴位旁； 右手持针紧靠左手指甲面将针快速刺入腧穴； 此法适用于短针的进针。 2、夹持进针法 用左手拇食二指持捏消毒干棉球，夹住针身下端， 将针尖固定在所刺腧穴的皮肤表面； 右手捻动针柄，将针快速刺入腧穴； 此法适用于长针进针。,21,3、艾条雀啄灸 根据病症选择施灸部位； 将艾条点燃，对准施灸部位； 象鸟雀啄食一样，一上一下活动施灸；另外也可左右移动或反复旋转施灸。 灸至皮肤潮红为度。 4、艾条温和灸 将艾条一端点燃，对准施灸部位，约距皮肤0.5-1寸左右进行熏烤； 使患者局部有温热感而无灼痛感，一般每处约灸3-5分钟，至皮肤红晕为度； 对于昏厥、局部知觉减退的患者和小儿，医者可将食、中指，置于施灸部两侧，以感知患者局部受热程度，随时调节施灸距离，防止烫伤。,22,5、闪火拔罐法 暴露应拔罐的部位； 准备好相应物品；镊子、酒精棉球、火柴、玻璃罐等； 用镊子夹住酒精棉球一个，将火点燃，使火球在罐内绕13圈后，将火退出，迅速将罐扣在相应拔罐的部位（燃烧棉球不可触及罐口）。 6、揉法的操作 用中指或拇指指端、手掌大鱼际或掌根附着于一定部位； 以腕关节连同前臂做轻柔缓和的摆动； 动作连贯并能持续一定时间。,23,7、舌苔的望诊包括什么内容？白腻苔主何证？黄腻苔主何证？ 舌苔的望诊包括苔色和苔质； 白腻苔主湿浊、痰饮、食积等证。 黄腻苔主湿热蕴结、痰饮化热、食积热腐等证 8、舌体的望诊包括什么内容？舌瘀斑主何证？ 舌体的望诊包括舌色、舌的形质、动态及舌下络脉； 舌瘀班主血瘀证等。 9、舌体的形质望诊包括什么内容？舌胖大有齿痕主何证？ 舌体形质望诊主要包括荣枯、老嫩、胖瘦、芒刺、裂纹等方面特征； 舌胖大有齿痕主气虚、阳虚湿盛等证。,24,10、如何望舌体？ 病人采用坐位或仰卧位； 光线充足，必须使舌面光线明亮，便于观察； 伸舌姿势：自然地伸舌于口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口。 望舌质部位顺序：先舌尖、舌侧、舌根； 望舌形、老嫩、胖大、瘦小、裂纹、齿痕、芒刺。 11、如何望舌下脉络？ 病人采用坐位或仰卧位； 光线充足，必须使舌面光线明亮，便于观察； 伸舌姿势：病人先张口，舌体向上颚方向翘起，舌尖轻抵上颚，舌体自然松弛，舌下脉络暴露； 望形状：粗大、细小、弯曲、怒张、珠节等 望颜色：淡红、紫红、青紫、暗红等。,25,12、如何按虚里？ 病人取坐位或仰卧位，医生居病人之恻或对面；暴露胸部；按部位：左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，心尖横动处；感觉动气的强弱；感觉动气的至数和聚散。 13、按肌肤的主要内容有哪些？ 寒热：了解人体阴阳的胜衰，表里虚实和邪气轻重； 润燥滑涩：了解人体汗出，气血津液盈亏情况； 疼痛：虚实； 肿胀：水肿及气肿； 疮疡：判断证之阴阳。,26,14、如何按手足？其内容有那些？ 病人取坐位或仰卧位，医生居病人之对面或右侧； 充分暴露病人的手足； 触摸冷热，查寒热虚实及表里顺逆； 比较诊法：手足心与手足背，手心与上额等； 有无水肿与气肿或按小儿手指：指尖、中指。 15、按手足的意义 推测疾病的寒热属性 患者手足具冷多为阳虚阴盛，手足俱热多为阳盛或阴虚。辨别外感或内伤证 患者手足背热盛，多为外感发热，手足心热盛，多为内伤发热，若手心热于前额，为里热，额上热于手心为表热。测知阳气的存亡 重症患者若手足温知阳气尚存，积极治疗病可愈。若手足厥冷，预后不佳。,27,16、寸口脉诊的操作。 病人取坐位或仰卧位，手臂放平，和心脏近同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节面垫上脉枕； 用左手按病人右手，用右手按病人左手； 首先用中指按在掌后高骨内侧定关脉，接着以食指取寸脉，无名指取尺脉； 三指应取弓形，指头齐平，以指腹按触脉体； 分轻、中、重三种力量切脉。 17、请演示拍法和理指法的操作方法。 答：拍法：操作时手指自然并拢，掌指关节微屈，平稳而有节奏地拍打患处35遍。理指法：一手食、中指屈击呈钩状，挟住患者手指的两侧，自根部往指尖部进行滑利捋扯动作。,28,18、请演示针灸时进针的一般操作方法。 答：一般右手持针，称为“剌手“；左手辅助，称为“押手“.剌手的拇、食、中三指挟持针柄，其状如提毛笔，进针时运用指力使针尖剌入皮肤，再捻转剌向深层。押手主要是固定穴位，减少进针时疼痛，以及使针身有所依靠，不致摇晃和弯曲。 19、请演示推拿擦法和推法。 答：擦法：用手掌大鱼际或掌根后小鱼际附着于一定部位，进行直线来回磨擦。 推法：用掌面或食指、中指、无名指指面，附着于一定部位，以腕关节连同前臂做节律性的连环运动。 20、请演示针灸中不慎针身断裂残留在患者体内如何处理？ 答：嘱患者不要紧张、不要乱动，以防断端向肌肉深层陷入。如断端还在体外，可用手指或摄子取出；如断端与皮肤相平，可挤压针孔两旁，便断端暴露体外，用摄子取出；如针身完全陷入肌肉，应在X线下定位，用外科手术取出。,29,21、请演示并简述针灸时出现弯针现象如何处理。 答：如系轻微弯曲，不得再行提插捻转，应慢慢地将针退出；弯曲角度过大时，顺着弯曲方向将针退出；如因患者改变体位所致，应嘱患者恢复原来的体位，局部肌肉放松，再行退针，切忌强行拨针。 22、请演示毫针剌法的操作方法 答：一般右手持针，称为“剌手“；左手辅助，称为“押手“.剌手的拇、食、中三指挟持针柄，其状如持毛笔，进针时运用指力使针尖剌入皮肤，再捻转剌向深层。押手主要是固定穴位，减少进针时疼痛，以及使针身有所依靠，不致摇晃和弯曲。 23、请演示成人推拿滚法的操作方法。 答：用手背近小指侧部分或中指、无名指、小指的掌指关节部分，附着于一定部位，通过腕关节的屈伸运动和前臂的旋转运动，持续作用于治疗部位。,30,24、请演示斜飞脉和反关脉的切诊位置，二者是否属病脉？ 答：斜飞脉：寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背。反关脉：脉象出现在寸口的背侧。二者是桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。 25、请演示小儿推拿捏脊法的操作方法 答：捏脊法：用拇指桡侧缘顶住皮肤，食指和中指前按，三指同时用力提拿皮肤，双手交替捻动向前；或食指屈曲，用食指中节桡侧顶住皮肤，拇指前按，两指同时用力提拿皮肤，双手交替捻动向前 26、请演示针剌刮柄法的操作方法。 针剌刮柄法：针剌入腧穴一定深度后，用拇指或食指的指腹抵住针尾，用拇指、食指或中指爪甲，由上而下的频频刮动针柄的方法，以增强针感。,31,西医内科体格检查及基本操作,32,样题一： 踝反射：患者仰卧，下肢外展及外旋，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将患者足部背屈成直角，右手用叩诊锤叩击跟腱。正常为腓肠肌收缩，表现为足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓12节。,33,样题二： 巴彬斯基症：用钝尖物由被检者足跟开始，沿足底外侧向前划至脚趾外再转向拇指侧，如出现拇指背伸，其他各指向下呈扇形外展称巴彬斯基征阳性。检查时注意两侧对比。 布鲁金斯基征：患者去枕仰卧，双下肢自然伸直，医师左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使颈部移动前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。 霍夫曼征：检查者左手持被检者腕关节上方，右手以中、示指夹持被检查者中指，稍向上提，使被检查者腕部轻度过伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速弹刮被检者中指甲背。阳性反应为除中指外的其余四指轻微掌屈，多见于颈髓病变。,34,样题三： 心肺复苏时电除颤使用：首次除颤电击量200J,第二次200-300J,第三次360J,放置电极在胸骨右侧第二肋间和心尖部左乳头外侧,使电极中心在腋中线上。,35,样题四： 对光反射：直接对光反射：即电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。间接对光反射：用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小移开光线后瞳孔迅速复原。 。,36,样题五： 肾区叩击痛检查：肾区叩击痛，受检者坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在肋脊角处，右手轻握拳，由轻到中等的力量叩击左手手背。,37,样题六： 甲状腺（后位）的触诊：（1）甲状腺峡部：站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。（2）甲状腺侧叶：一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。,38,样题七： 肺下界移动度的叩诊：首先在平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界的位置，瞩受检者深吸气后屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，由清音变为浊音时即为肩胛线上肺下界的最低点；再嘱病人深呼气并屏住呼吸，然后由下往上继续叩诊，直至浊音变为清音时为肩胛线上肺下界最高点，最高点和最低点距离即为肺下界移动度，正常为6-8cm。,39,样题八： 脾脏触诊:基本手法同肝脏触诊，可采用单手或双手触诊法。病人仰卧时，检查者左手绕过被检者前下胸部，手掌置于其后背第7到第10肋处，用力将脾从后向前托起，右手平放于腹部，与肋弓大致成垂直方向，随病人的腹式呼吸运动由下向上逐渐接近肋弓。脾脏轻度肿大而且仰卧位不易触及时，可嘱病人采用右侧卧位检查，病人右下肢伸直，左下肢屈髋屈膝，此时用双手触诊较容易触到。,40,样题九： 止血带法：用于四肢伤大出血，且加压包扎无法止血者。注意要每隔一小时放松1-2分钟，使用时间不超过4小时，上止血带伤员必须有显著标志，注明止血带启用时间，优先后送。松解止血带之前应先输液或输血。,41,样题十： 心脏叩诊：如被检者为坐位时，则检查者的板指与心缘平行。从心尖搏动最强点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线开始。心尖搏动不能触及时一般从第5肋间开始。右侧从肝上界上一肋间开始，均向上叩至第2肋间。板指每次移动的距离不超过0.5cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适中、均匀。如被检者为卧位时则检查者的板指与心缘垂直进行叩诊。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到0.5cm，并记录。同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。,42,样题十一： 颈部无创伤如何保持呼吸通畅： 首先使患者仰卧于坚固的平地或平板上，使头颈部与躯干保持在同一轴线上。假牙松动时要取下，用手指清理口咽部，解开患者衣扣，松开裤带。医学教育网搜集整理如无颈部创伤，再将手置于患者前额部假牙，使头后仰，另一手示、中指放在下颏骨处，向上抬颏，使下颏角、耳垂与平地垂直。（仰头抬颏法）,43,样题十二： 腹部反跳痛：触诊时由浅入深进行按压，在检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手抬起来，此时如果患者感觉到腹部骤然加剧，并有痛苦表现情。称为反跳痛。,44,样题十三： 消毒方法与注意事项：1）涂擦消毒液时应由手术中心向四周涂擦（如为感染伤口或肛门区手术，则自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处），已经接触污染部位的药液纱布不应再返擦清洁处皮肤。 2）手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域，如有手术延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。,45,样题十四： 脊柱骨折的急救搬运法：1）先使伤者两下肢伸直，两手相握放在身前。担架放在伤员一侧，三人同时用手平抬伤员头颈、躯干及下肢，使伤员成一整体平直托至担架上。注意不要使躯干扭转，特别注意勿使伤者呈屈曲体位时搬运。2）对颈椎损伤的伤员，要另有一人专门托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引。躺到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在颈两侧加以固定。,46,样题十五： 伤口换药: （1）移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。 （2）用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下。 （3）一只镊子或血管钳直接用于接触伤口，另一镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。 （4）75%酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口选择用药或适当安放引流物。 （5）用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。,47,样题十六： 胸外按压：患者仰卧于硬的平面上，下肢稍抬高，以促进静脉回流，操作者宜跪在患者身旁或站在床旁的椅凳上。按压时，应把掌根长轴置于患者胸骨长轴上，掌根位于胸骨体上2/3于下1/3处，另一手掌重叠其上，双手指背屈不接触胸壁。按压时关节伸直，用肩背部力量垂直向下按压，使胸骨下陷3-5mm（成人），然后放松，放松时掌根不离开胸壁。,48,样题十七： 口对鼻的人工呼吸：1、畅通气道后，抢救者一手放在患者前额，另一手托起下颏，使头部后仰并使口闭合。2、抢救者深吸气后，将口唇密合于患者鼻孔的四周，而后均匀用力吹气，每次吹气持续2秒以上，使患者胸廓充分膨胀。3、吹气完后，抢救者将口移开，同时松开患者的口唇，让患者胸肺部自行回缩排出肺内的气体。4、开始连续吹气2口，随后每5秒钟吹气1次，成人人工呼吸频率为1012次/min。,49,样题十八： 胸外心脏按压：病人仰卧于硬的平面上,下肢可稍抬高,操作者宜跪于患者身旁或站在床边的椅子上.按压时应把手掌根置于患者胸骨长轴上,掌根位于胸骨体上2/3与下1/3交界处(剑突上2横指的胸骨正中部).另一手掌重叠其上,双手指背曲不接触胸壁,按压时上肢关节伸直,用肩背部力量垂直向下按压,使胸骨下陷 3-5CM,然后放松,放松时手掌不离开胸壁.频率80-100次/分钟.单人胸外按压与人工呼吸比例30:2。掌推下肢部用掌着力于治疗下肢部位上，进行单方向的直线推动。推动时应轻而不浮，重而不滞，速度要均匀。肾区叩击痛检查肾区叩击痛，受检者坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在肋脊角处，右手轻握拳，由轻到中等的力量叩击左手手背。,50,第三站【临床答辩】,中医问诊答辩现场口试 中医答辩现场口试 双重诊断答辩现场口试（仅限于中执学、中执助学） 西医答辩现场口试（仅限于中西医结合类别） 临床判读（西医）现场口试（师承类别不考）,51,中医问诊答辩 考试方式：根据试题提供的“患者主诉” 回答如何询问现病史及相关病史。 考试目的：考察考生病史采集的能力和采集病历的完整性、熟练性，是对第一站辨证论治书面考试考生 “问诊”水平的进一步考核。,52,一般会出现四道题，分别为病史采集、中医临床答辩、西医临床答辩、临床判读。 （一）病史采集中最常用到的是“十问歌”，还有常用的口诀“因症辩，治疗鉴，饮食睡眠大小便。”在考试中一般回答分两个部分，采集患者的现病史和相关病史。 一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因，再兼服药参机变。 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 （二）中医病证的答辩：主要掌握课程中讲到的病症的主症、治法、方剂。 （三）西医病证的答辩：常见疾病的诊断要点、处理要则及临床表现等。 （四）临床判读：给出一系列临床检查的结果，通过此结果判断患者的疾病。,53,中医问诊答辩样题： 某男，34岁，中上腹疼痛，伴泛酸。 要求：请按照标准住院病历要求，围绕上 述主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史内容。,54,一、问诊内容 （一）现病史 1根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化及相关的鉴别诊断 （1）询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。 （2）询问腹痛的性质、程度、有无放射痛、持续时间、加重与缓解因素及演变情况，泛酸的程度。,参考答案及评分要点：,55,（3）询问是否有嘈杂、烧心、胸痛、恶心、呕吐、嗳气、腹胀、发热、消瘦、乏力等伴随症状。 （4）结合中医十问了解目前疾病情况，同时注意观察情志、睡眠、胃纳、二便、腹部体征等情况。 2诊疗经过 （1）是否到医院诊治，做过哪些相关检查如胃镜、GI、腹部B超、腹部CT、血常规等，结果如何？ （2）曾用何种方法及药物治疗，效果如何？ 现病史的基本项目（重点，要求高）、该主症可能包括的常见疾病及各自的特点（要求低）,参考答案及评分要点：,56,（二）相关病史： （1）与该症状有关的疾病史：既往类似发作、急慢性胃炎、消化性溃疡、食管炎、十二指肠球炎等。 （2）饮食史、家族史、药物过敏史 二、问诊技巧： 1条理性好，能抓住重点 2围绕病情询问 3问诊语言恰当 4无暗示性问诊,参考答案及评分要点：,57,中医答辩 测试考生的临床思维能力 试题内容： 疾病的辨证施治；诊断依据；病证鉴别；辨证要点；治疗原则；方剂药物等。,参考答案及评分要点：,58,试述哮病缓解期肺脾气虚证的主症、治法、方剂？ 参考答案及评分要点 主症：平时自汗怕风，易于感冒，气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，倦怠无力，食少便溏，舌苔淡白，脉象细弱。 哮病（特征）、缓解期（特征）、肺脾气虚证（主症、兼症、舌脉） 治法：健脾益气，补土生金。 内容正确即可 方剂：六君子汤加减。 分等级打分,中医答辩样题,59,患者三天前无明显诱因下突然发热，自测体温38左右，无咽痛咳嗽，服感冒药后热渐退。昨起出现目黄身黄，黄色鲜明，伴恶心呕吐，腹胀纳呆，口干而苦，口渴便秘，尿少黄赤，遂来就诊。查体：T：37.2 ，P：96次分，R：18次分，Bp：11070mmHg。神清，中等体形，巩膜及全身皮肤黄染，腹软，肝区叩痛（+），肝肋下3cm，质中光滑，轻度压痛。舌质红，苔黄腻，脉弦数。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：1500IUL，谷草转氨酶（AST）1200IUL，总胆红素（SB）120umoIL。乙肝二对半： HBsAg（+）， HBeAg（+）。