临床微生物检验在感染诊治中的作用

临床微生物学检验在感染诊治中的作用,1,2,3,4,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,主要议题： 微生物室的概况 耐药监测，帮助医生经验选药 规范标本采集及常见标本类型的案例分享 临床与微生物检验中常见问题的讨论,6,内容提要,一.微生物室的概况,实验室面积：70+m2 （标本接收室、接种室、仪器操作间、培养基制备间、资料库房） 人员：共3人，1-2人/天 主要仪器设备： 德灵 Microscan Walk/Away-40全自动微生物鉴定和药敏试验分析系统 BD公司BACTEC 9120 全自动血培养系统 ATB半自动细菌鉴定和药敏分析系统（ATB-STREP 5、ATB-HAEMO）,7,8,一.微生物室的概况,9,一.微生物室的概况,基于涂片染色+镜检的微生物检查是微生物检验中古老但非常有效的方法。,显微镜镜检不仅可以迅速了解标本中有无病原体，而且可根据其形态和着色性进行初步分类，为临床经验用药提供依据。,涂片检查结果对临床早期诊断和治疗有十分重要的意义。,培养,有效，快速 容易漏检,根据标本的种类和培养目的来选择不同的培养方法，如常规CO2培养，尿液定量培养方法，多重耐药菌需选择性培养基，以及厌氧培养等。,最有效 慢速,涂片,流行病学资料,指导本院的临床用药,预测耐药发展趋势,有目的的科研方向,经验诊断中的依据,经验诊断与用药 经验,一.微生物室的概况,直接镜检法和培养检查法是形态学检查的基本方法，我们不应该轻视形态学，特别是“镜检”、而片面的去追求一些尚不成熟的“新技术”。,11,一.微生物室的概况,强调一下，镜检及培养的重要临床意义：,直接镜检简单、快速、实用 1.评价送检标本质量 2.对临床快诊快报 3.评价培养质量 4.对培养物鉴定药敏有导航的作用 5.简单、常规的工作却需要经验的积累和责任心. 6.但阳性率较低，阴性结果不能排除诊断,12,一.微生物室的概况,镜检及培养的重要临床意义：,培养作为直接涂片的后续步骤，其目的是为了： 进一步提高对病原体检出的阳性率 验证直接镜检的结果 同时确定致病菌的种类 但所需时间较长,必须强调直接镜检与培养检查相结合的重要性！,13,必须强调直接镜检与培养检查相结合的重要性！,涂片和培养二者相辅相成缺一不可！,14,内容提要,主要议题： 微生物室的概况 耐药监测，帮助医生经验选药 规范标本采集及常见标本类型的案例分享 临床与微生物检验中常见问题的讨论,病原谱,抗菌药物选择的决定性因素之一,15,社区获得性感染常见类型 CAP AECOPD UTI 皮肤软组织感染,医院感染常见类型 HAP BSI CAUTI SSI(含腹腔感染、术后脑膜炎),医生需要什么样的病原谱信息呢？,16,这样的信息对临床治疗决策有意义吗？,针对性病原谱信息对临床决策有价值,17,MRSA（耐甲氧西林的金葡）占金葡中87.8%,抗菌药物敏感性监测数据,现有大量的抗菌药物敏感性监测数据 国家层面：CHINET、全国细菌耐药监测网（CARSS） 地区层面：多家医院数据汇总 医院层面：微生物提供的全院数据 科室层面：微生物提供的重点科室（如ICU、感染科、呼吸科）的分科室数据,18,目前抗菌药物敏感性监测数据的利与弊,利： 有助于制定抗菌药物管理政策（如限制某些药物使用） 有助于确定感控中监测的目标菌（如CRE、VRE）,弊 菌株的临床意义不明（可能是感染、定植和污染） 质控较差（含有大量痰、分泌物等低质量的标本） 未能按感染类型分类 使用抗菌药物后耐药菌易分离,19,目前的敏感性监测数据对个体治疗决策的帮助小，临床需要的不是大而全的监测数据，而是结果疾病谱的耐药性监测数据：,20,社区获得性感染：地区数据 CAP AECOPD UTI 皮肤软组织感染,医院感染：本院数据 HAP BSI CAUTI SSI(含腹腔感染、术后脑膜炎),21,内容提要,主要议题： 微生物室的概况 耐药监测，帮助医生经验选药 规范标本采集及常见标本类型的案例分享 临床与微生物检验中常见问题的讨论,规范微生物标本采集,22,微生物检查的标本收集原则,无菌采集 无菌容器 及时足量 迅速送检,23,及时运送,苛养菌中除卡他莫拉菌外，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对干燥、寒冷的抵抗力均较弱，在标本离开机体后其存活率十分低。 对环境抵抗强的细菌（铜绿假单胞及其他G阴性菌、葡萄球菌、念珠菌等）2-4h繁殖数代，影响定量结果。,24,送检标本种类与临床意义,临床意义较低的标本： 痰、咽拭子（HI、SP、A链、溶血隐秘杆菌除外） 粪便、肛拭子（致腹泻病原菌和艰难梭菌CD） 临床意义中等的标本： 尿 脓液、伤口分泌物 临床意义较大的标本： 血、CSF、胸腹水、及其他无菌体液,25,常见标本类型的案例分享,26,常见标本类型的案例分享,CASE1：2015/11/25 病人：男性 感染科-082床 肺吸虫病 标本：痰 . CD4T淋巴细胞：1/ul ESR：78mm CRP：107mg/L PCT：0.88ug/L,27,28,在合格的痰标本里发现“有隔菌丝”，是比较有临床意义的！于是把痰标本接种了SDA、血平板。 2天后血平板优势生长出了丝状真菌。,29,2天的血平板棉兰染色，显微镜观察如下图：,因镜下形态曲霉特征明显，但单纯靠血平板和目前所观察到的镜下形态难以鉴定为啥曲霉？随后进行了PDA的转种。,30,PDA平板四天时的菌落和镜下形态如下图：,根据菌落和镜下特点，倾向于土曲霉，但菌落颜色因时间的关系，仍不够典型，续孵。,31,PDA平板六天时的菌落形态如下图：,典型的泥土色菌落出现， 确定为“土曲霉菌”。,CASE2：肾病科 药物毒性反应 男 编号：1779和1780 连续两次抗酸染色,32,10%NAOH消化痰液后低速离心镜检,33,10%NAOH消化痰液后低速离心镜检,镜下发现的菌丝进行革兰染色 如上图,把两个标本都进行了真菌培养，接种了血平板。,血平板培养48h后，菌落如下：,从平板中可以看出两者是几乎是一样的丝状真菌生长，于是都分别转种了SDA平板。,34,1779 48h,35,转种SDA后4d的生长情况,1779 号,1780 号,36,1779 号,当即做了棉兰染色，如上图,烟曲霉菌,简单、常规的工作却需要经验的积累和责任心.,37,38,曲霉菌属,曲霉是一类丝状真菌，自然界中广泛存在。常可以再泥土、植物腐物、空气中等处分离到。其引起的人类疾病可分为机会性感染、变态反应性曲霉病及曲霉毒素中毒。 免疫受损是曲霉机会性感染最常见的原因。 感染可以表现为局限性的曲霉球到严重的侵袭性感染。,39,与侵袭性曲霉病发病相关的主要危险因素有：,中性粒细胞及巨噬细胞数量减少或功能异常； 骨髓造血干细胞及实体器官移植、肿瘤放化疗、COPD、ICU机械通气以及长期使用糖皮质激素、细胞毒药物等免疫功能受损的患者。,检验结果的解释：,曲霉菌为条件致病菌，自然界粪便广泛，某些菌可以成为实验室污染菌。因此曲霉菌分离结果需要谨慎对待。结合镜检结果判断培养得到的曲霉是否具有临床意义，一般来说以下几种形式被认为具有临床意义： 1.无菌部位或下呼吸道临床标本中发现菌丝； 2.单一标本中为优势菌或者多次标本中分离得到同一菌株； 3.组织中发现菌丝。 注意：当怀疑肺部真菌感染的时候，最好连续培养三次痰标本。痰液中分离出的曲霉菌则应结合直接镜检结果进行考虑，涂片细胞学检查为合格的痰标本，且初始分离培养基上呈优势生长可作为临床诊断的依据。,41,CASE 3 :,2015.12.27 上午10点，患者:张某 “反复腰背疼痛半月，加重伴起卧困难3天”入院。入院前半月，患者无明显诱因开始出现腰背部疼痛，间歇性疼痛，持续时间长短不一，休息后可缓解。既往康健，无不良个人史。辅助检查：MRI显示腰4/5椎间盘突出，腰4椎体失稳，腰椎侧凸畸形。血常规：正常，ESR：31mm/h 27日下午14时，反复高热，最高达39.7，送检血培养 28日心内科、感染科会诊：发热待诊。感染性心内膜炎可能性小，不排除血流感染，建议进一步检查。 29日彩超：双侧腋窝查见淋巴结（结构异常）。血PCT：0.43ng/ml HS-CRP：39.18mg/L。 30日，血液科会诊，发热待诊，原因不明，转入血液科，行骨髓穿刺送检，结果正常。,诊断陷入纠结，发热原因何在？感染？非感染？,接收了血培养的微生物室呢？,42,1.1下午发现仪器报阳（+）进行了常规涂片和转种，但涂片革兰染色：未见细菌。 1.2转种平板未见明显生长。 思考？,1.血培养瓶4-5天报阳，假阳性？真阳性？ 2.革兰染色未见细菌是真的无菌吗？ 3.骨科病人，有骨骼和关节损伤可能。 4.血平板24h未见明显生长，是生长缓慢？还是真的也无菌生长？,生长曲线,43,108.96h报阳，4.5d，明显的倒S行，符合真阳性表现。,真阳性！,报阳瓶再次涂片革兰染色,44,查见可疑“细菌团”。,45,报阳瓶再次涂片瑞氏染色,清晰可见“沙堆状”紫色细菌团。,再次转种的普通巧克力平板,46,布鲁氏菌属 触酶：阳性 氧化酶：阳性 吲哚试验：阴性 有上述生化反应特征且2h内脲酶阳性的微生物应被推定为布鲁氏菌种!并应立即采取生物恐怖预防措施！,布鲁菌-人畜共患病原菌,47,布鲁菌容易感染猪、羊、牛等家畜，人类与病畜接触或食用病畜肉、奶及奶制品而被感染。 Brucellosis,布病：也称“波状热”“马耳他热”或“地中海池张热”，是布鲁菌引起的急性或慢性传染病，属于自然源性疾病，主要表现为：发热、多汗、乏力、关节痛可逐渐转为慢性，侵袭骨骼系统、中枢神经系统、呼吸道、胃肠道、心血管系统和皮肤。,血培养是重要手段！,48,内容提要,主要议题： 微生物室的概况 耐药监测，帮助医生经验选药 规范标本采集及常见标本类型的案例分享 临床与微生物检验中常见问题的讨论,一、涂片镜检结果与培养结果不吻合？,1、涂片结果是报告所有检见病原菌，而培养的目的是检出致病菌，因此会产生不一致的情况； 2、一些苛养菌需要在特殊环境或培养基上生长，因此常规培养不一定能得到结果。,临床与微生物检验中常见问题的讨论,取的明显是脓液标本，为何培养报告为无菌生长？,1、常规培养为需氧培养，脓液可能来自厌氧菌感染； 2、病原菌可能被大量的中性粒细胞吞噬。,二、,未破裂脓肿：消毒覆于脓肿表面的皮肤，用注射器将脓肿内容物吸出，注射器针头扎入无菌橡胶瓶盖（青霉素小瓶橡胶塞）。-厌氧培养or需氧培养,开放病灶和脓肿：不建议做厌氧培养；用无菌生理盐水或70%酒精擦拭除去表面分泌物，尽量去除表面菌群，用拭子采集病灶底部或边缘的标本，置于需氧培养基中。-需氧培养,临床与微生物检验中常见问题的讨论,三、一般培养三天出结果，为何第四天还没有结果？,常规流程：将标本接种于不同的培养基，在培养箱中进行培养，24h后观察培养皿中生长情况，此时若无病原菌生长，继续放回培养箱中培养24h，若任无细菌生长则判定为阴性结果，因此常规培养报告时间为3天。 第四天出报告：,临床与微生物检验中常见问题的讨论,四、今天的培养结果与前一天的不一样？,1、取材是否一致； 2、痰标本，选择优势菌做鉴定药敏，就可能导致两次结果不一致。,痰标本中： 铜绿、金葡肠杆菌（肺克）鲍曼,痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌（如果没有其他部位培养阳性） 嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）和阴沟肠杆 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌,临床与微生物检验中常见问题的讨论,五、明显是稀便，培养结果为何正常？,大便培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染， 很少医院常备致病性大肠杆菌鉴定血清， 很少医院能够做艰难梭菌培养， 很少医院能常备霍乱弧菌血清。,与国际微生物检验的差距-缺项 1.艰难梭菌：医院感染常见病原菌，一些发达国家中排名第一 2. 肺炎链球菌 3. 军团菌 4. 非典型分支杆菌 5. 呼吸道感染病毒,临床与微生物检验中常见问题的讨论,六、培养报告上写着四联球菌、类白喉棒状杆菌，为何没有药敏结果？,1、四联球菌为微球菌、类白喉棒状杆菌，一般不引起人体致病，为非致病菌，故考虑污染可能； 2、药敏结果需参照CLSI标准，目前微球菌没有参照标准，故暂不能做药敏试验，若需治疗可参照阳性球菌用药。,“若仅从一份血培养中分离出凝固酶阴性葡萄球菌，不必常规做药敏试验，因为这种菌经常认为是血培养中的皮肤污染，假如需要做药敏，请在24小时内联系实验室。”,需氧瓶,厌氧瓶,血培养送检要求: 2-3套 8-10ml/瓶,儿童除外,临床与微生物检验中常见问题的讨论,培养阳性的病原菌都需要用抗菌药物治疗吗？,1、不是； 2、培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）； 3、任何结果必须结合临床情况进行评价（重要）； 4、感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药更重要； 5、改善患者全身情况：器官功能支持、纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等。,七、,临床与微生物检验中常见问题的讨论,临床想用的药物在药敏试验中没有做？,1、可能是天然耐药 2、可能是药敏板没有包括该药 3、可能是该药敏感性被其他药物所预报,是否能将所用的药物都做抗菌药物敏感试验？,1、没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他药物的敏感性。 2、没有可能：药敏药物需要在体外稳定，需要有操作标准和解释标准。,八、,九、,临床与微生物检验中常见问题的讨论,天然耐药： 肠球菌： 对除青、氨苄以外的所有青霉素类、头孢菌素类天然耐药。 肺炎链球菌：对氨基糖苷类天然耐药。 嗜麦芽窄食单胞菌：碳青霉烯类天然耐药。 肺炎克雷伯菌：对氨苄西林天然耐药。 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌：对头孢西丁天然耐药。 铜绿假单胞菌：对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、复方新诺明、1、2代头孢天然耐药。对三代头孢（噻肟、曲松）即使药敏试验敏感，在实际里程治疗中也需要超大剂量才会取得疗效。头孢中仅他啶和吡肟。 铜绿假单胞菌有对跟多药物的诱导耐药性，在体外试验可能没有表现出来，但一旦接触某种抗生素，其沉默的耐药基因可能被诱导激活，耐药性则表现出来，这种特性在-内酰胺抗生素中尤为明显，可导致体外敏感，但实际治疗却无效。,临床与微生物检验中常见问题的讨论,耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌发生率,耐碳青霉烯类用量,对碳青霉烯类耐药或中介敏感铜绿假单胞菌比例(%),碳青霉烯类用量(DDD/1000床-日),中部地区,西南地区,东部地区,碳青霉烯的用量与碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌的检出率正相关，r=0.63，P0.01,Plss-Suard C,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(4)：1709-13.,临床与微生物检验中常见问题的讨论,临床想用的药物在药敏试验中没有做？,1、可能是天然耐药 2、可能是药敏板没有包括该药 3、可能是该药敏感性被其他药物所预报,是否能将所用的药物都做抗菌药物敏感试验？,1、没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预