临床思维和常见危急症的处置

临床思维和常见急危重疾病处置,歙县人民医院消化内科 方耀明 主任医师,恩格斯指出： 人类离开思维就不能前进一步,大医精诚，止于至善,唐代孙思邈的大医精诚，被誉为是“东方的希波克拉底誓言”。其指出，“大医”者，须具备两个方面的修养：“精”与“诚”。“精”，指专业熟练；“诚”，指品德高尚。即一名优秀的医生，不但要有精湛的医疗技术，还要有高尚的品德修养。 作为医生，我们应秉承“大医精诚之心”，发扬救死扶伤的人道主义精神，全心全意地为患者服务。“健康所系，性命相托”，救死扶伤是医生的天职。,根据国家医药卫生体制改革要求继续认真落实“保基本、强基层、建机制” ，党中央和国务院提出：坚定信心，加强领导，明确责任，攻坚克难，强化考核，狠抓落实。,医药卫生四大体系,城乡居民公共卫生服务体系,基本医疗服务体系,基本医疗保障体系,基本药品供应保障体系,基本医疗卫生制度,相辅相成，配套建设，协调发展,现在许多人抱怨看病贵，原因之一就是一些昂贵的特殊检查并非完全必要,必须在详细病史资料和规范体检基础上再考虑选用进一步的检查，其目的性必然更加准确，阳性率也必然较高，病家的医疗费用也可能最大限度地用到“点”上了。 并不是主张到处乱听乱摸，而是先有想法，即以临床思维领先。,高技术仪器是否能替代医生？,医学前辈要求：合格的医生应该能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对60%-70%的病做出诊断 应首先使用物理诊断技能，充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观证据（验证你的发现） 社区医生更需要在临床思维基础上发挥听诊器和各种简单诊病工具的作用,整合医学的概念,樊代明院士指出：近1020年的发展，很多三级学科再次细分，我不知道能否称其为“四级学科”。现代医学发展到现在，其特征是以不懈的一分为二为特征，似有不把人体整体搞个四分五裂、身首异处、撕心裂肺、肝肠寸断、脾胃分家决不罢休。,存在问题 一， 患者成了器官 ；二， 疾病成了症状 ；三， 临床成了检验 ；四， 医师成了药师 ；五， 心理与躯体分离 ；六， 医疗护理配合不佳；七 ，西医中医相互抵触 ；八， 重治疗轻预防；九 ，城乡医疗水平差距拉大。 整合意义 医学需要整合，整合的结果就是整合医学，就是还器官为病人，还症状为疾病，从检验到临床，从药师到医师，身心并重、医护并重、中西医并重、防治并重。,第一章 诊断疾病的步骤,一搜集资料（data collection） 1病史：全面系统，真实可靠； 能反映疾病的进程和动态； 具体病历应抓其特征； 能解决约半数以上诊断问题；,2体格检查： 全面系统重点深入； 边查边问，边想边查， 验证核实，融会贯通； 可解决大部分临床诊断； 3、实验室及其它检查：,安排辅助检查应注意的问题： 检查的意义； 检查的时机； 检查的敏感性、特异性、准确性； 检查的利弊及安全性如何？ 成本效果分析。,二分析、评价、整理资料 将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同。对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。,提出初步诊断 结合医生的医学理论和临床经验进一步分析综合，将可能性较大的几个疾病列出来，进行鉴别，提出初步诊断。作为进一步诊断的前提或试验性治疗的方向，为确立和修正诊断奠定基础。,三确立及修正诊断 根据初步诊断安排必要的治疗，客观细致的观察病情，选择必要的检查项目，以确定、补充、修正或排除诊断。,诊断思维的基本原则,实事求是原则 一元论原则 常见病多发病原则 地域流行原则 器质疾病优先原则 可治性疾病优先原则 简化思维程序原则,临床思维程序 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能的诊断。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。,提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。,诊断思维中应注意的问题,1、现象与本质 2、主要与次要 3、局部与整体 4、典型与不典型,临床思维的误区 即常见误诊、漏诊的原因 病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，及个体特征。 观察不细致或检验结果误差。 先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地搜集和分析 资料。 医学知识不足，缺乏临床经验。,常见诊断失误原因,资料不完整、不确切 观察不仔细，检验结果误差 先入为主，主观臆断 知识不足，缺乏经验 其他,急诊病人五大特点,处于疾病的早期阶段，不确定因素多 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,临床思维过程八大提问,1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4. 除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？,1.病人死亡的可能性有多大？,(1)高度可能性 即危重 病人，必须立即给予医疗干预。 (2)中度可能性 即一般急症 病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。 （3）低度可能性 即非急症 病人，病情稳定，可以稍缓处理。,2.是否需要立即采取干预措施,（1）这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ （2）这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ （3）如果干预是错的，怎么办？,3.最可能的病因是什么？（一）,一、诊断思路 （1）先常见病多发病，后少见病罕见病 （2）尽量用一个病解释,3.最可能的病因是什么？（二）,二、病因分类 （1）创伤性急症 ：由各种创伤因子造成的急症。 （2）内科性急症：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、 泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。 （3）特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。,4. 除了这个原因，还有没有别的可能？,（1）这是唯一的病因吗？ （2）其它病因的可能性有多大，如何排除？ （3）请哪些专科医师帮助我？,6. 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？,（1）病情稳定还是不稳定 ？ （2）病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？ （3）是否需要增加其它干预措施？,5.哪些辅助检查是必需的？,（1）这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ （2）如果检查过程中病情恶化，怎么办？ （3）如果检查结果是阴性，怎么办？,8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？,（1）我是否已经将病情告知了病人或家属 （2）他 （们）同意我的做法吗？ （3）他 （们）在知情同意书上签字了吗？,7.往哪里分流作进一步的诊治？,（1）病人有否紧急手术或介入治疗的指征 （2）住院治疗是否对病人更有利？ （3）病人在急诊科的时间是否太长了？,最常见急危重症状和识别诊断,一. 休克,休克,概念： 休克是指器官灌注不足和组织氧合不足. 休克的诊断依据： 低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少.,严重的失血性休克（处于“假死状态”） 脊髓源性休克 上述两种情况不会出现心动过速,由于呼吸、心跳等生命指征十分衰微，从表面看几乎完全和死人一样，如果不仔细检查，很容易当作误认为已经死亡；甚至将“尸体”处理或埋葬，只是其呼吸、心跳、脉搏、血压十分微弱，用一般方法查不出，这种状态称作假死。,机体的“假死状态”,机体的“假死状态”,BP,HR,失血量（占总体血量的%）,10 20 30 40 50,假死状态,死亡,病情危重的评估 -“ABCDE”法,气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circulation） 神经损伤程度（Disability） 全身检查（Exposure）,氧是生命之源,自然呼吸,气道压力,呼气期,吸气期,0,肺泡的通气/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5,气道评估 (Airway assessment),颜色 意识状态 胸廓运动 辅助呼吸肌运动,气道梗阻 伴呼吸困难的胸部损伤 颈椎损伤,气道梗阻的体征,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀,呼吸评估 (Breathing assessment),气流运动 呼吸频率,循环评估 （Circulation assessment）,血压 心率 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色 尿量,袖套,肱动脉,SBP,DBP,低血压时，袖套式测量血压已没有准确性,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,DO2 = 血氧含量 心输出量,血氧含量与 Hb、SaO2 成正比 复苏的A、B两步主要针对SaO2 复苏的C步针对心输出量和Hb量,失血量的估计,创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量。,失血部位及失血量估计,61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤口 500 ml,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000 ml,腹腔至少可隐藏2000 ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml,快速有效的判断Hb,Hb：9 12 g %,Hb：6 9 g %,Hb： 5 g %,神经功能障碍 Disability,瞳孔 意识清醒程度(AVPU) A (awake): 清醒 V (verbal response): 有言语应答 P (painful response): 疼痛刺激有反应 U (unresponsive): 无反应,全身检查 Exposure,去掉全身衣服，彻底检查 防止低体温,二. 发热,基本概念：当机体在致热源用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超过正常范围，称为发热。 常见原因：引起发热的原因很多，临床上通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，而以前者多见。,发热,发热的原因,感染性发热：各种各种病原体如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等引起感染，无论是急性还是慢性，局部还是全身性均可引起发热。 非感染性发热：1）无菌性坏死物质的吸收：如大手术后组织损伤、大出血、大血肿和大面积烧伤；血管栓塞或血栓形成导致的内脏梗塞或肢体坏死；白血病、淋巴瘤、溶血反应等细胞破坏。2）抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。3）内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。4）皮肤散热减少：如慢性心功能衰竭、广泛性皮炎、鱼鳞病等。5）体温调节中枢功能失调：如中暑、重度安眠药中毒、颅脑损伤、脑出颅骨骨折、颅内压增高等。6）自主神经功能紊乱：如原发性低热、感染后低热、夏季热、生理性。,发热的临床分度：以口腔温度为标准，可将发热程度分为：1）低热：体温为37.5-38；2）中度发热：体温为38.1-39；3）高热：体温为39.1-41；4）超高热：体温为41以上。,三呼吸困难,呼吸困难,呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变，患者用力呼吸，可见呼吸辅助肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸甚至发绀。,呼吸困难常见原因和类型 呼吸系统疾病：1）气道阻塞：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤、或异物所致狭窄或梗阻；2）肺脏疾病：如肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化、肺不张、肺栓塞、细支气管肺泡癌、急性呼吸窘迫综合症等；3）胸廓疾病：如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液和胸廓外伤等；4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林-巴利综合征）和 重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；5）膈运动障碍：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期等。,循环系统疾病：各种原因所致的心力衰竭、心包积液。 中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒和一氧化碳中毒等。 血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。 神经精神疾病：如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸功能障碍，精神因素所致呼吸困难如癔病。,临床意义： 呼吸困难涉及多种病因，诊断时需详细询问病史，进行全面查体，同时进行必要的化验检查及特殊器械检查。呼吸困难的伴随症状对于诊断有较大价值：1）发作性呼吸困难伴哮鸣音，见支气管或心源性哮喘；2）骤然发生的呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等；3）呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等；4）呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病、咽后壁脓肿等；5）呼吸困难伴咳嗽、脓痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿等；伴大量泡沫痰，见于急性左心衰竭和有机磷中毒；6）呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。,四. 昏迷,昏迷的诊断与急救,一、概念：昏迷（coma）是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒。,二、意识障碍的分类： 觉醒障碍 意识内容障碍,觉醒障碍,嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。 昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。 浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理反射存在，生命体征平稳。 深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降。,意识内容障碍,意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。 精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。 谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。,诊断思路,昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅速而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。 是否为昏迷？ 昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？,（一）病史采集的重要性和注意事项,病史是确定意识障碍原因的关键 1、意识障碍的特点： （1）发病的急缓； （2）意识障碍的过程； （3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状； 2、既往健康情况 3、服药史 4、环境和现场特点 季节 冬季CO中毒；夏季中署。 晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等。 公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合。 外伤史及现场 。 病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验。,（二）快而准确的检查,1、意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类 2、生命体征 （1） 体温 增高感染性或炎症性疾患；过高中暑或脑干损害；过低休克、脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤或镇静安眠药过量。 （2） 脉搏 不齐心脏病；微弱无力休克或内出血等；过速休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓颅内高压或阿斯综合症。 （3） 呼吸 增快肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼吸代谢性酸中毒，减慢镇静类药物中毒、高颅压等，节律不整提示呼吸中枢病损或抑制。 （4） 血压 过高高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过低脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。,3、气味 患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹果味、大蒜味、氨味等。 4、皮肤粘膜，观察皮肤粘膜有无黄染、发绀、多汗、苍白、潮红等。 5、头面部 有无皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液等。 瞳孔缩小有机磷或镇静安眠药中毒， 瞳孔散大阿托品类药物中毒或深昏迷。 双侧瞳孔不等大脑症形成或霍纳氏症。 6、胸、腹部 7、四肢 有无肌束震颤及扑翼样震颤、双下肢有无可凹性水肿。 8、神经系统检查，应注意脑膜刺激症,9、脑干反射 脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视。 （1）呼吸模式 潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，或代谢性脑病。 （2）瞳孔变化 （3）眼球运动 （4）肢体运动和姿势 （5）脑疝 属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱水和紧急手术治疗。 （三）实验室检查 血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血生化、GSF常规、生化、心电图、CT、MRI等。,（三）昏迷的病因及分类,对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种。 （一） 国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为颅内病变和全身性疾病。 颅内疾病 局限性或破坏性病损 脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等 颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫等 颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。 弥漫性疾病 颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等。 弥漫性颅脑损伤 SAH、脑水肿、EP持续状态，高血压脑病。 脑变性及脱髓鞘性病变,颅外疾病（全身性疾病） 急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。 内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、乳酸中毒等。 外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类中毒等 缺乏正常代谢物质 缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病 缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、心肌梗死、休克等 低血糖 如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除术后、RI注射过量及饥饿等。 水、电解质平衡紊乱 物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。,五. 咯血与呕血的鉴别,咯血与呕血的鉴别,六头痛,头痛,头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，是指头部以及相邻的面、颈部痛觉纤维受物理或化学刺激所产生的动作电位向脑部传导而致。 常见原因：1）颅脑病变：颅脑各种感染性疾病、脑血管疾病、颅内占位性病变、颅脑外伤及其他神经血管功能紊乱所致头痛。2）颅外病变：颅、颈骨先天性畸形及肿瘤、五官科疾病及头面部神经痛如三叉神经痛、舌咽神经痛及枕大神经痛等。3）全身性疾病：各种急性全身性感染、中毒、心血管病、血液病、结缔组织病、内分泌及代谢障碍性疾病、神经精神性疾病影响颅内均可引起头痛。,临床特点：1）发病情况：急性起病伴发热者常为感染性疾病；急剧而持续性头痛，不伴发热者常提示颅内血管性疾病如蛛网膜下腔出血；长期反复发作性头痛或搏动性头痛多为血管性头痛；慢性进行性钝痛伴有颅内压增高者应考虑颅内占位性病变；情绪紧张而发病者多为肌紧张性头痛。2）头痛部位：偏头痛及丛集性头痛多为单侧、高血压性头痛多在额部或整个头部；颅内深在性头痛多向病灶侧放射；全身疾病所致头痛多为全头部痛；五官科疾病所致多为浅表性、且局限于前额、眼眶或颞部。3）头痛的程度与性质：脑膜刺激性头痛多持续而剧烈；脑肿瘤常为轻中度钝痛；肌紧张头痛多为紧缩或钳夹样疼痛。4）头痛发生时间与持续时间：占位性病变清晨加重；鼻窦炎发生在清晨或上午；丛集性头痛易发生在夜间；女性偏头痛常与月经有关。5）加重、减轻或激发头痛的因素。,临床意义：主要有：1）头痛伴脑膜刺激征者提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血；2）伴剧烈呕吐者提示颅内压增高；3)伴眩晕者常见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足；4）伴发热者常见于全身感染性疾病；5）伴视力障碍者见于青光眼或脑瘤；6）慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤；7）慢性头痛突然加剧并伴有意识障碍者提示脑疝；8）伴癫痫发作着可见于脑血管畸形、脑瘤、颅内寄生虫病；9）伴神经功能紊乱症状者可能为神经功能性头痛。,七. 急性胸痛,（一）病因,常见的病因有以下几类： 炎症性疾病 内脏缺血 肿瘤 机械压迫和刺激及损伤 自主神经功能失调 风湿免疫性疾病 其他,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断,疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史,胸痛的部位,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。,胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,影响胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的伴随症状,胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,即往史,有无类是胸痛发作史或其他系统病史,心源性胸痛的急诊评价方法,病史、查体 12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊 美国(NHAAP)年龄30伴胸痛压迫感或消化不良恶心气短大汗头昏ECG,急诊常见疾病的胸痛特点,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。,疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。 心肌酶学无改变,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变。,主动脉夹层血肿,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血,诊断：,X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影 诊断的准确率,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。,诊断,D二聚体初步筛选 ECGSIQ3T3少见，V1- ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。,颈椎病,颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，X线检查缺诊,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是： 本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。,症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。 ECG没有一张正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。 临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危机状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉通道。,严重胸痛的紧急处置,明确病因,（二）诊断及鉴别诊断,八. 腹痛,腹痛,腹痛为临床常见症状之一可表现为急性或慢性其病因复杂多数为器质性也可为功能性；多为腹腔内器官病变起也可为腹腔外器官病变所致因此在诊断时要全面考虑详细分析病史及各项检查结果，这里主要讨论急性腹痛问题 。,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉. 医师最头痛的症状学. 处理不当最易产生纠纷. 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,诱发加剧或缓解疼痛的因素,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧。 铅绞痛时患者喜按。 胆绞痛时因脂肪餐诱发。 急性胃扩张常有爆食史。 暴力作用常是肝脾破裂。,起病情况,有无先驱症状。 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛。 外科急腹症则先有腹痛，继之发热。,腹痛部位,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位. 有无转移痛,放射痛. 阑尾炎-转移性右下腹痛. 网膜回肠-中上腹/脐周. 胆道病变-右肩背部放射. 胰腺炎-左腰部放射. 肾绞痛会阴放射.,腹痛的性质,腹膜炎呈持续性锐痛。 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛。 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛。 血管梗阻疼痛剧烈、持续。 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位。,腹痛的特点,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血。 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛。 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存。 初期呈进行性加重多为急性炎症。,伴随情况,伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等。 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎。,腹痛时的体位,辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,伴随情况,恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎,溃疡穿孔。 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻。 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻。 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾。 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)。,伴随情况,小儿果酱样便肠套叠。 绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石。 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞。 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等。 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等。,既往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛、 病史，有无类似发作史；手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。,做好诊断、鉴别诊断,判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等。 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛。 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。,做好诊断、鉴别诊断,外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按。,内科外科急性腹痛的不同特点