连续性血液净化治疗的应用与护理

连续性血液净化的 应用与护理,陈晓雯 2015-07-03,学习内容,1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗 1960年，Scribner提出CRRT概念 1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人 1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念 1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救 1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式 1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议,历史,(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT),指用净化装置通过体外循环方式，连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。,CRRT的定义,透析 - 弥散基础上的溶质（小分子）清除 滤过 - 对流基础上的溶质（中分子）与水分清 除 吸附 - 炎性介质、内毒素 （大分子）,作用机制,SCUF 连续缓慢超滤,CVVH 连续静静脉血液滤过,CVVHD 连续静静脉血液透析,CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过,一般CRRT疗法,1.血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况。 2.溶质清除率高 能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症。 3.清除炎症介质 CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质，AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子。 4.营养改善好 满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展。,CRRT的优点,* 复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢,CRRT的适应症,* 非肾衰病人 由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。,全身炎症反应综合症或全身性感染 全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应 。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。,急性呼吸窘迫综合症（ARDS） CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水肿；CRRT治疗时的低体温可以减少CO2的产生。 急性重症胰腺炎（ASP） 胰酶自身消化启动严重的全身炎症反应性疾病，并发严重的细菌感染、内毒素血症、免疫内皮细胞反应剧烈致炎症失控出现SIRS，继而导致MODS。,充血性心力衰竭 在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。,挤压综合症与横纹肌溶解综合症 肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法。,严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。 重度血钠异常（160mmol/L） 高钾血症（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH7.1）,药物过量 CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, 药物的血浆浓度； 药物的亲水性； 药物的蛋白结合率。,其他 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗 肿瘤溶解综合症 高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,1.基础护理（皮肤、体位） 2.环境、药品、人员准备 3.心理护理 4.病情观察 5.仪器工作状态观察 6.血电解质、血气分析 7.抗凝效果的观察，出血的预防和监测,CRRT的护理措施,8.血管通路的护理 连接透析管路前：导管是否固定、缝针有无松动脱落，局部有无渗血、渗液、红肿。取下包裹导管的敷料，戴无菌手套，在穿刺处铺无菌区，以含消毒剂纱布消毒导管，取下肝素帽，更换消毒纱布再次消毒导管口，20ML注射器抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块 连接透析管路后：透析过程中导管连接处用无菌敷料 覆盖 结束后：戴无菌手套，消毒导管口，脉冲式方法,注入肝素生理盐水20ML，再注入相应导管容量（导管上有说明）的肝素（肝素浓度视患者的凝血功能而定），在注入肝素的同时左手立即夹闭管道，更换肝素帽并拧紧（临床上称为封管）。 作好导管相关性感染的监测 建议使用带纱布垫的敷料固定 穿刺点。,9.治疗期间用药护理 负荷剂量不需要调整。 量效关系缺乏有效评价指标的药物需要充分考虑可能的影响因素。疗效有明确评价指标的药物可以根据药效来指导药物的剂量调整。如血管活性药物、镇静药物等。 镇静药物表观分布容积都比较大，而且蛋白结合率及脂溶性均较高，因此CRRT时一般都不需要调整剂量。,儿茶酚胺类的血管活性药物在CRRT时不需要调整剂量，而且由于量效关系明确，临床用药可以根据治疗目标进行调整。 抗生素需要重点考虑是否存在剂量不足或过量。 头孢曲松、头孢哌酮可以根据正常剂量用药。 复合制剂抗生素需要考虑两种药物的不同清除率。 碳青霉烯类： a)美罗培南 ；b)亚胺培南/西司他丁 糖肽类： a)替考拉宁 ；b)万古霉素 抗真菌药物： a)二性霉素B； b)氟康矬,10.并发症的观察和护理 技术性并发症：血管通路不畅、血流下降和体外循环凝血、管道连接不良、气栓、水电解质平衡障碍、滤器功能丧失 临床并发症：出血、血栓、感染和败血症、低温、营养丢失、生物相容性和过敏反应,动脉管路压力警报（正常为-50