泌外前列腺电切术.ppt

前列腺电切术,石大医附院泌尿外科 王勤章,前列腺电切的一些基本问题,经尿道前列腺切除术(TURP)现已成为治疗前列腺增生的标准手术方式，自20世纪80年代初开始在我国应用以来，在20年多的时间内已得到迅速的推广和普及。在我国大部分地市级以上的医院都配置了经尿道手术的器械，许多县级医院也开展了TUR术。,近几年电视摄像系统地使用使得手术技术得以迅速提高，但是对于一个初学者来说，有一些基本操作和一些基本技术需要学习和掌握。这个学习过程除了通过书本之外，还需要观摩他人地操作，通过观摩他人地操作，可以学到许多经验和教训，将加快学习速度，仅仅看书有时是不够的。,器械选择 目前国内推销的电切镜可能有几十种，但根据切割的原理分为两种：即传统的电切镜和等离子电切镜。 从性能上来看，国产的稍逊于进口的，但价格上较进口的便宜许多，相信随着制造技术的不断提高，国产的肯定会超过进口的。,术者对TURP手术的选择 应根据自己对TUR技术掌握的程度来选择适当大小的前列腺进行切割，要量力而行。初学者应选择30克左右的前列腺进行切除，有一定的经验后可选择50 克以下前列腺进行切割。,切割标志 在TURP的整个过程中要始终辨认清楚两个标志：即膀胱颈部和精阜，膀胱颈的环形纤维是上方的标志，精阜则是下方的标志，术中经常观察一下以避免损伤外括约肌是必要的。需要说明的是精阜是一个标志，并不是切割的终点。体积 大的前列腺其下方往往超过精阜，这些腺体应予以切除。,切割顺序 开始学习时往往不知从何处着手，其实并没用一个固定优先开始的位置。但是熟练者往往有自己的切割习惯。 总的来讲应先从膀胱颈部开始，最后切尖部，前列腺较大者应分段切割，习惯用剜除方法者（推切者）则从尖部开始。,组织辨认 在切割中组织结构的辨认非常重要。要能够分辨出腺体、膀胱颈的环形纤维、包膜以及包膜外的脂肪等组织结构。有一定经验后还可以判断出所剩组织的厚度,组织的切除 在切割过程中，应该有步骤、有顺序地进行。最好不要左侧切一下，右侧切一下，应该将一侧叶基本上切除止血后，再切除另一侧。特别是较大体积的前列腺，更是要注意，否则由于到处出血影响视野和切割速度。,尖部组织切除 尖部组织最好予以切除，否则术后排尿症状不能得到改善，或是改善不理想。但是不能切除过多，留有少许组织可能不会影响排尿，如果一旦切除过度造成尿失禁，则会造成患者终生的痛苦，我们医生自己也会有许多麻烦。,术中止血 在RUR手术中，止血技术是一项最重要和最基本操作，可以说不会止血就等于不会电切。动脉出血较容易止住，静脉出血、特别是静脉窦出血往往不容易止住，即使是花很多时间也是徒劳的,前列腺癌的TUR治疗 前列腺癌一般不主张TUR治疗，但对于有转移的晚期患者，除行内分泌治疗外，如果发生尿潴留、长期肉眼血尿等情况，可行姑息性切除，以改善症状。早期病例还是应行前列腺癌根治术。,TUR手术并发症,概述 经尿道手术并发症的发生率各家报道不一，影响因素较多。 高危因素包括：手术时间长、切除组织量大、肾功能不全、尿路感染、高龄、尿潴留、前列腺癌、急诊住院等。 手术者操作技术水平与患者自身病理因素是影响并发症发生率的两大决定因素。,一尿道损伤 尿道损伤可形成假道 。 分为括约肌前损伤和括约肌后损伤两类。 常见原因：尿道口径小或本身伴有狭窄时强行粗暴操作所致。,处理原则 当尿道口径小或本身伴有狭窄时先行尿道扩张后置镜，也可直视下行尿道内切开或用Otis刀作尿道切开。 尿道损伤轻且切除镜能顺利置入者，仍可继续手术。尿道损伤重或假道深者，应先停止手术，然后留置导尿管或耻骨上膀胱穿刺造瘘5-7天，待假道闭合后再手术，一般不需要开放手术。,二膀胱穿孔 原因： 1.静止状态切割环外伸时，误踩脚踏开关，伤及膀胱。 2.TUR-Bt手术中，切割过深或切除膀胱侧壁肿瘤时，闭孔神经的反射导致膀胱穿孔。 3.TURP手术中，切除巨大向膀胱内突入的中叶增生时，因距离膀胱顶壁或底部很近，易伤及膀胱。,预防措施 规范操作步骤。 保持膀胱一定的充盈度，注意控制灌洗液入量。 警惕可能发生的闭孔神经反射，侧壁的肿瘤最好给予闭孔神经封闭。,处理原则 膀胱穿孔分腹膜内穿孔和腹膜外穿孔两种类型。 腹膜外穿孔轻者术后留置尿管即可，外渗液较多者可行相应部位引流。 腹膜内穿孔者如大量液体进入腹腔，应予引流，如穿孔较大应考虑行开放手术，修补穿孔。,三输尿管口损伤 常见原因 1.TUR-Bt切除邻近输尿管口的膀胱肿瘤。 2.前列腺中叶巨大增生，使三角区变形，输尿管口被误切。,预防措施 肿瘤位于输尿管口附近时，为完全切除肿瘤，输尿管口损伤很难避免，主要问题是输尿管口狭窄和返流。输尿管口切除后，只要不在断面上进行过度电凝，不会发生狭窄。对切除长度不超过壁段12者，一般不会产生返流。 输尿管口切除后其周围创面如无出血应尽量不要电凝，以减少创面疤痕的形成。,四括约肌损伤与尿失禁 分为内括约肌损伤和外括约肌损伤两类。TURP时均有不同程度的内括约肌损伤，其临床意义不大，手术时应尽量避免外括约肌地损伤。,尿失禁类型 根据外括约肌损伤程度不同，导致的尿失禁分为暂时性尿失禁、压力性失禁和完全性失禁。,1、暂时性尿失禁 术后短期内站立行走时有不自主的尿液流出。 内窥镜检查看不到损伤，括约肌的部位也可以看到正常的缩合。 一般预后较好，能自行好转。肛门括约肌锻炼有助于加速恢复。,2、压力性尿失禁 咳嗽，负重或打喷嚏均可有尿液流出。 能有意识地控制排尿或是中止排尿。 膀胱尿道造影几乎正常，外括约肌处可见明显缩合。 坚持长期肛门括约肌锻炼，加用抑制逼尿肌收缩类药物治疗，可减轻这种尿失禁。,3、完全性尿失禁 病人在卧床时有排尿控制力，一旦站立起来尿液即自行流出，不能有意识地中止尿液流出。 膀胱尿道造影在外括约肌处看不到缩窄环。 药物治疗多无效，处理困难。,五前列腺包膜穿孔 TUR手术在追求完全切除增生组织的同时，包膜损伤穿孔的机率就会增大。包膜穿孔可造成灌洗液外渗、静脉窦出血，易发生TURS，辨清增生腺体和包膜纤维的解剖层次是预防的关键。 类型 1、先兆穿孔 2、有覆盖的穿孔 3、游离穿孔 4、三角区下穿孔,1、先兆穿孔,纤维变细，相互分离，透过很细的蜘蛛网一样的纤维，可以看到前列腺周围的脂肪。灌洗液压力如不超过60cmH2O,则不会有灌洗液外渗。无需特殊处理，可继续手术。,2有覆盖的穿孔,与先兆穿孔仅为程度上的不同，已经看不到蜘蛛网样结构，在穿孔处可以清楚地看到脂肪组织。但这种脂肪组织牢固地覆盖着穿孔。 这种情况的影响基本上和先兆穿孔相同，应当降低灌洗压，最好尽快结束手术。,3游离穿孔,发生在膀胱与前列腺包膜连接的部位比较典型，在穿孔处可以看到或大或小的孔洞，并可看到灌洗液外流或回流。 灌洗液排出量少，或排出有困难，下腹膨胀，循环障碍等也是穿孔征象。 在直视下按解剖关系进行手术，穿孔就能立即发现。,4三角区下穿孔 这种情况可以发生在开始手术前，而在置入切除镜时因操作不当而插入三角区下方，应避免这种意外的发生。 另一种情况是手术中6点处切割太深，导致膀胱颈与前列腺包膜分离。,在初期尿道内口和包膜尚未分离时，窥镜下的表现是一些纤维相互间未分离，中间可以看到有脂肪和疏松的结缔组织 。 此时如继续进行TURP术，可能会造成前列腺包膜与膀胱三角区分离，形成三角区下穿孔。此时三角区纤维收缩，膀胱底部向上抬高，在前列腺与膀胱底部之间形成一个不同深度的裂缝 。如果电切镜误进入三角区下方，大量电切液将进入腹膜后间隙。,发生这种情况应该尽快结束手术，以避免发生大量液体外渗。 这种情况下，导尿管的置入往往非常困难，容易进入膀胱后间隙。,六出血 TUR手术出血可分为术中出血、术后当日出血和继发出血,1、术中出血 术中对动脉出血要作及时可靠的电凝止血。 对静脉窦损伤出血大多电凝无效，低压切除时出血量多，高压切割时虽然看不到出血，但极易发生TURS，应迅速结束手术，置Foleys导尿管几分钟后即可止血。,2术后当日出血 好发生于手术当日的下午，多在术后3.4小时后出现。 出血常常是动脉出血，出血点常藏于血块下面，多见于动脉电凝止血不可靠，或小动脉焦痂脱落造成。 如果3-6h内出血仍未停止，或膀胱内有大量血凝块、导尿管堵塞，宜尽早进行手术，清除血凝块，电凝止血。,3继发出血 TUR手术后继发出血同手术技术水平、手术质量密切相关 。腺体切除过少或不彻底容易发生继发性出血。 出血可发生在术后一周左右，甚至出院后。 出血的原因除技术因素外，可因不适当的过量活动、用力排便或继发感染等因素有关。,七TUR综合征 TUR综合征（TURS）是因为在TURP术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。实际就是水中毒和低钠血征，由于大量灌洗液通过静脉血管进入循环系统造成精神错乱、恶心呕吐、高血压、心动过缓、视力障碍等症状。,原因 发生TURS最基本的原因是机体对冲洗液的大量吸收 。 冲洗液吸收的途径有二条一是经静脉途径吸收，即直接经过被切开的前列腺静脉进入血液循环 二是经血管外途径吸收，即在包膜穿孔的情况下，冲洗液进入膀胱周围、腹膜后间隙或直接进入腹腔而被吸收，但这种情况发生TURS的较少。,影响冲洗液吸收的因素主要是冲洗液在膀胱内的压力、手术时间、静脉开放的数量、包膜穿孔的程度和部位等。高压切除（包括连续灌洗）时的发病率明显高于低压手术者，高压下行TURP术如静脉窦被切穿，可能在短时间内就会发生TURS。,八.阳痿与逆行射精 Do