气管和支气管插管.ppt

第四章 气管和支气管内插管,教学大纲,1. 掌握：气管插管的适应证，拔管指征及拔管注意事项。气管内麻醉的术前检查的方法和困难插管的估计。插管之前用具的准备、插管前麻醉，尤其史小儿插管用具的准备 2. 熟悉：困难插管的插管方法、支气管插管的适应证及优缺点、单侧支气管和双腔导管气管插管的方法。插管并发症 3. 了解：喉罩的应用。经鼻盲探插管方法,第一节 插管前准备及麻醉 第二节 气管内插管 第三节 支气管内插管 第四节 拔管术 第五节 气管、支气管插管的并发症 第六节 非气管导管性通气道,本章主要内容,概 念,气管内插管（endotracheal intubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内，如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchial intubation）,应用（Application）,全身麻醉(需要插管者) 气道梗阻、呼吸困难的治疗 心肺脑复苏 大咯血急救 单侧肺功能测定 单侧肺灌洗治疗,第一节 插管前准备及麻醉,一、术前检查和评估,1.病史 复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题 颈部感染、创伤、肿瘤或炎症所致的疾病也可以显著影响气道的操作，如颈椎骨折、下颌外伤、类风湿性关节炎、气道内肿瘤等,2.一般检查 外貌、体形、下颌、牙齿异常，如上门齿外露过多、上下齿列错位、义齿和过度肥胖都提示有插管困难的可能。 颈前短粗且肌肉发达、下颌骨退缩伴下颌角圆钝、颞颌关节和寰枕关节活动不良、长而高拱的颚骨和颏部间距增加等需尤其注意。,3.头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度: 关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。, 甲颏距离(thyromental distance)： 即头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6 cm，可能窥喉困难,4.口齿情况 张口度（mouth opening） 正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.55. 5cm， 平均为4.5cm（相当于3横指） 如果仅2. 5-3cm (2横指)，为度张口困难； 如果仅1.2-2cm (1横指)，为度张口困难；小于1cm，为度张口困难 牙齿情况,张口度,Mallampati 气道分级：判断咽部暴露程度 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂 2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖 3级：仅可见软腭 4级：仅可见硬腭。此级病人预示有插管困难,方法：病人保持端坐位，最大限度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部,Mallampati 气道分级的优缺点： 优点：简单快捷 缺点： 受病人发“啊”音的影响，或舌背拱起，或 检查者视线不正确而影响结果。 b. 并未考虑颈椎活动度等因素，单独应用可 信度差,（4）喉镜暴露分级（Cormack分级）,喉镜观察喉头结构 级：声门完全显露 级：声门部分显露， 可见声门后联合 级：仅显露会厌或会 厌顶端，不能窥见声门。 级：声门及会厌均不 能显露 这种分级与麻醉科医师 的技术和经验有明显关系,5.鼻腔、咽腔 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 6.辅助检查 气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、 气管内肿瘤）,术前气道检查内容 (ASA推荐),二、气管插管用具及准备,1.面罩（face mask） 2.气管导管(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号42,(3) 导管的选择 成人男性ID 7.5-8.0mm 女性ID7.0-7.5mm 气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处内径减去 1.5mm 小儿导管选择参考下列公式： F = 年龄18 或 ID = 岁 / 4 5(4/4.5) 亦可参考表5-1,(4) 插管深度：导管斜口插入声门后继续推进35cm 即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切 迹处） 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 12 (5)套囊(cuff) 作用：防漏 套囊的分类及特点: 低容高压套囊 高容低压套囊（小于20mmHg）,3.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope) (1) 组成：喉镜柄(laryngoscope handle) 喉镜片(laryngoscope blade),(2) 两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade) ：需挑起会厌，刺激 大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需 管芯协助 弯喉镜片(curved blade) ：沿舌背置入会厌谷， 不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作； 但声门有时显露不全，插管时需用管芯辅助。 目前使用最广,4.其他插管工具 (1) 纤维光导支气管(喉)镜 (fiberoptic bronchoscope) 是由光导纤维制成的细长能 任意弯曲的支气管（喉）镜 简称纤支（喉）镜。常用于 气管内插管困难时引导气管 插管,(2) 导管芯(Stylet) (3) 插管钳(Forceps) (4) 牙垫(Bite block) (5) 喷雾器(sprayer),5.插管前准备：非常重要 应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管（3根）、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等,1.预充氧（preoxygenation)或“给氧去氮”(preoxygenation for denitrogenation) 方法：氧流量大于6L/min，用尽可能密闭的面罩吸氧，平静呼吸时间超过3分钟或连续做4次以上的深呼吸。这样可使去氮率达到90以上 2.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人,三、插管前麻醉,3.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部 分梗阻或有反流误吸倾向的病人。 (1) 表面麻醉 (2)环甲膜穿刺 (3) 气管内注药 4.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息 危险的困难插管病人。,第二节 气管内插管 （endotracheal intubation）,分类（Classification） 根据插管径路分为： 经口气管插管（oral endotracheal intubation） 经鼻气管插管（nasal endotracheal intubation） 根据插管时是否显露声门分为： 明视插管法(visualized intubation) 盲探插管法（blind intubation）,一、Indications and Advantages,1.Indications: General anesthesia Respiratory treatment Cardiopulmonary resuscitation 2.Advantages： 保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气 便于呼吸管理，保证通气 减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量 头颈部手术可远距离控制麻醉和通气 便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的 手术操作,3.Contraindications 绝对禁忌: 喉水肿； 急性喉炎； 喉头粘膜下血肿 相对禁忌: 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者 但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取 的抢救措施时，均无绝对禁忌证存在,二、经口明视插管法,具体操作步骤如下： 1.面罩通气 在给予麻醉药的同时可面罩下给予病人纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”,2.经口插管的头位 3.喉镜置入： 直喉镜片的置入,3.喉镜置入： 弯喉镜片的置入,4导管插入气管：正确方法 右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管 前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进 入声门。,4导管插入气管：错误的方法,确认导管进入气管内的方法有： 直视下导管进入声门 压胸部时，导管口有气流 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏, 听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音,如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时 可见明显的“白雾”样变化 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸 囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末CO2分压（PETCO2）则更 易判断，有显示则可确认无误,三、经鼻气管插管法,1.经鼻插管适应证 A.口内手术 B.有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 C.术后需较长时间机械通气者 D.困难插管病人,2.经鼻插管禁忌证 A. 凝血功能障碍者 B. 严重鼻内结构紊乱者 C. 颅底骨折者 D. 有脑脊液漏者,3.经鼻插管分类,经鼻明视插管：用于窥喉无困难者 经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人,4.经鼻盲探插管的操作步骤 准备 经鼻盲探插入导管 盲探插管受阻时的纠正方法： 误入梨状窝 误入会厌谷 误入食管 误入咽后间隙,5.经鼻明视气管插管法,经鼻明视气管插管法（示意图）,经鼻明视气管插管法（具体操作）,疑有高度误吸危险的病人，术前评估高度怀疑插管 困难，则首选清醒气管插管； 非困难插管者，则可以采用快速诱导插管。 在诱导过程中，用拇指和示指压迫环状软骨(selliek 手法，只能在病人意识消失后实施)，封闭食管。 压迫环状软骨，除了可以防止胃内容物的返流，还 可以减少进人食管的气体量。,四、有误吸危险病人的插管,插管后的处理,连接麻醉机，根据病人情况： 1 辅助呼吸 2 控制呼吸,五、困难气道的识别与处理,概念 困难气道(difficult airway)一般指面罩通气 和直接喉镜下气管插管困难。经验表明，麻醉病 人发生气管插管困难约占13%，插管失败率大约 0.050.2%.“无法插管、无法通气”的情况非常 少（大约0.01%的病人），但一旦发生将会酿成悲 剧麻醉引起的严重并发症和死亡中，此原因占了 很大的比例 迄今为止，困难气道仍没有一个统一的衡量标准。 原因 造成困难气道的因素很多，包括病人本身的 条件、临床设施和麻醉医师的经验等,1993年，ASA建议作如下定义： 困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻 醉医师在行面罩通气或（和）气道插管时遇到了困难； 面罩通气困难(difficult mask ventilation，DMV）即一 个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气，致使麻醉前Sp02小于90的病人无法维持SPO2大于90； 喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分 气管插管困难（difficult intubation)即一个经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，常 规喉镜下插管时间超过10分钟或经三次尝试仍不能成功,2003年， ASA遵循循证医学模式，对气道管理策略做了修改 受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和/或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难的气道情况，为困难气道 包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困难和插管失败 Clinical situation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences difficulty with face mask ventilation of upper airway, difficulty with tracheal intubation, or both,（一）分类 1.根据困难气道发生的类型将其分为： (1)通气困难：一般指面罩加压时通气困难，以至于病 人氧合不足或缺氧窒息 (2)插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变 以至于不能顺利地插入气管导管，单纯的插管困难仍 可进行面罩通气，因而不至于发生缺氧,2.根据是否存在通气困难分为 (1)急症气道：一般指通气困难同时插管也困难的十分危急的病人（cannot ventilate and cannot intubate），需要特别紧急的措施打开气道并建立通气 (2)非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管困难(cannot intubate but can mask ventilate）此种困难气道的处理就比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管,3.根据术前估计分为 （1）确定的或预料的困难气道：术前的病史和检查已经确定或高度怀疑在麻醉诱导后会发生困难气道，此种情况可在困难发生前就有准备地选用安全的气道处理方法 (2)未能预料的困难气道：此类病人在术前估计时没能发现气道问题，或没有做术前检查就开始常规麻醉诱导，而在诱导后发生了通气困难或（和）插管困难 这是产生急症气道的常见原因,（二）困难气道的原因 1.气道生理解剖变异 2.局部或全身疾患 3.颌面部创伤 4.其他生理病理方面的变化 术前预测困难气道十分重要，有助于选择更为合适的麻醉诱导方法和插管技术，尽可能的降低发生困难气道的风险,（三）困难气道处理规则 术前已知的困难气道病人，一般可在病人清醒保留 自主呼吸的状态下采用各种插管的技术 已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证合适气体交换前提下选用各种插管技术。 极端困难气道的病人应及时采用紧急的应急措施（如经气管喷射通气、喉罩通气等） 此外，调节插管方法与麻醉诱导时程相匹配是这个计划中极重要的部分,ASA困难气道处理规则,（四）常用困难气道插管技术 1. 气管导管法 是借助麻醉喉镜或徒手，经口或经鼻将气管导管置入气管内的方法 2. 管芯（stylet） 通常将导管的尖端向前弯成钩状。喉镜暴露会厌后发现显露声门困难时，只要看到构状软骨即可以此为标记，将导管尖端（已弯成鱼钩状）伸入会厌的下方（导管尖端指向猜测的喉口方向）并向前继续推进导管，同时拔出管芯,3.插管探条树胶弹性探条 它由橡胶和丝线混合制成细长棒状，有弹性，表面光滑，末端圆钝成钩状，长度超过成人气管导管的1.5倍 其优点是便于引导气管插管，创伤较小 简易的也可用塑料制成，因此可以称为插管探条,4.喉罩的应用 喉罩被ASA推荐为建立紧急气道的非手术方法,5.纤维光镜引导插管,6逆行插管 逆行插管的适应证包括：牙关紧闭症；下领关节或颈椎的僵硬。,7食管-气管联合导管 适用于需要快速建立气道的病人，尤其是在喉镜暴露不佳使插管困难的情况下。,（五）紧急通气技术 1.气管喷射通气（transtraeheal jet ventilation，TTJV） 在既无法插管又不能通气的极端危急的情况下，通过环甲膜穿刺行TTJV是一种简单、迅速、较为安全并且常常是极其有效的急救方法,2.环甲膜切开 比气管切开更为简便、迅速，并且并发症少,微创 快速 更有效,3.气管切开术 可作为应急处理的方法。对于气管处理困难的病人，上述方法均告失败，仍无法有效实施通气者，则需作紧急气管切开，以挽救病人的生命,第三节 支气管内插管 （endobronchial intubation）,包括： 1.病侧支气管堵塞引流：现已罕用 2.健侧（单侧）支气管插管：适用于身材矮小病例或儿童 3.双侧支气管插管：目前最常用,一、 Indications，Advantages and Disadvantages,1.Indications 大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺 支气管胸膜瘘、气管食管瘘 拟行肺叶或全肺切除术的病人,外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气 食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补 分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗 胸主动脉瘤切除术 主动脉缩窄修复术 动脉导管未闭关闭术等,2.Advantages 可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺 防止患侧支气管漏气 显著改进开胸手术的条件，便于手术操作 3.Disadvantages 单肺通气易致动脉低氧血症 支气管内径较细，明显增加通气阻力，应辅用肌松药,二、双腔气管导管,Advantages：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物。,Types： Carlens double-lumen endobronchial tubes White double-lumen endobronchial tubes Robertshaw double-lumen endobronchial tubes,插管方式：基本类似气管内插管,三、单腔支气管堵塞导管,1. 适应证 预计术后必须行机械通气的病人（如肺功能差，预计术中有肺损伤，或预计手术时间长）应用单腔支气管堵塞导管进行肺隔离，可以避免术后换管带来的危险。胸椎手术的术中需要变换体位，应用单腔支气管堵塞导管可以避免导管移位。如果气道严重变形，可能会影响双腔管的放置，而对支气管堵塞导管的影响则很小 2. 插管方法 基本与单腔导管相同,四、单腔管支气管插管,1.注意事项 (1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。 (2)所用导管较一般导管长(3236cm)，管径小 ID6.58.0），套囊长度不超过2cm，且紧靠导管斜口 (3)右支气管导管应凹向右后方，以免堵塞右肺 上叶支气管 (4)支气管导管不宜插入过深，且要适当固定,2.插管方法：类似气管内插管,第四节 拔管术（Extubation）,1.拔管指征 病人完全清醒，呼之能应； 咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复； 潮气量和每分通气量恢复正常； 必要时，让病人呼吸空气20分钟后，测定血气指标达到正常值； 估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在,2.注意事项,拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。双腔导管吸痰困难时应更换气管导管再吸痰。 拔管前充分吸引 呼气时拔管 有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细引流管 备插管用具及药品、吸引器等 拔管后继续观察一段时间,第五节 气管、支气管内插管的并发症 （Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,一、气管插管即时并发症,1.牙齿及口腔软组织损伤,常见以下几种情况：,原因：喉镜使用不当 窥喉困难 病人有牙病或牙周疾病,1.牙齿及口腔软组织损伤,2.高血压和心律失常(hypertension and arrhythmia),3.导管误入食管,气管内插管即时并发症,原因 应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高,原因 气管内插管较困难 操作不当 操作不熟练,预防 维持适当的麻醉深度 置喉镜前静注适量的芬太尼、 利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔 充分表面麻醉 充分供氧和避免CO2蓄积,诊断 压迫胸壁导管口无气体喷出 或呼气时呼吸囊不膨胀 通气时胸廓听诊无呼吸音而 胃内有“咕噜”声 呼气末CO2监测,二、留置气管内导管期间并发症,1.导管梗阻, 导管斜口与气管壁相贴,套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀, 导管内附着干涸粘痰、血块等, 导管扭折,预防 侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有 螺纹丝加强的导管 不使用套囊老化及质地太软的导管 管壁内有分泌物或血液时及时抽吸,1.导管梗阻,留置气管内导管期间并发症,2.导管脱出,原因 导管固定不牢或插入过浅 呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气 俯卧位时呼吸管的重力作用,3.导管误入单侧主支气管,4.呛咳(bucking),原因 气管导管置入太深,原因 麻醉过浅,5.支气管痉挛(bronchospasm),原因 浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激 误吸胃酸,预防 导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。,预防 导管插入气管内不要太浅 妥善固定导管 抑制呛咳,处理 原因治疗 适当加深麻醉 停止手术或吸痰操作等 支气管冲洗 对症治疗 静注氨茶碱、激素或氯胺酮 气管内滴入利多卡因 2-受体激动剂雾化吸入 气管内滴入稀释的异丙肾上腺素,预防 适当加深麻醉 给予足量的肌松药,三、气管拔管时的并发症,1.喉痉挛（laryngospasm） 浅麻醉下拔管偶可发生 亦可发生在拔管后,2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 原因：饱食或肠梗阻病人 口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等 拔管后舌后坠,3.拔管后气管萎陷(Tracheal Collapse) 原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久 预防：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床 旁，拔管时预置引导管,拔管后并发症,1.咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis） 原因：插管时咽喉部粘膜受损 琥珀胆碱的肌震颤 套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高 症状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑,拔管后并发症,2.喉水肿或声门下水肿(laryngeal edema, subglottic edema) ：多发生于婴幼儿 发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松 导管过粗、插管动作粗暴 导管不洁或感染 消毒液的化学刺激 处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等， 严重时可行气管切开 预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯 或硅胶导管,拔管后并发症,3.声带麻痹(vocal cord paralysis)：偶见单侧声带麻痹 发生机制：不清，可能为套囊不规则膨胀压迫 喉返神经分支于甲状软骨上 症状：声音嘶哑及说话困难,4.杓状软骨脱位(arytenoid cartilage dislocation) 原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后 上提喉镜所致。 症状：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。 治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行 环杓关节成形术,拔管后并发症,5.上颌窦炎 症状：术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分 泌物及发热 7-8天后X线片即显示上颌窦影像模 糊，有时有液面 治疗：敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻,6.肺部感染(Pneumonia),拔管后并发症,7.气管狭窄(tracheal stenosis) 原因：套囊压力过高、导管频繁移动与气管壁 摩擦、置管时间过久、细菌感染或持续 低血压等 治疗：轻者可行气管扩张术，严重者需做狭窄 段气管切除成形术 预防：采用高容低压套囊，定时放松套囊以恢 复局部粘膜血流,第六节 非气管导管性通气道,一、面 罩 通 气 1. 麻醉面罩常用于非插管病人通气 通气时拇指和示指向下用力扣紧面罩，其余三指将下领托起，防止舌后坠引起的上呼吸道梗阻。必要时，可用双手用力将下颌骨上抬，此时需要助手挤压呼吸囊通气；若无助手，可使用麻醉机进行正压通气,2. 口咽通气道作为一种常规的通气工具，适用于紧急或非紧急状态下舌后坠引起呼吸道梗阻的病人（图4-17） 3. 软性的鼻咽通气道很少引起气道刺激，可在浅麻醉时使用（图4-18）,二、喉 罩 喉罩通气道（laryngeal mask airway，LMA），简称喉罩，是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉腔通气的人工呼吸道 喉罩实用且独具特点，它既可选择性地用于麻醉，也可用于急症困难气道 喉罩的临床应用给麻醉管理带来了新的选择和新的思路 近年来，某些国家和地区在全麻中使用喉罩的比例已经大于气管插管，而且喉罩的应用使困难插管的比例下降,（一