癌症的预防、伦理及可控治疗.ppt

Gilbert S. Omenn 医学博士，理学博士 密歇根大学医学事务执行副主席 加利福尼亚州 Santa Cruz ACS Schilling 癌症会议 2000年10月29日,癌症的预防、伦理及可控治疗,翻译：李小萌 校对：陈蓉蓉 张馨梅,遗传学、基因组学、蛋白质组学 细胞生物学、免疫学 分子流行病学、分子生物标记学 生物信息学 行为科学,癌症治疗新近展及癌症预防 将主要来自于以下几方面：,识别多种癌症的易患机体 描绘出各类癌症的病因及发病机理的异质性 探查前驱症状损伤及组织在分子水平上的改变 新的更有效的选择性介入 治疗特异性提高、治疗范围扩大 保护病人免受治疗副作用及系统性 并发症的损害 设计并论证了有效的预防性策略,临床应用主要表现如下：,预防癌症比治疗癌症更有效 许多治疗方法收效有限 国际癌症大会纲要指出： 要在减少癌症治疗负担的同时注意减少其发生概率,癌症预防的有力例证,行为改变：吸烟、饮酒、饮食、不经常运动 减少职业性、环境性及医疗性的对致癌因子的暴露 激素方面 营养方面 免疫学方面（疫苗) 药理学方面,癌症预防的方式,乳腺癌 结肠癌 直肠癌 前列腺癌 宫颈癌 睾丸癌 舌癌 口腔癌 皮肤癌,癌症的早期发现：九大可检测的癌症,生物标记的发展 生物标记物的确认 临床/流行病学的研究 样本及数据资源 信息学的发展 以器官为基础的协作组： 乳房/妇科；前列腺； 肺/气；胃肠。,NCI 癌症早期检测研究网络,有关“癌症战争”的设想及困惑 在谈及“癌症”时用复数的必要性 癌症诊断、发病机制、治疗及介入性预防的 研究决策的重要性 亚种群的衍生物分析/ 药物基因学,异种性的决定性影响,基因的复杂性与异质性 对检测特征无统一标准 对基因方面提供咨询的能力有限 通常无偿还 缺少有效的预防（治疗） 不能保证无歧视 ADA 法案不提供保护 商业方面：基因/组织的专利？ 数据：谁有权知道？谁有权出售？,癌症风险率的基因检测： 技术上及伦理上的问题,和谐的手段 把问题放在更全面的范围中考虑，避免强化“基因例外论” 大众化与专业化教育的必要性 引发一些具体条例的建立,密歇根政府关于基因隐私及发展的责任,新生儿基因检测 雇佣方面无歧视 医疗保险无歧视 知情同意 对受排斥的可疑DNA的处置 亲子鉴定,密歇根州基因条例 2000年3月14日签署,社会政策方面：法令、资源分配、医疗照料的可获性、预防、研究 制度上的责任：超越共同体、病人优先、财政生存能力、商业联系 专业方面：与病人/同事的关系、激励/援助行为改变的努力 个人方面：价值取向、志愿者角色、 对他人的责任感与“自由”的关系,不同水平上的伦理问题,若某人没有要求知道自己是否为癌症高发个体，医生该不该坚持告诉其真实情况？ 临床症状应该到多严重时专家才能推荐使用特定的治疗方案：它莫西芬（雌激素）、Cox2抑制因子、胡萝卜素、番茄红素、叶酸、放射治疗及抗幽门螺旋菌抗生素？,癌症预防方面的伦理学案例,如何用最恰当的方式来解释当前检验方法的局限性？ 一个遗传方面的咨询小组如何预期存在于家庭中的社会心理学问题，比如在姐妹中进行的 BRCA1,2（乳腺癌的突变基因） 检测；或是直肠癌患病率检测等。 我们如何解释基因的复杂模式以及蛋白 表达？如何解释原因和结果的异质性？ 谁来支付费用？谁知道要支付多少钱？ 谁获得结果？,生物医学研究及临床治疗方面： 自主 公正 有利 不伤害 依赖知情同意的程序 基于人口的研究及项目： 需要以群体为基础的原则与程序,伦理原则,群体成员应在早期加入研究 群体成员应在研究项目中发挥真正影响 研究过程及研究成果应对群体有利 群体成员应参与分析及解释 生产性合作者应保持在该项目之外 群体成员应被授权可以开展该项目 Omerm,医学理论（1998）,群体研究的原则 华盛顿大学,“可控制治疗” 包括一系列价格不同的措施，从每年的人均费用到带有折扣、拒绝、争论和其它形式难缠的交费服务 “可控制治疗”几乎成为“可控制成本”的代名词 “伦理与可控制治疗”是否矛盾？,关于“可控制治疗”的疑惑,关于改善病人治疗结果及提高病人满意程度的创新做法受到欢迎 通过在市场上竞标获得市场参股份额及最终的高票提名，包括预防服务方面 在更广泛的基础上选择更有效的和/或更廉价的服务 寻找低成本介入的有效方式的证据 行为改变、补偿机制、生物属型,可控制治疗健康计划的积极潜能,18个领先的癌症治疗中心合作 通过站点定期更新临床上多数癌症治疗的方针 作为更好的治疗及合适的地方性推荐 在付款人中开拓的潜力 为政策拥护和政治活跃打基础,国际癌症治疗网络（NCCN）,一些客观事实要求由发起者联盟病人进行协商好的政治行动 涵盖对病人临床治疗的草案及条例：对克林顿总统的赞赏 评价风险调节正确性的证据 对遵守临床研究规则的保证/避免严厉惩罚 医学研究生教育：新的流动付款等级（APCs） 对增加生物医学研究的广泛支持/制度上的生命科学投资,政治活动,在 NCI 大会及1999年密歇根 AACI 大会上报告的3项指导性研究 Mayo临床19881994：每个病例5年平均累计花销$46.4K 对$44.1K 健康合作组，19901996年SWOG草案： 计算机比较结果未显示不同；在对医疗记录 总结及进一步调节之后，$30K 对 $25K (2年),参与试验计划的病人，其治疗费用是否会更高,Kaiser Permanente Northern Calif, 1994-1996年：试验中的135 位病人/ 非试验中相应的135位病人 - 在第1年，试验病人花费高10 - 在除去骨髓移植的花费之后，试验病人的平均花费比 接受标准化治疗的病人花费略低 指导性研究的结果：在花费上的不 同可忽略 注释：在诊断/ 肿瘤部位/ 患病期中存在的价 格不同已做标记,1998年12月美国全国卫生研究所（NIH）与美国健康计划协会（AAHP）达成协议；覆盖100,000,000人的1000项针对不同类型癌症的可控医疗计划 AAHP承诺鼓励如下的实验计划：“为参加研究的病人个人提供常规医疗服务，医疗费用与病人在实验外对标准化治疗所需付费一样”；需要对新医疗保项目的影响加以监控 每一个研究计划都是独立的。只有目前在计划之 内的项目可参加。 Champus 和 TriCare 管理的医疗公司 涵盖所有 依靠国防部支持研究的军事人员及平民 。,可控医疗计划,每年大约250,000美国人参与临床试验，大约160,000人有医疗保险，约占38,000,000位医疗保险受益人的0.5% 据估计，医疗保险可为这些个人支付5090的常规医疗费用 登记者中缺乏少数民族,当前的参与情况,有很大价值54%,在临床试验中，志愿者选择参加关于某些提高病人医疗的方法的效果评价。你如何认识这种试验的价值？,临床试验的价值,大多数（59）密歇根居民表示，他们愿意作为志愿者参加临床试验研究。决定参加试验的最重要的因素是：有机会提高个人或他人的健康水平。被调查的人中有67认为这是决定参加试验的主要原因。另一重要原因是执行试验的机构的声誉，以及研究的隐私性与机密性问题。,参加实验的愿意程度,更迅速的从实验室阶段到动物模型，到临床实践再到正式审批：“我的风险增长比你们