颅内出血的观察及处理

颅内出血及颅高压的观察及处理,PICU 周红琴,目录,颅内压增高的治疗,颅内压增高的辅助检查,颅内压增高的临床表现,颅内压增高的原因,颅内压增高的概念及正常值,概念,颅内压(ICP) 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 颅内容物： 脑组织及脑膜脑脊液(CSF)脑血流(CBF) 颅高压: 指颅腔内容物增加导致对颅腔壁所产生的压力增加。 侧脑室内脑脊液压力反应颅内压，与侧卧位腰穿所测得压力大致相同。,颅内容积的组成,脑组织 约80%,血液 约10%,脑脊液 约10%,颅内压的调节与代偿,正常下颅内压可有小范围的波动，与血压和呼吸关系密切。 颅内压的调节主要是通过脑脊液量的增减来实现的。 一般而言允许颅内增加的临界容积约5%，超过此范围颅内压开始增高。,小儿颅内压正常值随年龄增长而增长 ICP正常范围：,颅内压的正常值,颅内压增高,凡在安静水平侧卧时经腰椎穿刺所测得的压力：,颅内压增高,新生儿: 80 mmH2O 岁以内: 100 mmH2O 岁以上: 200 mmH2O,颅内压增高的原因,颅内压 增高原因,颅内压增高的原因,脑组织体积增加 感染、缺氧、中毒和外伤等原因引起的脑水肿 肿瘤、脓肿、血肿、肉芽肿及寄生虫等所致的颅内占位病变,分泌增多、循环阻塞、吸收障碍 包括脑积水、脉络丛乳头状瘤、大量服用维生素A,脑脊液增多,颅内压增高的原因,脑血流量增加 高血压、高碳酸血症及各种原因引起的脑出血等。,颅腔狭窄 如先天性颅骨病变、颅骨损伤等。,上海交通大学附属儿童医院重症监护病区,1446例危重病患儿中，216例发生急性颅内高压及脑水肿，病死率29.2%。神经系统感染、意外伤害和败血症是常见病因。 -中华儿科杂志2005,43: 44-47.,颅内压增高的临床表现,1、剧烈头痛 开始为阵发性，后发展为持续性，以前额及双颞侧为主，可因咳嗽、用力、体前屈、大量输液而加剧 婴儿则表现为烦躁不安、尖声哭叫、有时拍打头部,2、喷射性呕吐 呕吐与饮食无关，不伴恶心 清晨较重,颅内压增高的临床表现,3、视乳头水肿 为慢性颅内压增高的主要症状，系因眼底静脉回流受阻所致。 急性脑水肿时很少见，婴幼儿更为罕见。,颅内压增高的临床表现,4、意识异常: 嗜睡、反应迟钝，昏睡、昏迷 5、肌张力改变及惊厥 6、瞳孔缩小或散大、对光反应消失 7、前囟紧张、膨隆、头皮静脉曲张、头颅增大、颅缝增宽或分裂、日落眼 8、Cushing三联征：两慢一快（心率慢、呼吸慢、血压高）典型急性重症颅内压增高的表现,颅内压增高的临床表现,4、意识异常: 嗜睡、反应迟钝，昏睡、昏迷 5、肌张力改变及惊厥 6、瞳孔缩小或散大、对光反应消失 7、前囟紧张、膨隆、头皮静脉曲张、头颅增大、颅缝增宽或分裂、日落眼破罐音 8、Cushing三联征：两慢一快（心率慢、呼吸慢、血压高）典型急性重症颅内压增高的表现,颅内压增高的严重后果:,脑疝 !,颅内压增高的临床表现,脑疝形成的原因,当颅内某分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，被挤入硬脑膜的间隙或孔道中, 从而引起一系列严重临床症状和体征,颅内压增高的临床表现,小脑幕切迹疝: 颅内压增高症状 病侧瞳孔先小后大,对光反射减弱或消失 对侧肢体瘫痪 生命体征改变 意识障碍,颅内压增高的临床表现,枕骨大孔疝：,1、颅内压增高症状 2、生命体征变化早： 心跳呼吸突然停止 3、意识障碍较晚,颅内压增高的临床表现,颅内压增高的辅助检查,1、神经影像学检查 CT、MRI,颅内压增高的辅助检查,2、测定颅压的方法： 腰椎穿刺测压：最传统的方法 正常状态下，侧卧位时 侧脑室液与脊髓腔终池脑 脊液压力相等。 重度颅高压时应注意,颅内压增高的辅助检查, 侧脑室穿刺测压 直接颅压监测法,颅内压增高的治疗,治疗目的,颅内压增高的治疗,平均动脉压(MAP)-颅内压（ICP） 脑血流量（CBF）= 脑血管阻力（CVR） 脑灌注压（CPP） = 脑血管阻力(CVR) 脑血流量（CBF）与脑灌注压（CPP）成正比 脑灌注压=平均动脉压颅内压,处理,1、体位： 抬高患儿头部1530 在转运过程中要注意固定头部 2、镇静及止惊： 常用药物有巴比妥类、安定及水合氯醛 巴比妥类药物还可降低脑代谢率和耗氧量，并收缩脑血管使脑血容量减少从而降低ICP,处理,3、控制体温和亚低温： 基础代谢，氧消耗 ，增加脑对氧的耐受力。 体温 1，脑代谢 6.7%，颅内压 5.5% 。 多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗 目前主张亚低温加亚冬眠，降至35左右，维持1224h。,处理,4、过度通气： 可降低PacO2而收缩脑血管，降低脑血流量和ICP Pac02降至2535 mmHg PaC02过低(20 mmHg)时，因脑血管强烈收缩而引起脑缺血 颅内高压征的晚期，血管反应性完全消失时，此治疗方法无效,治疗-降低颅内压,1、脱水疗法：,1）使用渗透性脱水剂 使血浆渗透压骤然增加，脑与脑脊液中的水分进入血浆，进而由肾排出，达到脱水、降颅压目的。,常用渗透性脱水剂有： 20%甘露醇 静脉注射后10min开始生效。30min作用最强。作用可维持1.56h。一般剂量每次0.51g/kg，46小时一次。脑疝时可加大剂量至2g/kg。,高渗钠液： 通过刺激心房肽的释放而具有利尿作用 具有抗炎作用 Yildizdas等报道3NaCL治疗小儿脑水肿的作用优于甘露醇 优点：无肾毒性 反复使用有效，可降低甘露醇治疗无效的颅高压 不易因大量利尿而出现低血容量,速尿白蛋白 使胶体渗透压上升，吸收组织液入血管内，纠正速尿导致的血容量不足，形成正常血容量的脱水 白蛋白0.4g/kg，12次/日, 10%甘油果糖 是一种无毒、安全的脱水剂，很少引起电解质紊乱与反跳。 剂量为0.51g/kg，静脉注射后3060min起作用，但维持时间短，故应4小时给药一次。,3）肾上腺皮质类固醇 持续时间长，用药58h后出现效果，1224h作用较明显，45d后作用最强。 首选地塞米松，剂量0.51mg/kg，36次/日。也可用氢化可的松1020mg/kg/d。 对中枢神经系统感染性疾病和占位性病变所致的血管源性脑水肿有较好的疗效,2）利尿剂 使全身脱水，达到间接使脑组织脱水的 目的，抑制脑脊液生成的作用 常选用速尿，剂量每次12mg/kg,4）液体疗法 一般每日入量应限制在6080ml/kg。高热、呕吐或有其他体液丢失时酌情补充。 输液速度非常重要，24小时液量匀速滴入。可按12ml